18项病史采集要点

中医实践技能病史采集模板患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：主诉患者主要描述自己的症状和不适，包括病程、频率、持续时间和影响程度等。

现病史详细描述患者当前的疾病情况，包括以下方面：1.发病时间：2.疾病起因（如外伤、感染等）：3.主要症状及其特点：4.疼痛部位、性质和程度（如针刺、胀闷等）：5.疼痛加重或缓解的因素：6.伴随症状（如发热、头晕等）：既往史1.过去是否有类似或相关的健康问题？2.是否有其他慢性或遗传性疾病？3.是否曾经接受过手术治疗？4.是否长期服用药物？具体是哪些药物？家族史询问患者家族中是否有与其当前健康问题相关或类似的情况，包括以下方面：1.相关疾病的发生率：2.是否有遗传性疾病？3.其他家族成员的健康情况。

个人史询问患者个人生活习惯和生活环境，包括以下方面：1.饮食习惯（如荤素搭配、饮食偏好等）：2.睡眠情况（如入睡困难、多梦等）：3.排便习惯（如便秘、腹泻等）：4.尿频、尿急、尿痛等情况：5.运动情况（如是否经常运动、运动强度等）：6.工作环境和生活环境（如是否接触有害物质等）：诊断结果如果患者已经被其他医生诊断过，请提供相关的诊断结果和检查报告。

中医四诊观察1.望诊：观察患者的面色、舌苔、舌体颜色等。

2.闻诊：听取患者的声音、咳嗽声等。

3.问诊：进一步询问患者有关症状的细节。

4.切诊：通过按摩脉搏等方式，观察患者的脉象。

中医诊断根据以上信息，结合中医理论，给出中医诊断结果。

中医治疗方案根据中医诊断结果，制定相应的治疗方案，包括以下方面：1.中药治疗：给出具体的中药处方和用法。

2.针灸治疗：给出具体的针灸穴位和操作方法。

3.推拿按摩：给出具体的推拿按摩手法和注意事项。

4.其他辅助疗法：如艾灸、拔罐等。

随访计划制定患者的随访计划，包括以下方面：1.随访时间和频率：2.随访内容和评估指标：3.患者自我管理建议：以上是一个用户友好、易于理解的中医实践技能病史采集模板。

19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。

皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。

有无其他部位出血。

疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。

喀血：痰中带血的量和颜色。

此处喀血的急缓、性状和量。

呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。

心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。

水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。

恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。

呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。

是否混有食物。

便血次数，大便性状及量。

腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。

发作频度及持续时间。

多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。

消瘦:体重下降的程度与速度。

无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。

尿痛具体位置、性质、出现的时间。

血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。

抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。

伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。

根据中华中医药学会护理分会18项中医护理教育技术评分标准根据中华中医药学会护理分会的18项中医护理教育技术评分标准，以下是对该标准的简要介绍：1. 中医药护理知识：评估中医药护理知识的广度和深度，包括中医基本理论、中医药理学、中医诊断和治疗等知识内容。

2. 中医药护理技能：评估中医药护理的实践技能，包括中医病史采集、中医辨证施护、中医药物制剂与使用等技能要求。

3. 中医药护理操作规范：评估中医药护理操作的规范性，包括中医药护理操作的准确性、安全性和卫生要求等方面的要求。

4. 中医药护理沟通技巧：评估中医药护理与患者、家属、团队成员之间的沟通技巧和能力，包括有效的口头和非口头沟通等。

5. 中医药护理责任与义务：评估中医药护理师对患者的责任和义务，包括保护患者隐私、维护患者权益等方面。

6. 中医药护理风险评估与控制：评估中医药护理师对中医药护理风险进行评估和控制的能力，包括中医药护理操作的安全措施等。

7. 中医药护理记录与信息管理：评估中医药护理师对中医药护理记录和信息管理的能力，包括记录准确性和信息保密性等方面。

8. 中医药护理团队协作与领导能力：评估中医药护理师在团队中的协作和领导能力，包括与其他护理人员、医生和中医师的合作等。

9. 中医药护理倡导和推广能力：评估中医药护理师的倡导和推广中医药护理的能力，包括向患者和社会宣传推广中医药护理的重要性等。

10. 中医药护理安全与质量管理：评估中医药护理师对中医药护理安全与质量管理的能力，包括制定和实施中医药护理安全和质量控制措施等。

11. 中医药护理研究能力：评估中医药护理师的科研能力，包括中医药护理研究设计和执行等方面。

12. 中医药护理伦理与职业道德：评估中医药护理师对中医药护理伦理和职业道德的理解和遵守程度。

13. 中医药护理宣教能力：评估中医药护理师的宣教能力，包括向患者和家属提供中医药护理知识和指导等方面。

14. 中医药护理质量评价与改进：评估中医药护理师对中医药护理质量的评价和改进能力，包括对中医药护理进行质量评估和质量控制措施等。

常见病史采集主要症状特点答题技巧1.发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。

2.皮肤黏膜出血：颜色、数量，是否高处皮面，有无瘙痒。

除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。

3.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。

（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。

（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。

（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。

（4）关节痛：性质、程度，发生频率、持续的时间，加重或缓解因素。

发病关节部位、个数，有无关节红肿、变形、运动障碍。

（5）腰痛：具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射。

是否进行性加重，加重或缓解因素。

4.咳嗽与咳痰：（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重活缓解因素。

有无咳痰，痰的性状和量。

（2）咳痰：性状、量、顏色、有无异味，有无季节性，加重活缓解因素。

5.咯血：痰中带血的量、顏色、性状。

此次咯血的急缓、性状和量。

6.呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重活缓解因素（与活动与体位的关系）。

7.心悸：发作方式、持续时间，脉率快慢，是否规整，加重或缓解因素。

8.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

9.恶心与呕吐：恶心与呕吐发生的关系；呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物气味、性状和量，加重或缓解因素。

