病史采集要点
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中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中,病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察,收集患者的病史资料,包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中,中医执业助理医师需要注意以下几个方面:
1. 详细而全面地询问患者病史,包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征,这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说,尊重患者的感受,有助于建立良好的
医患关系,也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳,确保获取的信息准确无误,避免遗漏重要信息。
此外,中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重,确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容,因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
病史采集的方法(含5篇)第一篇:病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。
然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写,字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示:如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短,大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上,我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的,无论什么病例都实用:发病诱因:发病相关症状:伴随症状:发病后一般状态:睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史:发病后是否到医院检查及治疗过,经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析,最好确定是什么病,如果没把握,千万不要在这上面过多耽误时间,因为这只不过是几分而以,一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对,但高血压要分级分危险组,糖尿病要分1型2型,心绞痛要分型。
次要诊断要写全,Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。
体格检查要点自己准备:带好帽子口罩,洗手,防止交叉感染一、一般检查1、测体温:注意擦干腋窝2、测呼吸频率;报告老师,该患者为青年男性,以腹式呼吸为主,呼吸频率为18次/分3、测脉搏:患者脉搏为80次/分,脉律整齐,脉搏强弱中等,未触及异常脉搏;4、测血压:测两次;5、测身高;头、臀、足紧靠测量柱6、测体重:脱鞋,单衣,精确到小数点后面一位7、测头围:经过眉骨上缘、枕骨结节,此患者头围为55cm8、测体型:该患者腹上角约为90°,为正力型;9、测营养状态:良好、中等、不良10、测意识状态:嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态:自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查:弹性检查手背或上臂内侧皮肤;水肿检查小腿内侧;报告老师:该患者皮肤弹性正常,无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血;淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查;耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查:5群,尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群,外侧群;19、滑车上淋巴结检查:位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm;20、腹股沟淋巴结检查:水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师:该患者未触及到肿大的淋巴结,如果触到肿大的淋巴结,要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查:报告老师,该患者眼睑无水肿,上睑无下垂,无倒睫,眼裂无闭合障碍;睑结膜无苍白或充血,球结膜无充血或水肿;巩膜无黄染2、眼球的运动检查:报告老师:患者眼球各方向运动自如,未见明显的活动受限3、瞳孔正常值:3~4mm4、眼的反射:对光反射+集合反射5、扁桃体检查:该患者软腭无充血水肿,腭垂居中,扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查:视诊:颈前无明显肿大,两侧对称;触诊:未触及肿大及结节;听诊:甲状腺未闻及杂音,如果存在甲亢,可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查:视诊:患者颈部血管无明显充盈或怒张,颈动脉无异常搏动;触诊:触摸颈动脉搏动,两侧颈动脉搏动正常;听诊:未闻及明显血管杂音,当颈静脉血流增多时,可闻及颈静脉营营音,颈动脉狭窄时,可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊:1、胸部的体表标志2、胸壁视诊:胸壁皮肤正常,无溃疡,无窦道,无瘢痕,无色素沉着,无皮疹;胸壁静脉无曲张,无蜘蛛痣;胸廓视诊:胸廓两侧对称;无明显畸形和异常隆起;胸廓前后径与左右径之比为1:1.53、呼吸运动检查触诊:1、胸部扩张度2、语音震颤:前3后4; 