心脏再同步治疗指南

心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。

近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。

使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。

因此近年来CRT 的使用越来越多。

但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。

一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。

CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。

该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。

上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。

CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。

2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。

中国心脏病诊疗新指南(全文版)中国心脏病诊疗新指南（全文版）前言心脏病是威胁我国人民健康的重大疾病之一。

为了提高心脏病诊疗水平，规范临床实践，我们根据国内外最新研究进展和临床实践经验，编写了《中国心脏病诊疗新指南》。

本指南全面系统地介绍了心脏病的诊断、治疗和预防策略，旨在为临床医生提供科学、实用的参考。

目录1. 概述2. 病因及分类3. 临床表现4. 诊断方法5. 治疗原则6. 特殊类型心脏病7. 预防与康复8. 展望与挑战1. 概述心脏病是指心脏结构或功能异常导致的疾病，包括冠状动脉疾病、高血压心脏病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等。

心脏病可分为两大类：器质性心脏病和功能性心脏病。

器质性心脏病是指心脏结构异常导致的疾病，如瓣膜病、心肌病等；功能性心脏病是指心脏功能异常导致的疾病，如冠状动脉疾病、高血压等。

2. 病因及分类2.1 病因心脏病病因复杂，包括遗传、环境、生活方式等多方面因素。

部分心脏病具有家族史，如先天性心脏病、某些心肌病等。

环境因素如吸烟、饮酒、空气污染等也与心脏病发生密切相关。

生活方式如不合理饮食、缺乏运动、过度劳累等也是心脏病的常见诱因。

2.2 分类心脏病可分为以下几类：1. 冠状动脉疾病：包括冠心病、冠状动脉狭窄、冠状动脉栓塞等。

2. 高血压心脏病：长期高血压导致心脏负荷增加，心肌肥厚，心脏扩大等。

3. 心肌病：包括扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病等。

4. 瓣膜病：包括瓣膜狭窄、瓣膜反流、瓣膜脱垂等。

5. 先天性心脏病：出生时即存在的心脏结构异常。

6. 心力衰竭：心脏无法满足全身器官和组织需求，导致血液循环障碍。

7. 心律失常：心脏电生理异常导致的心跳节奏异常。

3. 临床表现心脏病临床表现多样，根据不同病因和病情，可表现为胸痛、心悸、气促、乏力、晕厥等症状。

部分心脏病患者可无明显症状，需通过检查发现。

4. 诊断方法心脏病诊断需综合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面信息。

2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读1. 引言1.1 概述心脏起搏器和心脏再同步治疗是近年来心脏病领域的重要研究方向，对于那些有心律失常或心功能衰竭等心脏问题的患者来说，这些治疗方式可以显著改善他们的生活质量和预后。

2021年，国际医学界发布了最新的心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，为临床医生和患者提供了更加科学、准确的诊断标准和治疗方案。

1.2 文章结构本文将围绕着2021年心脏起搏器和心脏再同步治疗指南展开讨论，并对这些指南进行解读。

文章结构主要包含五个部分：引言、心脏起搏器介绍、心脏再同步治疗介绍、2021心脏起搏器指南解读以及结论与展望。

在引言部分，我们将首先简要介绍本文的背景和目的，并阐述这些内容对于医学界以及临床实践的重要性。

然后会逐一介绍接下来各个部分的主要内容和目标，为读者提供一个整体的框架。

1.3 目的本文的目的是帮助读者更深入地了解心脏起搏器和心脏再同步治疗，并对2021年发布的指南进行解读。

通过阐述其工作原理、应用范围以及发展历程，使读者对心脏起搏器有一个清晰明了的认识。

同时，我们还将介绍心脏再同步治疗的概念和原理，包括适应症和禁忌症，以及疗效评估和随访要点。

此外，我们还将详细解读2021年心脏起搏器指南，并与以往指南进行比较分析，探讨变化和争议点。

最后，在结论与展望部分，我们将总结主要发现并评价其意义，同时展望未来发展趋势，涉及挑战与机遇分析以及技术进展前景等方面。

2. 心脏起搏器介绍:2.1 工作原理:心脏起搏器是一种医疗设备，被植入在病人的胸部用以治疗心律失常。

它通过向心脏发出电信号来控制和调节心脏的跳动。

心脏起搏器通常由主体、电极导线和外部编程仪组成。

当心脏本身的自律性出现问题，无法正常生成电信号来控制心脏跳动时，心脏起搏器就派上了用场。

它会通过电极导线将电信号传递给心脏的特定区域，引发心肌收缩，从而使心脏保持正常的节奏和收缩力度。

2.2 应用范围:心脏起搏器广泛应用于各种不同类型的心律失常患者，包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞、室上性逸搏等情况。

