病史收集要点

心胸外科病史采集体格检查要点
心胸外科病史采集的要点包括：
1. 主诉：患者最明显的症状,一般是导致就诊的原因。

2. 现病史：患者当前的症状,包括持续时间、疼痛的部位、性质和程度等。

3. 既往史：包括手术史、外伤史、病史、药物过敏史等。

4. 个人史：包括吸烟史、喝酒史、饮食习惯等。

5. 家族史：了解患者的家族病史,包括心血管疾病、癌症等,并注意相关遗传因素。

体格检查要点包括：
1. 观察患者神色、精神状态、面色、口唇颜色等。

2. 了解患者呼吸、心率、体温等生命体征。

3. 通过听诊患者胸部,观察呼吸音、心音、杂音等。

4. 检查患者心肺功能,如心电图、X光等。

5. 检查患者四肢浮肿、皮肤黏膜等部位,分析病情。

注意事项：
在心胸外科病史采集和体格检查过程中,应尊重患者的隐私权和人格尊严,并遵守医疗行业的职业道德规范。

同时,需要确保患者的安全性和诊疗质量,保证采集信息准确无误。

体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。

脑梗死病史采集要点
脑梗死是一种严重的脑血管疾病，对于医生来说，了解患者的
病史是非常重要的。

以下是脑梗死病史采集的要点：
1. 症状，记录患者出现的症状，包括突发性头痛、言语障碍、
面部肌肉无力、感觉异常、意识丧失等。

了解症状的持续时间和发
作频率。

2. 危险因素，询问患者是否有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒等危险因素，这些因素与脑梗死的发病风险密切相关。

3. 家族史，了解患者家族中是否有类似疾病的病例，有无遗传
倾向。

4. 既往病史，询问患者是否有心脏病、动脉硬化、短暂性脑缺
血发作（TIA）等疾病的病史，这些疾病与脑梗死有一定的关联。

5. 用药史，了解患者是否长期服用药物，特别是抗凝血药物、
抗血小板药物等与血液凝固和血栓形成相关的药物。

6. 最近的活动史，了解患者最近是否有长时间的久坐、长途旅行、手术或外伤等情况，这些因素可能会增加患者患脑梗死的风险。

以上是脑梗死病史采集的主要要点，通过全面了解患者的病史，医生可以更好地制定治疗方案和预防措施，提高患者的生存率和生
活质量。

常见症状的病史采集要点一发热发热的病因1 感染性发热见于各种病原体的感染。

2 非感染性发热无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。

抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病内分泌与代谢疾病甲亢皮肤散热减少广泛性皮炎体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。

3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。

热型1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。

（大叶肺炎、伤寒）2弛张热39以上，24小时内波动大于2。

（败血症、风湿热）3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。

（疟疾、肾盂肾炎）4 波状热5 回归热6 不规则热伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷问诊要点1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。

尤其注意药物的影响。

2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。

3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。

4 一般情况。

5 诊疗经过。

6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛）胸痛胸痛的常见病因1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。

4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。

胸痛的发病特点与临床意义1 发病年龄青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌2 胸痛部位固定部位伴压痛胸壁疾病伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病单侧沿神经分布的水泡带状疱疹软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等胸背部向下放射夹层动脉瘤侧胸部胸膜疾病胸骨后食管、纵隔疾病等右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等肩部及腋下肺癌3 胸痛性质刀割样或灼热样带状疱疹烧灼样食管炎阵发性刺痛肋间神经痛压榨样、窒息感心绞痛剧痛、濒死感心肌梗死撕裂样、与呼吸有关气胸隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎胸背撕裂样、夹层动脉瘤突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等4 持续时间阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性疼痛持续性炎症、肿瘤、梗死5 影响因素劳力或紧张加剧心血管疾病进食发作加剧食管疾病咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病胸痛的伴随症状与可能疾病伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气管或肺部疾病呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞等喀血肺癌、肺栓塞血压下降、休克心肌梗死、夹层动脉瘤、大面积肺栓塞吞咽困难食管疾病问诊要点1 一般资料年龄、发病急缓、发作诱因、加重与缓解方式2 胸痛表现部位、性质、程度、时间及放射情况3 伴随症状主要包括呼吸、心血管、消化等各个系统的相关症状腹痛腹痛的病因与可能的疾病1 急性腹痛腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等空腔脏器阻塞扩张肠梗阻、肠套叠、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转或破裂肠扭转或绞榨、胃肠穿孔、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂腹膜炎症胃肠穿孔导致腹膜炎或自发腹膜炎腹腔内血管阻塞缺血性肠炎、夹层动脉瘤、门静脉血栓腹壁疾病外伤、脓肿、带状疱疹等胸腔疾病导致的腹痛肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗塞、心包疾病、食道裂孔疝牵扯性疼痛胸椎结核全身疾病腹性过敏紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒2 慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张肝郁血、肝炎、肝脓肿、肝脏肿瘤中毒与代谢障碍铅中毒、尿毒症等胃肠神经功能紊乱胃肠神经症腹痛部位、性质和程度与疾病关系1中上腹痛：间断隐痛或持续剧痛胃、十二指肠和胰腺疾病2 右上腹：持续性剧痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿。