3、胸膜摩擦感:腋中线5、6肋间叩诊:1、肺部叩诊:前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度:斜方肌前缘中央部开始叩诊,5cm;3、肺下界4、右肺下界移动度:右肩胛线,6~8cm听诊:1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊:报告老师:患者乳房两侧对称,皮肤无溃疡,无窦道,无瘢痕,无色素沉着,无皮疹,乳头居中,无内陷,偏斜,乳头表面无异常分泌物触诊:报告老师:患者双侧乳房触诊正常,无包块,乳头无硬结,乳房有弹性心脏检查视诊:平视:1、心前区无隆起及异常波动俯视:2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊:1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊(二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区) 3、心包摩擦感(心前区3,4肋间)叩诊:先左后右,由上而下,由外向内听诊:全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查(听诊)周围血管征:枪击音:股动脉,听诊器轻放杜氏双重音:股动脉,听诊器朝向近心端毛细血管搏动征:手指按压指甲末端水肿脉:桡动脉举过头四、腹部检查视诊:俯视:腹壁无溃疡,无窦道,无瘢痕,无色素沉着,无皮疹,腹部静脉无曲张,腹式呼吸运动,无胃肠型和蠕动波;平视:腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊:1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊(排空膀胱,屈髋屈膝):1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊:1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊:1、后方:脊柱正直,无侧弯畸形 2、侧方:生理弯曲存在,不存在病理性前凸和后凸畸形触诊:1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊:1、直接叩击 2.间接叩击动诊:1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查(双侧检查)0级:无肌肉收缩;1级:有肌肉收缩,不能产生动作;2级:不能抵抗重力;3级:能抵抗重力,不能抵抗阻力;4级:不能完全抵抗阻力;5级:能完全抵抗阻力手部及其关节检查(双侧检查)报告老师:1、患者双手皮肤正常,无溃疡,无窦道,无瘢痕,无色素沉着,无皮疹,无皮下出血,无肌肉萎缩,2、检查掌指关节,近侧指间关节,远侧指间关节,各关节未见明显肿胀、畸形,活动自如;3、观察远端甲床,甲床红润,无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查(双侧检查)腕关节(屈伸和桡侧尺侧)、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查(两侧检查)指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊:皮肤正常,无溃疡,无窦道,无瘢痕,无色素沉着,无皮疹、无静脉曲张;双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊:小腿胫前皮肤无肿胀及压痛,浮髌试验阴性动诊:膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验:外翻外旋,内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查(双侧检查)报告老师:该患者腹壁反射正常,无明显减弱或消失,如果某一腹壁反射消失,多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射(双侧检查)报告老师:肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作,对应颈髓5~6节肱三头肌反射(双侧检查)报告老师:正常表现为肱三头肌收缩,前壁伸展,对应颈髓6~7节桡骨膜反射(双侧检查)报告老师:正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作,对应颈髓5~6节膝反射(双侧检查)报告老师:膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱,引发股四头肌收缩,伸膝动作,对应第4腰神经跟腱反射(双侧检查)报告老师:跟腱反射表现为叩击跟腱时,引发腓肠肌收缩,踝关节跖屈,对应骶1神经Babinski征(双侧检查)报告老师:阳性表现为拇指背伸,其余四趾向背部呈扇形张开,多提示上运动神经元损伤Oppenheim征(双侧检查)报告老师:阳性表现为拇指背伸,其余四趾向背部呈扇形张开,多提示上运动神经元损伤Gorden征(双侧检查)