2008 ACC/AHA/HRS关于永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置的最新指南北京协和医院作者：程中伟2008 ACC/AHA/HRS关于植入装置的指南对窦房结功能障碍、成人获得性房室传导阻滞、慢性双分支阻滞、心肌梗死急性期后、超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥，以及心脏移植后患者的永久性起搏指征，心动过速自动探测和起搏终止、起搏预防心动过速或房颤的指征，严重收缩性心衰患者再同步化治疗指征，肥厚性心肌病起搏指征，儿童和成人先心病患者永久性起搏指征，ICD指征，以及ICD在儿童和先心病患者进行了详细的讨论。

全文将发表在2008年5月27日JACC和Circulation，以及2008年6月Heart Rhythm。

1.窦房结功能异常（sinus node dysfunction，SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐I类（1）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引起症状的SND。

（证据等级[level of evidence，LOE]：C）（2）有症状的变时性功能不全SND。

（LOE：C）（3）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心动过缓。

（LOE：C） IIa类（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率<40bpm的SND。

（LOE：C）（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。

（LOE：C）IIb类（1）症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。

（LOE：C）III类（1）无症状SND患者。

（LOE：C）（2）症状明确与心动过缓无关的SND。

（LOE：C）（3）不必需药物引起的症状性心动过缓。

（LOE：C）2.成人获得性AVB患者永久性心脏起搏器的推荐I类（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常。

（LOE：C）（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症状性心动过缓。

《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》重点介绍各种心脏病和临床综合征的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

在特殊检查和治疗篇，简要地介绍了心电图、食管心房调搏、心导管检查、心脏病介入治疗、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压、经皮主动脉瓣置换术、基因诊断和分型应用等临床常用的检查、治疗技术和新方法。

《心血管内科疾病诊疗指南（第3版）》各章节均参考了国内外当前最新的诊断与治疗指南，并增加了线条图、疾病诊治流程图和表格，内容翔实、新颖，简便实用，编排规范，可作为心血管内科医师的工具书。