脑卒中康复病史采集
脑卒中康复病史采集是医疗人员评估患者康复需求和制定个性化康复计划的重要步骤。

以下是一般性的病史采集要点，具体的内容可能因患者个体差异和医疗机构的流程而有所不同：
1.基本信息：
-患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

-家庭住址和家庭成员情况。

2.既往病史：
-是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

-以往是否有过脑卒中或其他脑血管事件。

3.脑卒中详细信息：
-发病时间、发病地点等。

-脑卒中类型（缺血性、出血性等）。

-是否接受过溶栓治疗或手术干预。

4.症状和体征：
-脑卒中后出现的症状，如瘫痪、言语障碍等。

-对侧肢体的感觉和运动功能状态。

-语言和认知功能的状况。

5.医疗治疗历史：
-接受过哪些康复治疗，如物理治疗、职业治疗、言语治疗等。

-使用过的药物和效果。

6.日常生活活动能力评估：
-日常生活中的自理能力，如洗澡、穿衣、进食等。

-行走和移动的能力。

7.社会支持和心理状况：
-家庭支持系统。

-心理健康状况，是否存在抑郁、焦虑等问题。

8.康复目标和期望：
-患者对康复的期望和目标。

-家属对康复的期望和意见。

这些信息有助于医疗团队全面了解患者的状况，从而制定个性化的康复计划，提高康复效果。

在采集病史时，医务人员需细致入微、耐心倾听，确保获取准确、全面的信息。

护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点患者病史采集与交流是医疗护理中的重要环节，对于提供准确的护理和制定有效的治疗方案至关重要。

本文将介绍护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点。

以下是几个关键要点：1. 建立良好的沟通与信任关系在开始采集患者病史之前，护士需要建立一个良好的沟通与信任关系。

这可以通过问候患者并简要介绍自己来实现。

护士应该尽量使患者感到舒适和安全，并鼓励他们自由地表达他们的疾病状况和需求。

2. 询问开放式问题在采集患者病史时，护士应该使用开放式问题，以鼓励患者提供详细的信息。

开放式问题需要患者进行更详细的回答，而不是简单的“是”或“否”的回答。

例如，护士可以问：“请您告诉我您最早出现症状的时间和具体表现是什么？”3. 倾听和注意非语言沟通除了患者的语言，护士还应该倾听和观察患者的非语言沟通。

例如，观察患者的表情、姿势和眼神等，以获取更多的信息。

此外，护士还应该注意患者的情绪和情绪变化，以确保有效的交流。

4. 避免使用专业术语护士在与患者交流时应避免使用专业术语，因为这些术语可能会让患者困惑和误解。

相反，应使用简单明了的语言来解释医学术语和过程，以确保患者理解并参与到病史采集中来。

5. 确保隐私和保密性护士在采集患者病史时必须确保患者的隐私和保密性。

在进行病史采集的过程中，应尽量选择私密的环境，以免他人听到敏感信息。

此外，护士还需要和患者明确告知病史的使用目的和范围，以便患者对信息的使用有清晰的认知。

6. 深入探询病史相关信息在采集患者病史时，护士需要深入探询与疾病相关的信息。

这包括疾病的发病过程、持续时间、病因、影响因素、症状的频率和严重程度等。

护士还应该了解患者是否有任何过敏史、用药史、手术史或其他疾病史等。

7. 澄清模糊或矛盾的信息在采集患者病史时，护士可能会遇到一些模糊或矛盾的信息。

在这种情况下，护士应该及时澄清患者的回答，以确保获取准确的信息。

这可以通过再次确认或提问有关的事实来实现。