报告老师:阳性表现为拇指背伸,其余四趾向背部呈扇形张开,多提示上运动神经元损伤Chaddock征(双侧检查)报告老师:阳性表现为拇指背伸,其余四趾向背部呈扇形张开,多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师:阳性反应为四指掌屈反应,多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查(去枕平卧)颈强直报告老师:被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师:伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师:双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史:1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因,症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊,做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史:1有无药物过敏史2其他相关病史。
病史采集要点之牙松动
1.现病史:问清下列情况:
(1)牙齿松动的部位。
(2)多个牙松动还是单个牙松动。
(3)何时出现的牙齿松动。
(4)有无外伤史及外伤发生的时间。
(5)有无咬合痛或咬合不适及出现的时间。
(6)是否伴有牙痛。
(7)牙龈是否肿胀,有无牙龈出血。
(8)有无颌骨膨隆及膨隆的时间。
(9)患者的年龄,是否为儿童替牙期。
2.既往病史:牙的治疗史包括牙周手术治疗史,患牙的正畸或牙
外科正畸史,有无口
腔颌面部及其邻近器官的疾病。
有无牙齿因松动而脱落史。
3.全身情况:无糖尿病、白血病、冠心病、高血压、肿瘤等疾病。
是否是月经期、产褥期、更年期等。
是否做过头颈部放疗。
病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断:病史采集是诊断过程的第一步,对于许多疾病来说,病史采集是确诊的关键步骤。
通过详细的病史采集,医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息,从而初步确定可能的诊断。
2. 制定治疗方案:病史采集可以帮助医生了解患者的病情,包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息,从而制定个性化的治疗方案,提高治疗效果。
3. 评估预后:通过病史采集,医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息,从而对患者的预后进行评估,为患者提供更准确的医疗建议。
二、病史采集的流程1. 主诉:患者自觉症状,通常由患者或陪护亲属提供,是病史采集的第一步。
医生应主动询问患者的主诉,了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。
2. 现病史:现病史是对患者当前患病情况的详细描述,包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。
医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史,注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。
3. 既往史:既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等,对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。
医生需要了解患者的既往史,尤其是现患疾病以外的其他疾病情况,以帮助诊断和治疗。
4. 个人史:个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息,其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。
医生需要了解患者的个人史,了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。
5. 体格检查:病史采集过程中,医生需要对患者进行全面、系统的体格检查,以了解患者的体征和病情变化,为后续的诊断和治疗提供必要的信息。
体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。
三、病史采集的技巧1. 主动询问:在病史采集过程中,医生应主动与患者和家属交流,引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息,避免遗漏关键信息。
人体九大系统的病历分析和病史采集要点运动系统病史采集要点:运动系统(motor system) 由骨、关节和骨骼肌组成,约占成人体重的60%。
全身各骨借关节相连形成骨骼,起支持体重、保护内脏和维持人体基本形态的作用。
骨骼肌附着于骨,在神经系统支配下收缩和舒张,收缩时,以关节为支点牵引骨改变位置,产生运动。
骨和关节是运动系统的被动部分,骨骼肌是运动系统的的主动部分。
病例分析:运动系统常见的疾病有:肩周炎、生长痛、骨质增生、(颈椎骨质增生、腰椎骨质增生)、氟骨病、佝偻病、(先天性佝偻病、婴幼儿佝偻病、儿童期佝偻病、青少年佝偻病)软骨病、骨质疏松、骨折、骨头坏死等。
消化系统病史采集要点:消化系统包括消化道和消化腺两大部分。
消化道是指从口腔到肛门的管道,可分为口、咽、食道、胃、小肠、大肠和肛门。
通常把从口腔到十二指肠的这部分管道称为上消化道。
