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附件1手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），1蛋白（）糖含量（）3．X线检查结果：有□，表现为，无□4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史：无□，有□。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
附件1：手足口病（EV71感染）及相关病症流行病学调查表一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日家长姓名家庭电话（手机）家庭住址：县（市）区乡（镇、办）村（居、单位）号患儿为散居儿童□托幼儿童□二、发病情况1、发病日期年月日发病地点：家中□托幼机构内□2、初诊日期年月日初诊单位3、入院日期年月日入住医院4、主要表现：发热□最高℃持续天皮疹□部位拒食□头痛□流涕□咳嗽□疱疹□（手/足/臀）流涎□咽痛□呕吐□口腔溃疡□腹痛□腹泻□结合膜充血□发绀□肺部湿罗音□呼吸困难□口腔黏膜疱疹□咽部疱疹□早搏□心动过速□心率失常□惊厥□嗜睡□昏迷□意识障碍□脑膜刺激征□颈项强直□共济失调□剧烈肌痛□肢体无力□5、转归：痊愈□好转□死亡□6、辅助检查：7、诊断：三、传染源和传播途径（危险因素）追索1、病前本村（街道、居民区单位）有/无同类（相关病症）病人，时间月日，主要病症家中有/无上述病人，时间月日主要病症。
2、发病前三周内是/否接触过发热、上感、腹泻、手足口病、疱疹性咽峡炎、心肌炎（脑炎）等病人，接触时间月日3、病前三周内有/无外人来家，来自何地该地有/无本病（或相关病症）4、病前三周内有/无外出，去何地该地有/无本病（或相关病症）5、病前有/无饮生水，水源类型地点日期，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型地点日期。
6、患儿有/否吸吮手指（玩具等）习惯，有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型是/否饮用缸内储水。
院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲.旱厕：院内（附近）有/无畜禽圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。
简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
- 2 -六、调查小结：调查单位调查时间年月日- 3 -调查者签名：说明：1、填写力求简明、准确、完整，选择项目可在其上画“√”2、病人（接触者）血清应采两份，即急性期、恢复期各采一次。
手足口病防控工作督导检查表
村卫生室：________________ 日期___________
1、在流行季节前(是否)对幼儿家长和托幼机构开展手足口病健康教育及宣传工作。
2、对发热、出疹患者（是否）及时报告、登记并按要求转诊。
3、查看村卫生所、个体诊所门诊登记本、转诊登记本是否登记完整，发现发热、疱疹病人例，报告例，转诊例。
4、（是否）对村内幼儿园、小学校定期排查发热、出疹儿童，（有无）督导、排查记录。
5、手足口病居家病人管理：（是否）对手足口病患者进行按时随访，查阅居家隔离病例随访管理记录表（包含隔离、消毒、病情观察、健康教育等）、告知单和健康教育资料
6、（是否）协助做好病人流行病学调查和随访，协助追踪和管理密切接触者，协助做好疫点处置工作。
7、（是否）按要求写预防手足口病宣传标语、在健康宣传栏内宣传手足口病预防知识。
督导检查意见：
村医签字：督导人签字：。
手足口病个案调查表编号：调查单位：__________________________ （按照国家标准编码：省编码＋市编码＋县编码＋病例序号）一、一般情况患者姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址市乡（镇、街办）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1、发病日期年月日2、初诊日期年月日；初诊单位（省级/市级/县级/乡级/村级）初步诊断：_______________________________3、住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院____________________ ，入院日期年月日，入院诊断，出院日期年月日，出院诊断，病程天。
4、预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1、发热（有，℃/ 无）；2、皮疹（有，主要部位：/ 无）3、口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4、呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1、颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2、腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1、血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（%），L（%）2、脑脊液：压力（Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（）糖含量（）3、X线检查结果：有□，表现为，无□4、心肌酶谱：肌钙蛋白酶肌红蛋白酶（四）合并症及并发症合并症：有□，无□；并发症：有□，无□四、流行病学资料（一）患者接触史（填写病例发病6天前与手足口病、病脑、病毒心肌炎的接触史）：无□；有□：填写下表患者接触史病例姓名性别年龄与病例关系发病时间临床诊断接触时间（起止）住院是否备注备注：1、与病例关系，指本调查病例发病前与相关患者的关系。
手足口病个案调查表编号：调查单位：一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址省市地市通州区县区乡（镇、街办村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日；初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院，入院日期年月日，入院诊断。
出院日期年月日，出院诊断。
病程天。
4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位：手、足 / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________无□消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________无□神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□无□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□；克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个），蛋白（ ）糖含量（ ）3．X 线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接触史： 无 □，有 □。
有则填写下表：备注：1.与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
2．临床诊断填写：手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等。
道外区手足口病病例随访登记表编号：
患儿姓名：性别：年龄：岁（月）职业家长姓名：
联系电话：现住址：发病日期：就诊日期：
初次就诊医院：是否住院：首次随访时间：年月日时随访责任人：
注：1、职业：要填散居/托幼等，托幼和学生要填具体幼儿园和学校名称；2、体温：有发热者需测量体温并记录度数，未发热者填写“正常”；
3、其他：是为了及时发现重症病例；
4、病家消毒情况：请填写所做具体工作。
*注意：每例病例最少要进行随访3次。
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手足口病随访登记月汇总表
说明：1、新增病例数应与住院病例数、现随访病例数和完成病例数只和相等；
2、完成随访病例数为痊愈病例数；
3、要将所涉及到的幼儿园、学校全部写出。
填报单位：填报人：填报日期：年月日
11。
