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执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。
一般占分10－12分。
下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。
归纳为“两个五”！一、现病史：1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？2、主要的症状和体征的特点是什么？3、伴随症状：是否有下述的症状出现？4、围绕中医十问歌采集其他现病史？5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？二、相关病史：1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；3、过敏史：有无药物和食物过敏史？4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。
病史采集如一、现病史：1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？二、相关病史：1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？。
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
应该用黑色的笔写，实际上也是有黑色墨水，但必须是碳素墨水。
1. 因为病历保持要求门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上），《医疗机构管理条例实施细则》第53条对上述内容作了规定。
病历书写要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
来源于2010年1月22日所发《病历书写基本规范》中的第一章基本要求第四条。
2. 蓝黑墨水又称鞣酸铁墨水，是由变黑持久不褪成份、色素成份、稳定剂、抗蚀剂、润湿剂和防腐剂等组成。
纯蓝墨水和红墨水是属於有机染料墨水，虽色泽鲜艳，但字迹的坚牢性不如蓝黑墨水，其字迹容易褪色。
而红色墨水遇水很快就褪掉渗化，应特别加以注意。
碳素墨水其成份主要是无机碳，自然稳定。
3. 所以为了病历保持要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------新的精神科诊疗规范（精品）第一章第一章脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍第一节器质性精神障碍的诊疗常规第一节器质性精神障碍的诊疗常规一、病史采集：一、病史采集：1、怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实，伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般要求家属提供，并有其他人补充完整。
2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史，询问病史时间避免做暗示性提示。
3．要明确病人及其家人所用词汇的含义，如对头晕、昏倒、神智不清，痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中应予澄清。
4、现病史应具有明确的时间概念，要按症状出现的顺序反映主要症状的出现，发展、演变（起病是突然还是隐匿，是由清到重还是相反，是时轻时重还是时好时坏等），前驱症状、伴随症状，病史长短、病情高峰时间等。
5 病史应反映出影响主要症状的因素，如诱发因素、加重因素、减轻因素等。
6、病史因由空间概念，如疼痛的具体部位，范围、导致眩晕的体位。
1 / 37 了解症状的性质对诊断很有帮助，如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现得剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。
8 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系，如谁首先出现，谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变。
9 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染病史以及外伤史，过度劳累史以及既往有无与现病史类似的症状。
10、现病史因简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体） 11 个人史应注意个人研究烟酒嗜好或特殊饮食嗜好，有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史。
病历内涵质量的五个要求简介病历是医疗工作中的重要文件，记录了患者的病情、诊断、治疗和随访等关键信息。
病历内涵质量对医疗安全和患者护理至关重要。
本文将探讨病历内涵质量的五个要求，以确保医疗实践的准确性和可靠性。
一、信息准确性病历中的信息应准确、真实、完整。
医务人员在记录病历时要仔细核对、考证患者的个人信息、病史和临床表现等。
只有准确的信息才能支持正确的诊断和治疗决策。
1.1 患者个人信息的准确性包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息在后续的患者管理和信息交流中起到关键作用，医务人员要核对患者提供的信息，并及时更新。