10.呕血与便血：（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。

（2）黑便：次数、量、具体性状。

11.腹泻与便秘：（1）腹泻：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。

（2）便秘：每日大便次数、量、形状，加重或缓解因素。

与腹泻的关系。

12.黄疸：发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。

大小便：尿色、尿量，粪便颜色（如有无白陶土样便）。

病史采集知识点总结一、病史采集的目的1. 确认诊断：病史采集是诊断过程的第一步，对于许多疾病来说，病史采集是确诊的关键步骤。

通过详细的病史采集，医生可以了解到患者的症状表现、发病时间、病程特点、病因、家族史等信息，从而初步确定可能的诊断。

2. 制定治疗方案：病史采集可以帮助医生了解患者的病情，包括当前症状、既往治疗情况、不良反应、过敏史等信息，从而制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

3. 评估预后：通过病史采集，医生可以了解到患者的病情严重程度、病程进展速度、并发症风险等信息，从而对患者的预后进行评估，为患者提供更准确的医疗建议。

二、病史采集的流程1. 主诉：患者自觉症状，通常由患者或陪护亲属提供，是病史采集的第一步。

医生应主动询问患者的主诉，了解其症状的发生时间、发作频率、持续时间、伴随症状等信息。

2. 现病史：现病史是对患者当前患病情况的详细描述，包括病因、起病时间、临床表现、就诊情况、用药治疗情况等。

医生需要根据患者的主诉逐一了解患者的现病史，注意询问患者的症状特点、变化规律、诱因、诊断过程、治疗效果等信息。

3. 既往史：既往史包括过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、家族史等，对于某些疾病的诊断和治疗非常重要。

医生需要了解患者的既往史，尤其是现患疾病以外的其他疾病情况，以帮助诊断和治疗。

4. 个人史：个人史包括患者的生活方式、饮食、睡眠、职业、精神状态等信息，其中一些因素与特定疾病的发生和发展密切相关。

医生需要了解患者的个人史，了解患者的生活方式、工作环境、饮食结构等对疾病的影响。

5. 体格检查：病史采集过程中，医生需要对患者进行全面、系统的体格检查，以了解患者的体征和病情变化，为后续的诊断和治疗提供必要的信息。

体格检查的内容包括一般状况、生命体征、面色、体形、皮肤、淋巴结、心肺腹四大系统等方面。

三、病史采集的技巧1. 主动询问：在病史采集过程中，医生应主动与患者和家属交流，引导他们逐一描述患者的症状、病史及相关信息，避免遗漏关键信息。

一、牙痛某男，20岁，右下后牙肿痛2日〔一〕病史采集：1.询问疼痛性质、剧烈程度和延续时间。

2.引起牙痛的因素。

3.是否有牙疼和反复肿痛的历史。

是否先痛后肿。

4.是否了解牙痛的部位。

痛时是否扩散到其他部位。

5.是否有牙松动和食物嵌塞史。

6.是否伴有开口受限、吞咽痛等其他病症。

〔二〕应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.急性智齿冠周炎2.急性牙槽脓肿3.牙周脓肿4.牙髓牙周联合病5.急性龈乳头炎二、牙松动某女，26岁，左下后牙松动半年〔一〕病史采集：1.其他部位有无牙松动的情况。

2.牙龈出血的情况。

3.有无食物嵌塞及口腔异味史。

4.有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。

5.有无进食时疼痛或疼痛加重。

6.有无外伤史、牙周手术史或正畸医治史。

7.是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。

8.是否有糖尿病等全身疾病史。

9.家族史情况。

〔二〕应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙周炎2.急性根尖周炎3.牙周脓肿4.咬合创伤5.糖尿病6.牙齿外伤7.颌骨肿瘤三、牙龈出血某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月〔一〕病史采集：1.询问何种情况下出血、出血量及延续时间。

2.询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。

3.有无牙齿松动及食物嵌塞病史。

4.有无拔牙或外伤史。

5.口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。

6.有无全身系统性疾病史。

7.有无全身用药情况。

8.是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。

〔二〕应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.牙龈炎2.牙龈息肉3.牙周炎4.具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病5.白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病四、牙龈肥大某女，22岁，牙龈肥大2年〔一〕病史采集：1.是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭病症。

2.询问何种情况下出血、出血量及延续时间。

3.询问家族史及发病或者加重年龄。

4.询问既往及当前服药史。

5.有无近年消瘦、发热、疲乏等全身其他病症。

6.是否妊娠期。

〔二〕应考虑的可能疾病和鉴别诊断：1.慢性龈炎2.增生性龈炎3.药物性牙龈增生4妊娠期龈炎〔妊娠期龈瘤〕5.遗传性牙龈纤维瘤6.白血病的牙龈病损7.Kaposi肉瘤五、口腔黏膜溃疡某男，45岁，口腔溃疡半年〔一〕病史采集：1.是否有周期性反复发作史。