下载文档原格式
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。
近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。
使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。
因此近年来CRT 的使用越来越多。
但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。
一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。
CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。
上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。
CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。
2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。
永存左上腔成功进行心脏再同步化治疗一例永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏静脉异常，通常无临床意义，多是在电生理起搏器植入过程中偶然发现。
现将上海第九人民医院在PLSVC病人成功植入CRT起搏器一例进行报道。
患者男，79 岁，于2014 年10月30 日入院。
患者入院前2周受凉后出现咳嗽咳痰，在外院给予抗生素等补液2天后出现胸闷气促，查Npro-BNP9000pg/ml,TNI0.13ng/ml，EKG：为房颤伴左束支传导阻滞，为进一步诊治于2014年10月30日转入我院。
患者有慢性房颤病史8年，平素服用阿司匹林、地高辛、康忻等药物。
既往史：无高血压、糖尿病等病史。
查体：体温36.1℃，脉搏54 次/min，呼吸16 次/min，血压102/68 mmHg，无颈静脉怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率54 次/min，房颤律，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图示：房颤，完全性左束支传导阻滞,QRS波时限176ms。
入院后进行相关检查：血常规、便常规、尿常规、血糖、血钾、心肌酶、肝功能、肾功能、甲状腺功能等均正常；行冠脉造影提示三支血管未见严重狭窄。
心脏超声示：左心室舒张末期内径（LVEDd） 71 mm，左心室收缩末期内径（LVESd）60 mm，左心室射血分数（LVEF） 32%，左房：49mm，二尖瓣、三尖瓣等少量反流。
诊断为扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞，持续性房颤心功能NYHA 分级为Ⅲ级。
于2014 年4 月24 日行冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄。
择期植入CRT-P，型号为Stratos LV。
患者平卧，常规消毒双侧颈胸部、铺巾，1% 利多卡因局部麻醉，在左侧锁骨下2 cm处做一长约7 cm横行切口，逐层分离皮下组织至胸大肌筋膜，穿刺左锁骨下静脉，送入指引导丝，见导丝走行异常，经静脉造影显示导丝走行于永存左上腔内，未见与右上腔静脉交通静脉，改穿刺右侧锁骨下静脉，穿刺成功后造影提示双上腔共存。
心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
心脏再同步治疗难治性心力衰竭伴室内传导阻滞患者的近期疗效观察（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】难治性心力衰竭；心脏再同步治疗；室内传导阻滞难治性心力衰竭是充血性心力衰竭发展的终末阶段，已成为心血管疾病的主要死亡原因之一。
针对心力衰竭的治疗目前已从传统的药物治疗阶段发展到双心室同步起搏。
部分心衰患者因心肌损害而伴有心室内传导阻滞,导致心脏收缩不同步,出现二尖瓣返流,从而加重心衰。
心脏再同步治疗(CRT)可消除心室内传导阻滞,减少二尖瓣返流,改善左心室心功能〔1〕,为治疗难治性心衰提供了一种更为有效的手段。
本文总结了我院8例心脏再同步治疗难治性心衰患者的近期疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男5例，女3例，平均年龄(57.67±10)岁，均为难治性心力衰竭的患者，病因6例为扩张型心肌病，2例为缺血性心肌病。
虽经长期系统的药物治疗，心功能（NYHA）仍在Ⅲ～Ⅳ级，且伴有室内传导阻滞。
所选患者术前均采用PhilipsIE33 型彩色超声诊断仪筛查，符合置入三腔起搏器的适应证：（1）缺血性或非缺血性心肌病；（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；（3）窦性心律；（4）LVEF≤35％；（5）LVEDD≥55 mm；（6）QRS 时限≥120 ms伴有心脏运动不同步。
术后继续常规服用抗心力衰竭药物，并分别于术前，术后1 w、1、3、6、9、12个月行心脏彩超、心电图检查及术前术后心脏同步性测定。
1.2 手术方法常规消毒、铺巾，1％利多卡因局麻下进行，经锁骨下静脉置入三根电极，左侧胸前皮下埋入脉冲发生器。
右心房电极置于右房心耳部，右心室电极置于右室心尖部，左心室电极置于冠状静脉侧支或后侧支分支内。
送入电极之前可先行冠状静脉造影，明确冠状静脉及其分支走行，以便更好地选择左心室电极位置。
固定电极后，连接脉冲发生器，置于皮下囊袋内，逐层缝合皮肤，切口处加压包扎6～8 h。
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
心力衰竭患者的心脏再同步化治疗心力衰竭，这是一个让许多人闻之色变的疾病。
对于心力衰竭患者来说，每一次呼吸、每一次心跳都可能充满了艰辛和痛苦。
而心脏再同步化治疗，就像是黑暗中的一束光，为这些患者带来了新的希望。
首先，我们来了解一下什么是心力衰竭。
简单来说，心力衰竭就是心脏这个人体的“发动机”出了故障，不能有效地将血液泵送到身体的各个部位。
这可能是由于心脏肌肉的损伤、心脏结构的异常或者其他各种原因导致的。
患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。
那么，心脏再同步化治疗又是怎么一回事呢？它是一种通过植入特殊的器械，来帮助心脏恢复正常跳动节律和收缩功能的治疗方法。
心脏再同步化治疗的原理其实并不复杂。
我们的心脏有两个心房和两个心室，正常情况下，它们应该协调一致地工作，将血液顺利地输送出去。
但在心力衰竭患者中，心脏的不同部位之间可能会出现不协调的情况，导致心脏的工作效率降低。
心脏再同步化治疗就是通过在心脏的特定部位植入电极，发送电信号来协调心房和心室的收缩，让心脏重新恢复高效的工作状态。
这种治疗方法通常包括植入一个叫做心脏再同步化治疗起搏器（CRTP）或者心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）的设备。
CRTP 主要用于改善心脏的收缩功能，而 CRTD 除了具有改善收缩功能的作用外，还能在心脏出现危险的心律失常时，自动放电除颤，预防猝死的发生。
接下来，我们看看什么样的心力衰竭患者适合接受心脏再同步化治疗。
一般来说，医生会根据患者的症状、心脏超声检查结果等多种因素来综合判断。
如果患者存在心脏明显扩大、心室收缩不同步、药物治疗效果不佳，同时预期生存时间较长等情况，就可能是心脏再同步化治疗的合适人选。
在进行心脏再同步化治疗之前，患者需要进行一系列的检查和评估。
这包括详细的心脏超声检查，以了解心脏的结构和功能；心电图检查，评估心脏的电活动；以及其他一些相关的检查，来确定患者是否能够耐受手术和治疗。