目录第一篇心血管病各论第一章先天性心血管病第一节总论第二节常见的先天性心脏病各论一、房间隔缺损二、室间隔缺损三、动脉导管未闭四、右心室流出道梗阻五、法洛四联症六、三尖瓣下移畸形七、完全性大血管转位八、肺静脉畸形引流九、主动脉缩窄十、乏氏窦瘤破裂十一、艾森门格综合征第二章急性风湿热第三章瓣膜性心脏病一、二尖瓣狭窄的诊断与治疗二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全五、三尖瓣狭窄六、三尖瓣关闭不全七、肺动脉瓣狭窄八、肺动脉瓣关闭不全九、多瓣膜病第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病一、动脉粥样硬化二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、心绞痛四、心肌梗死五、急性冠脉综合征六、缺血性心肌病七、冠心病猝死八、无症状性心肌缺血九、X综合征第五章高血压第一节高血压的诊断及治疗第二节继发性高血压的诊断和治疗一、原发性醛固酮增多症二、肾动脉狭窄三、嗜铬细胞瘤四、库欣综合征五、睡眠呼吸暂停六、先天性主动脉缩窄七、肾性高血压八、醛固酮相关高血压九、单基因遗传性高血压第三节高血压危象的诊断及治疗第六章心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、室性心律失常五、心脏传导异常六、病态窦房结综合征七、预激综合征八、长QT间期综合征九、Brugada综合征十、宽QRS波心动过速的鉴别诊断及处理第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第一节原发性心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第二节特异性心肌病一、风湿性心肌炎二、围生期心肌病三、糖尿病性心肌病四、病毒性心肌炎第九章心包疾病一、急性心包炎二、心脏压塞三、缩窄性心包炎第十章肺血管疾病一、特发性肺动脉高压二、肺栓塞三、深静脉血栓形成第十一章心血管神经症第二篇临床综合征第十二章心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第十三章晕厥第十四章休克第十五章高脂血症第十六章心房颤动的诊疗进展一、心房颤动的诊断进展二、心房颤动的治疗进展第三篇特殊检查和治疗第十七章心电图一、常规心电图二、心电图运动负荷试验三、动态心电图四、心率变异性五、心室晚电位六、直立倾斜试验第十八章食管心房调搏第十九章超声心动图一、超声心动图基本图像二、心脏功能的超声评价三、主要心脏疾病的超声表现第二十章心导管检查一、心导管检查的基本设备二、右心导管检查三、左心导管术四、选择性冠状动脉造影五、心内膜心肌活检术第二十一章冠状动脉血管内检查进展一、血管内超声二、光学相干断层扫描技术三、冠状动脉血流储备分数检查第二十二章心内电生理检查第二十三章磁共振与心血管疾病诊断一、磁共振(MRI)在心血管病诊断中的优点与缺点二、MRI在心血管疾病检测中的应用第二十四章心血管疾病的介入治疗一、冠心病的介入治疗二、主动脉夹层的介入治疗三、腹主动脉瘤的介入治疗四、先天性心脏病的介入治疗五、经导管主动脉瓣置入术六、房间隔穿刺技术七、经皮二尖瓣球囊成形术八、经皮肾动脉消融术治疗顽固性高血压九、梗阻性肥厚型心肌病的化学消融及起搏治疗第二十五章心律失常的射频消融治疗第一节室上性心动过速的射频消融第二节心房扑动的射频消融第三节心房颤动的射频消融治疗一、心房颤动导管消融的适应证二、心房颤动的导管消融策略和设备三、心房颤动的导管消融方法四、心房颤动的外科消融第四节室性期前收缩的射频消融第五节室性心动过速的射频消融第六节心室颤动的导管消融治疗第二十六章人工心脏起搏器与植入型心脏复律除颤器第一节人工心脏起搏器一、人工心脏起搏器的临床应用二、永久起搏器第二节植入型心脏复律除颤器第二十七章心力衰竭的介入治疗一、心脏再同步治疗二、功能性二尖瓣反流的介入治疗第二十八章血流动力学监测第二十九章主动脉内气囊反搏第三十章体外膜肺氧合第三十一章电击复律与除颤第三十二章基因诊断与分型在心血管疾病中的应用附录一病史采集一、完整病史二、心血管专科病史要点三、住院病史记录要点四、病例示范五、专科症状及体征附录二国际疾病分类标准编码[ICD-10]-循环系统疾病附录三心脏内科常规检查正常参考值一、血液学二、血液生化三、内分泌检查四、血流动力学检查正常参考值五、心电生理检查六、超声心动图主要测量值的正常范围。

2021年ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南8月29日下午，由欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心律协会（EHRA）共同制定的《2021 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》正式发布。

与上一版相比，新版指南新增或更新了以下内容：（1）新增关于起搏类型和模式章节，包括传导系统起搏和无线起搏；（2）新增起搏中的性别差异章节；（3）新增起搏患者评估章节；（4）扩展和更新心脏再同步化治疗（CRT）章节；（5）新增替代起搏策略和起搏点章节；（6）扩展和更新特定条件下的起搏章节，包括经导管主动脉瓣植入术（TAVI）术后等；（7）新增植入和围手术期管理章节，包括围手术期抗凝；（8）扩展修订心血管植入式电子设备（CIED）并发症部分；（9）更新磁共振成像（MRI）、临时起搏、体育活动等内容。