1.2 病史和症状描述的准确性病史包括既往疾病、手术史、过敏史等，而症状描述则是医生进行诊断的重要依据。
医务人员应仔细询问和记录患者的病史和症状，确保准确传递信息，避免误诊和漏诊。
1.3 检查和检验结果的准确性检查和检验结果对医生的诊断和治疗决策至关重要。
医务人员应确保检查和检验结果的准确性，包括标本采集、检测方法和结果解读等环节的准确可靠。
二、条理清晰性病历应按照一定的结构和逻辑组织，便于医务人员对患者的信息进行分析和理解。
条理清晰的病历可以提高工作效率，减少交流误差。
2.1 病历格式的规范性病历应按照规定的格式进行书写，常见的包括首诊记录、日常病程记录和出院小结等。
医务人员要掌握病历书写的规范要求，确保格式统一，便于查阅和使用。
2.2 字迹和手写的清晰性医务人员在书写病历时应字迹清晰、工整，避免模糊和潦草。
特别是手写的病历，要保证可读性，避免产生歧义。
2.3 内容组织的逻辑性病历中的内容应按照时间顺序或病情发展的逻辑进行组织，便于回顾和分析。
医务人员要注意将不同阶段的信息分段、分级，确保条理清晰。
三、完整性病历应包含患者的主诉、既往病史、查体、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，全面记录患者的病情和医疗过程。
3.1 主诉和病史采集的全面性主诉是患者对自己病情的主观描述，医务人员要认真听取患者的陈述，并广泛采集病史信息，包括过去的疾病史、用药史、家族史等。
临床医生六大基本技能作为临床医生，需要具备一定的基本技能，以确保能够有效地进行医疗工作。
下面将介绍临床医生六大基本技能。
一、病史采集技能病史采集是临床医生进行诊断和治疗的基础，也是与患者建立良好医患关系的重要环节。
病史采集要求医生具备良好的沟通技巧和倾听能力，能够与患者建立信任关系，细致全面地了解患者的病情、病史、家族病史等信息。
二、体格检查技能体格检查是临床医生对患者进行全面评估的重要手段之一。
医生需要熟练掌握各种体格检查方法和技巧，包括观察、触诊、听诊、叩诊等。
通过体格检查，医生可以获取更多关于患者的信息，为进一步的诊断和治疗提供依据。
三、诊断技能诊断是临床医生的核心工作之一。
医生需要根据患者的病史、体格检查和辅助检查等信息，进行疾病的诊断。
诊断技能要求医生具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，能够准确判断疾病的类型、程度和可能的并发症等。
四、治疗技能治疗是临床医生的重要职责之一。
医生需要根据疾病的诊断结果，制定合理的治疗方案，并选择适当的药物、物理治疗或手术等方式进行治疗。
治疗技能要求医生掌握各种治疗方法的原理和操作技巧，并能根据患者的具体情况进行个体化治疗。
五、沟通技能沟通是临床医生与患者、家属以及其他医护人员进行有效交流的基本技能。
医生需要通过沟通与患者建立良好的医患关系，理解患者的需求和担忧，并向患者传递治疗方案和医疗知识。
沟通技能要求医生言辞得体、表达清晰，能够耐心倾听患者的意见和建议。
六、团队合作技能临床医生通常需要与其他医护人员进行协作，共同完成医疗任务。
团队合作技能是临床医生必备的能力之一。
医生需要与其他团队成员进行有效的沟通和协作，共同制定治疗方案，确保医疗工作的顺利进行。
团队合作技能要求医生具备良好的合作精神、沟通能力和协调能力。
临床医生需要具备病史采集技能、体格检查技能、诊断技能、治疗技能、沟通技能和团队合作技能。
这些基本技能的掌握将有助于临床医生提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
三级医院骨科复审术前的病史采集要求近年来，骨科手术的复审工作被广泛应用于三级医院中，其目的是对患者术前的病史进行全面、准确的采集，以提供可靠的依据为患者术后治疗提供保障。
骨科复审术前的病史采集要求将在以下几方面进行详细阐述。
一、病情描述骨科复审术前的病史采集要求首先是对患者的病情进行描述。
要求医生详细记录患者的主诉、症状、病程等信息，以了解疾病的发展情况及可能的并发症。
这对于骨科医生来说至关重要，可以帮助他们做出正确的诊断和制定治疗方案。
二、既往病史除了病情描述外，骨科复审术前的病史采集要求还包括患者的既往病史。
医生需要了解患者是否有其他的骨科疾病、手术史、药物过敏史等。
这些信息可以为术后治疗提供参考，减少患者的治疗风险。
三、过敏史过敏史也是骨科复审术前的病史采集要求中的重要内容。
医生需要询问患者是否对某些药物、食物或其他物质过敏，以免在术后治疗中出现意外的过敏反应。
对于过敏患者，医生还需特别关注用药的选择，避免给予可能引发过敏反应的药物。
四、家族史家族史是骨科复审术前的病史采集要求中不可忽视的一部分。
医生需要询问患者是否有家族病史，特别是与骨科相关的遗传性疾病。
这样可以对患者的疾病进行更准确的评估，为手术的成功和术后康复提供更有力的支持。
五、生活方式与饮食骨科复审术前的病史采集要求还涉及患者的生活方式和饮食情况。
医生需要了解患者是否有良好的生活习惯，如是否经常运动、是否有不良嗜好等。
此外，饮食习惯也需要被记录下来，特别是患者是否有特殊的饮食要求，如糖尿病患者需遵守的饮食限制等。
这些信息有助于医生更好地评估患者的整体身体状况。
六、精神状况骨科复审术前的病史采集要求中还包括对患者的精神状况的考察。
医生需要了解患者的心理健康状况，特别是是否存在焦虑、抑郁等心理问题。
对于有心理问题的患者，医生需要给予更多的关注和支持，以确保手术的成功和术后康复。
综上所述，骨科复审术前的病史采集要求对于三级医院中骨科手术的安全与成功至关重要。