消化腺按体积大小和位置不同可分为大消化腺和小消化腺。
大消化腺位于消化管外,如肝和胰。
小消化腺位于消化管内粘膜层和粘膜下层,如胃腺和肠腺。
病例分析:病例分析:消化系统的常见疾病有:肝胆疾病(胆结石、脂肪肝、肝硬化、肝炎)、痔疮、腹泻、胃肠痉挛性腹泻、消化道溃疡、慢性肠胃炎、胃酸过多等。
呼吸系统病史采集要点:呼吸系统由呼吸道、肺血管、肺和呼吸肌组成。
通常称鼻、咽、喉为上呼吸道。
气管和各级支气管为下呼吸道。
肺由实质组织和间质组成。
前者包括支气管数和肺泡,后者包括结缔组织、血管、淋巴管和神经等。
呼吸系统的主要功能是进行气体交换。
病例分析:呼吸系统常见的疾病有:肺部疾病(婴幼儿肺炎、肺心病、肺结核)、支气管痉挛、呼吸衰竭(呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒、感冒)等。
泌尿系统病史采集要点:泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。
其主要功能是排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的液体,保持机体内环境的平衡和稳定。
肾产生尿液,输尿管将尿液输送至膀胱,膀胱为储存尿液的器官,尿液经尿道排出体外。
护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点患者病史采集与交流是医疗护理中的重要环节,对于提供准确的护理和制定有效的治疗方案至关重要。
本文将介绍护理三基题患者病史采集与交流技巧的关键要点。
以下是几个关键要点:1. 建立良好的沟通与信任关系在开始采集患者病史之前,护士需要建立一个良好的沟通与信任关系。
这可以通过问候患者并简要介绍自己来实现。
护士应该尽量使患者感到舒适和安全,并鼓励他们自由地表达他们的疾病状况和需求。
2. 询问开放式问题在采集患者病史时,护士应该使用开放式问题,以鼓励患者提供详细的信息。
开放式问题需要患者进行更详细的回答,而不是简单的“是”或“否”的回答。
例如,护士可以问:“请您告诉我您最早出现症状的时间和具体表现是什么?”3. 倾听和注意非语言沟通除了患者的语言,护士还应该倾听和观察患者的非语言沟通。
例如,观察患者的表情、姿势和眼神等,以获取更多的信息。
此外,护士还应该注意患者的情绪和情绪变化,以确保有效的交流。
4. 避免使用专业术语护士在与患者交流时应避免使用专业术语,因为这些术语可能会让患者困惑和误解。
相反,应使用简单明了的语言来解释医学术语和过程,以确保患者理解并参与到病史采集中来。
5. 确保隐私和保密性护士在采集患者病史时必须确保患者的隐私和保密性。
在进行病史采集的过程中,应尽量选择私密的环境,以免他人听到敏感信息。
此外,护士还需要和患者明确告知病史的使用目的和范围,以便患者对信息的使用有清晰的认知。
6. 深入探询病史相关信息在采集患者病史时,护士需要深入探询与疾病相关的信息。
这包括疾病的发病过程、持续时间、病因、影响因素、症状的频率和严重程度等。
护士还应该了解患者是否有任何过敏史、用药史、手术史或其他疾病史等。
7. 澄清模糊或矛盾的信息在采集患者病史时,护士可能会遇到一些模糊或矛盾的信息。
在这种情况下,护士应该及时澄清患者的回答,以确保获取准确的信息。
这可以通过再次确认或提问有关的事实来实现。
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点:
妇科病史的采集,除与一般内科史相同处外,主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。
一、主诉
患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。
二、现病史
包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。
三、既往史
既往身体健康情况,曾患何种疾病,特别是妇科疾病与诊治情况,有无过敏史。
四、月经史
初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色医|学教育网搜集整理、有无血块与痛经。
常规询问末次月经日期(为行经的第1天)。
如经量异常,还应问清前次月经日期。
绝经年龄及绝经后情况。
五、婚姻史
初婚或再婚年龄,对方健康情况,是否近亲婚配。
六、生育史
胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。
每次妊娠与分娩的情况,婴儿出生状况,末次分娩日期,现存子女数。
产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。
采用何种避孕或绝育方法及时间。
七、家族史
应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。
注意家族成员中有无遗传性疾病,可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。
病史采集的要点
以下是 8 条关于病史采集的要点:
1. 一定要详细询问发病时间呀!比如小明说他头疼,那得问清楚到底是啥时候开始疼的,这很关键呢!
2. 症状表现可不能马虎!就像小红说她肚子疼,那是怎么个疼法,绞痛、刺痛还是隐痛呢?反问大家,这重不重要呀!
3. 过往病史得搞清楚呀!好比小李一直有高血压,那在采集病史的时候这能不重点问吗?
4. 日常习惯也很重要好不好!小张天天熬夜,说不定这就和他现在的不舒服有关系呢!
5. 家族病史别忽略啦!要是他家里有人得过类似的病,那可得警惕起来呢,对不对呀?
6. 用药情况要清楚知道吧!老王吃了好多药都不见好,那得追问他具体都吃了啥药呀!
7. 情绪状态也得管呀!小赵最近压力特大,情绪很低落,这会不会影响健康呢,当然会啦!