1. 在评估永久起搏器植入候选人时，建议进行彻底和详细的术前评估。

评估内容应始终包括仔细的病史采集和体格检查、实验室检查、需要治疗的缓慢性心律失常类型的记录以及心脏成像。

在某些情况下，需要额外的检查、电生理检查（EPS）和/或基因检测。

2. 动态心电图监测可用于评估疑似心动过缓或心脏传导障碍的患者，可以将节律紊乱与症状相关联。

监测类型的选择应基于症状的频率和性质以及患者的偏好。

3. 对于包括心动过缓-心动过速型窦房结功能障碍（SND）在内的SND患者，当症状可以明确归因于缓慢性心律失常时，需要进行心脏起搏。

4. 对于窦性心律、永久性或阵发性三度或二度II型或高度房室传导阻滞（AVB）的患者，无论症状如何，都需要进行心脏起搏。

对于永久性房颤和永久性或阵发性AVB的患者，需要单导联心室起搏。

5. 对于晕厥和不明原因跌倒的患者，在考虑使用起搏器治疗之前，应使用可用的诊断方法确定诊断。

在排除颈动脉狭窄的前提下，对于不明原因晕厥并符合反射机制或与颈动脉压力/操作相关症状的患者，推荐进行颈动脉窦按摩。

6. 对于尽管接受最佳药物治疗（OMT）仍有症状性心衰，LVEF≤35%，窦性心律且QRS波群为LBBB形态的患者，当QRS间期≥150 ms时推荐CRT，130-149 ms时应考虑CRT。

ESC 2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读（全文）2021年8月29日《欧洲心脏杂志》在线发表欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和心脏再同步治疗（Cardiac resynchronization therapy, CRT）最新指南。

随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持续上升趋势，全球每年大约植入100万台。

自20世纪50年代末以来起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速发展，适应证扩大至心力衰竭领域，CRT成为心力衰竭重要的非药物治手段。

近年“生理性起搏”的探索和日趋完善，结构性心脏病治疗新手段的出现和对系统性疾病的深入认识，引领心脏起搏进入全新时代。

基于上述进展，最新指南涵盖了2013年ESC起搏指南发布以来心脏起搏与CRT的新概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更新、如何减少并发症等临床关键问题，同时新增了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）和心脏手术后起搏的章节，为临床实践提供了重要参考。

指南更新要点ESC 20211、新概念：起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏的性别差异；决策诊断工具（医患共同决策）；以病人为中心的随访与管理等；2、筛查推荐：实验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查；3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证；4、心脏再同步治疗适应证；5、全新的起搏策略：希氏束起搏和左束支区域起搏；6、特定情况下的起搏：TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏；7、无导线起搏；8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避免并发症；9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏；10、以病人为中心的随访与管理（围手术期管理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等）。

更新亮点一：心动过缓或传导系统疾病的评估20201年指南首次用一整章的篇幅讨论是否需要心血管植入式电子设备（Cardiovascular implantable electronic device, CIED）的决策，包括新的诊断工具和在特定情况下推荐需要执行的测试（见表1、图1）。

心力衰竭诊断和治疗指南一、心力衰竭的诊断标准：1．临床症状：包括呼吸困难、乏力、水肿等。

2．心脏结构与功能异常：例如心脏扩大、心音异常、心律不齐等。

3．心力衰竭标志物：例如B型钠尿肽（BNP）和降钠素前体（NT-proBNP）的升高。

二、心力衰竭的分级：1．分级根据病情严重程度，包括心力衰竭分级（NYHA分级）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分级。

三、心力衰竭的治疗原则：1．针对病因治疗：例如控制高血压、冠心病、心律失常等疾病。

2．药物治疗：常用药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。

3．心脏再同步治疗（CRT）：适用于有心室扩张和收缩功能障碍的患者。

4．器械辅助治疗：包括左心辅助装置（LVAD）和心脏移植等。

四、心力衰竭的管理措施：1．营养与运动管理：合理的饮食、适度的体力活动，维持健康体重。

2．液体和钠的限制：根据患者具体情况限制液体和钠的摄入量。

3．定期随访和监测：定期检查患者的症状、体征、生化指标和影像学检查等。

4．个性化治疗方案：根据患者的病情、年龄、合并症等制定个性化的治疗计划。

五、心力衰竭的预防：1．预防病因：例如控制高血压、糖尿病、冠心病等引起心力衰竭的疾病。

2．生活方式管理：戒烟、限制饮酒、保持适当的体重、定期进行体育锻炼等。

以上是心力衰竭的诊断和治疗指南的详细完整版。

心力衰竭的治疗需要综合考虑患者的病情、分级以及基础疾病等因素，并严格按照医生的建议进行治疗和管理，以提高患者的生活质量和预后。

同时，预防心力衰竭的发生也非常重要，通过控制危险因素和合理的生活方式管理，可以减少心力衰竭的风险。

请在遇到相关问题时咨询专业医生获取准确的诊断和治疗意见。