第二临床医学评定分委员会2013年硕士研究生复试临床技能考核方案根据学校要求，为保证研究生教育质量，选拔出合格的医学研究生，参照临床医学五年制学生实习大纲基本要求，考查学生临床基本技能情况，特制定本方案：一、考核对象A类考生：本科毕业专业为非临床医学专业，报考第二临床医学学位评定分委会临床医学专业的研究生，报考医学影像、医学检验和麻醉学专业的考生不计在内。
B类考生：本科毕业专业为临床医学（报考医学影像、医学检验和麻醉学专业的考生除外）。
C类考生：报考医学影像、医学检验和麻醉学的考生。
二、考核目的检验上述范围考生是否达到临床医学五年制本科生实习结束时基本临床技能水平，是否具有从事临床工作的基本能力。
三、评定原则A类考生：临床实践操作考核采取否决制，考核成绩不合格者，不能参加其他复试环节。
合格者考核成绩占复试总成绩的20%。
B类考生：临床技能理论考核成绩计入复试总成绩，考核成绩占复试总成绩的20%。
C类考生：由相关学科制定考核方案，考核成绩计入复试总成绩，考核成绩占复试总成绩的20%。
四、考核方案A类考生：参加实践操作考核，采取五站式考核方式，具体如下：第一考站（病史采集）：考核时间：10分钟考核重点：考核考生对病人的人文关怀、与病人沟通和病史采集的能力。
第二考站（临床思维）：考核时间：10分钟考核重点：考核考生临床思维和对常见病的诊疗水平第三考站（体格检查）：考核时间：10分钟考核重点：重点考核查体的系统性和视、触、叩、听等检查步骤的规范性。
第四考站（内科四大穿刺操作）：考核时间：10分钟考核重点：重点考核考生的无菌观念和实践动手能力第五考站（外科基本技能）：考核时间：10分钟考核重点：考核考生的无菌观念和外科基本动手能力B类考生：参加临床技能理论知识“上机”考核考试时间：90分钟考核重点：考核考生临床技能理论知识掌握情况考核方法：“人机对话”方式完成考核C类考生：由相关学科制定考核方案。
四、评分办法A类考生：1、每站成绩占总成绩（五站总和）的20%。
医院评审中病历质量检查要点医院评审工作的核心是质量和安全。
（主要是医疗质量和医疗安全）对病历书写中涉及到医疗质量、病人的安全和病人知情同意权的内容作为检查的重点，从中审查、评估医院保证医疗质量、医疗安全的基本设施、工作制度、技术规程、成员资质及运行情况。
通过医院评审向公众提供高质量和安全的服务。
门诊病历质量评估要点：门诊病历书写质量检查重点：1、病史采集准确、完整2、查体具体、规范3、确诊及时、正确（三次确诊情况）4、处理措施及时、得当5、检查有针对性6、病人知情权的维护【一般项目】每页病历记录必须有患者姓名、病案号。
每次就诊要求有就诊日期、时间、科别。
【主诉】1、初诊病人必须写主诉。
2、诊断明确且此次就诊为同一疾病而取药的病历，可在主诉的位置写：“病史同前,取药”。
3、为同一疾病而复诊的病历,主诉应与初诊主诉相连接并记录经上次诊治后又出现的其他症状、体征等。
【现病史】1、初诊要求必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出，有必须的鉴别诊断资料。
2、复诊重点记录经过治疗后的效果及病情变化情况、检验结果等。
未确诊病历有必须的鉴别诊断资料的补充。
【查体】1、初诊需记录：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。
与主诉有关的专科常规查体应准确、具体、规范。
2、复诊时应根据病情变化记录必要的体格检查。
【既往史和其它病史】1、记录重要的或与本病诊断相关的既往病史。
2、记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、传染病史及接触史、婚姻生育史、家族史。
【辅助检查】将本院或外院所做的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。
【三次确诊】如三次不能确诊，须请示上级医师或请科内会诊，并将上级医师的诊查过程或指示以及科内会诊意见，记录在病历中。
【处理】1、记录所开各种化验及影像学检查项目。
2、记录所采取的各种治疗措施。
3、对进行特殊检查、特殊治疗、门诊手术的病人必须有：术前患者知情同意签字；术前常规检查齐备；要有特殊检查、特殊治疗的操作记录或手术记录。
病史采集要求
一、内容方面：
1、现病史的采集：
1）主诉的展开：包括疾病发生的时间及持续的时间，发病开始的情况，有无诱因（因疾病不同，有时无需询问，如车祸伤
病人），主要症状的描述，伴随症状，阴性症状及体征的询
问（与鉴别诊断相关症状，突出临床思维），疾病的发展或
变化，疾病的治疗（治疗过程：治疗手段、用药、疗效），
治疗后疾病的转归，入院的目的（有时可省略）；
2）一般情况的询问：饮食、睡眠、体重、二便，有时需有侧重。
2、既往病史：有时需突出与本次疾病相关的疾病询问，不能单单
系统询问或只询问一句“以前有没有其他疾病”。
另外要完全：五史都要问到：传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
及过敏史。
3、个人史：出生、常居地、疫水接触史、吸烟饮酒史、冶游史。
有些特殊病人还要问：毒物接触史（中毒病人），工作环境情况
（职业病病人），放射线物质接触（肿瘤、急性白血病病人）情
况，饮食习惯（消化道肿瘤病人）等。
4、月经婚育史，月经初潮、周期、持续时间、生育情况等。
男性
婚育情况可放在个人史中。
5、家族史：异常性疾病，传染性疾病病人要突出询问，甚至有时
需建立家庭遗传病调查。
二、询问病史技巧方面：
1、要能抓住重点，能选择最主要的病情作为主诉；
2、要围绕主要病情询问，不能走题；
3、询问病史要有条理性，思路紊乱无法将病情问清楚且容易遗忘应该要询问的信息；
4、问诊语言要恰当，其中包括问诊的语气要轻柔、沉稳、耐心，不要用病人听不懂的专业术语，保护患者个人隐私，不要随意打断患者叙述，不要随意评论患者行为等；
5、不要暗示性提问。