8. 工作环境也不能落下呀!老孙在粉尘很大的地方工作,这能和他的病没关系吗?不可能的呀!
总之,病史采集一定要全面、细致,这样才能更好地了解病情,做出准确的诊断呀!。
一、现病史:包括以下5部分1、根据主诉及相关鉴别询问1)、病因、诱因2)、主要症状的特点3)、伴随症状4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)2、诊疗经过1)、是否到医院看过?曾做过哪些检查?2)、做过哪些治疗,治疗效果如何?二、既往史(相关病史)1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项)三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。
总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。
需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史**************************************************************************** 二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史**************************************************************************** 三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史**************************************************************************** 四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史**************************************************************************** 五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?**************************************************************************** 六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史**************************************************************************** 七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?**************************************************************************** 八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集得分点
病史采集是医生诊断病情的重要步骤。
采集病史时,需要关注以下几个得分点:
1. 病史的详细和全面性:询问病人关于病情的详细情况,包括病症的起始时间、发展过程、症状特点、痛苦程度等。
2. 病人的个人信息:询问病人的性别、年龄、职业、家庭状况等个人信息,以便医生更好地了解病人的生活情况和病情可能的相关因素。
3. 病人的过往病史:询问病人是否有过类似病情的经历,以及既往患有的疾病、手术史等,这些信息对于诊断和治疗有很大的帮助。
4. 病人的药物使用史:询问病人是否有服用过药物,包括处方药、非处方药,以及补品等等,这些药物可能对病情产生影响。
5. 病人的家族病史:询问病人是否有亲属患有类似的疾病,这些信息有助于了解病情的遗传因素。
以上是病史采集中的主要得分点,医生需要全面而细致地收集这些信息,以便做出正确的诊断和治疗方案。
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病史采集要点一.牙痛某男,20岁,右下后牙肿痛2日(一)病史采集:1.询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。
2.引起牙痛的因素。
3.是否有牙疼和反复肿痛的历史。
是否先痛后肿。
4.是否知道牙痛的部位。
痛时是否扩散到其他部位。
5.是否有牙松动和食物嵌塞史。
6.是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二.牙松动某女,26岁,左下后牙松动半年(一)病史采集:1.其他部位有无牙松动的情况。
2.牙龈出血的情况。
3.有无食物嵌塞及口腔异味史。
4.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。
5.有无进食时疼痛或疼痛加重。
6.有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。
8.是否有糖尿病等全身疾病史。
9.家族史情况。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.牙周炎2.急性根尖周炎3.牙周脓肿4.咬合创伤5.糖尿病6.牙齿外伤7.颌骨肿瘤三.牙龈出血某男,40岁,后牙区牙龈出血1个月(一)病史采集:1.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。
3.有无牙齿松动及食物嵌塞病史。
4.有无拔牙或外伤史。
5.口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。
6.有无全身系统性疾病史。
7.有无全身用药情况。
8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.牙龈炎2.牙龈息肉3.牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病三.牙龈肥大某女,22岁,牙龈肥大2年(一)病史采集:1.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。
2.询问何种情况下出血、出血量及持续时间。
3.询问家族史及发病或者加重年龄。
4.询问既往及当前服药史。
5.有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。
6.是否妊娠期。
(二)应考虑的可能疾病和鉴别诊断:1.慢性龈炎2.增生性龈炎3.药物性牙龈增生4妊娠期龈炎(妊娠期龈瘤)5.遗传性牙龈纤维瘤6.白血病的牙龈病损7.Kaposi肉瘤五.口腔黏膜溃疡某男,45岁,口腔溃疡半年(一)病史采集:1.是否有周期性反复发作史。
病史采集要点一、发热1、病因诱因:有无受凉、创伤?2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史二、头痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史五、关节痛1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?7、药物过敏史、有无关节手术史?六、水肿1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史七、呼吸困难1、病因诱因:2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其他过敏史?八、咳嗽与咳痰1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。