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心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。
1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。
无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。
十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。
显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。
心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。
1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。
但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。
而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。
当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。
植入型心律转复治疗建议I类建议ICD治疗是适应症*证据水平:A·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停证据水平:B·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年IIa类建议ICD治疗是合理的*证据水平:B服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征证据水平:C·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病·心室功能正常或接近正常的持续性室速·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病·在院外等待心脏移植的患者*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议I类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·窦性心律·优化药物治疗(证据水平:A)IIa类建议有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件是合理的*·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·QRS≥0.12s·房颤·优化药物治疗(证据水平:B)·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状·LVEF≤35%·经常依赖心室起搏·优化药物治疗(证据水平:C)*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年建议分类I类根据病情状况,有明确证据或者专家们一致认为治疗对患者有益、有用或有效。
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。
正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。
当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。
二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。
三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。
四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。
五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。
六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
心脏再同步治疗适应证及植入技术一．心脏再同步治疗适应证（一）背景作为充血性心力衰竭的治疗手段之一，CRT疗效已被证实。
多个以心功能为研究指标的临床试验证实，CRT可以改善心力衰竭患者的心功能、降低住院率。
相关临床研究包括：充血性心力衰竭起搏治疗临床研究（Path-CHF）、心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究（InSync）、心肌病多部位起搏治疗临床研究（MUSTIC）、多中心InSync随机临床研究（MIRACLE）。
综合分析上述研究，发现研究的主要入选标准如下：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心功能不全、LVEF<35%、LVEDD>55mm、QRS时限延长，表现为>120ms并存在室内传导阻滞，尤其是LBBB。
然而，上述研究多未将死亡率作为研究终点。
鉴于评价一项治疗手段是否有效主要是观察其对死亡率的影响，因此后来开展了针对死亡率疗效的研究，包括心力衰竭患者药物、起搏和除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步－心力衰竭研究（CARE-HF）。
COMPANION研究证实CRT后12月全因死亡和住院联合终点事件降低34%（P<0.002），死亡率降低24%，但后者未达到统计学意义（P=0.059）。
直到CARE-HF研究才完全肯定了此疗效，证实CRT除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低全因死亡率达36%（P<0.002）。
（二）心脏再同步治疗适应证基于多中心临床试验，2005年5月，欧洲心脏病学会在其网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南（并发表在欧洲心脏病学杂志上），将心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证：射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms）的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，依据级别：A），降低住院率（Ⅰ类适应证，依据级别：A）和死亡率（Ⅰ类适应证，依据级别：B）。
心脏再同步化治疗术后无应答的处理策略（全文）心力衰竭作为各种器质性心脏病的终末阶段，发病率和病死率居高不下，是目前心血管内科治疗的难题，被称为“21世纪心血管医生的最大挑战”。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）作为一种新的非药物疗法，是针对心力衰竭合并左心室收缩不同步的全新概念及突破性治疗，但大量临床数据及超声心动图研究表明，部分患者对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化，这些患者被称为“无应答者”（non-responders）。
如何提高CRT的疗效，已成为这一领域的研究热点。
本文将针对CRT术后无应答的处理策略作一简要介绍。
1 CRT无应答的定义目前关于无应答的定义不尽相同。
一种定义无应答是指对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化的那部分患者。
另外一种定义则靠相对定量的指标来衡量，主要包括NYHA心功能分级、运动能力、生活质量评分、心脏超声检查的心功能指标或者心脏事件的发生率如住院率或死亡率等。
以上述指标定义，无应答者约占20~30％。
2 CRT无应答的原因既往研究已经证实导致CRT无应答的原因主要有：①QRS波时限及形态，QRS时限是电学指标，反映心肌除极情况，又与传导系统（如束支传导阻滞）密切相关。
当QRS波时限＜120ms时，无法从CRT治疗中获益；当QRS时限≥150ms并是LBBB形态时，CRT疗效最佳。
②心肌缺血与瘢痕，大量瘢痕组织可能会限制逆转左室重构，在心衰预后众多危险因素分层中，瘢痕心肌面积及透壁程度即瘢痕负荷是一个非常重要的预测因素。
心肌无瘢痕组织或瘢痕组织透壁度＜25％时，心功能恢复较好（阳性预测值88％，阴性预测值89％）。
③心衰程度，目前认为NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级（不必卧床）可通过CRT治疗纠正心衰，对于病情不稳定的心功能IV级的终末期心力衰竭患者，由于预后已极差，手术风险高且植入过程相对困难，从CRT治疗中获益有限。
心力衰竭患者的心脏再同步化治疗心力衰竭，这是一个让许多人闻之色变的疾病。
对于心力衰竭患者来说，每一次呼吸、每一次心跳都可能充满了艰辛和痛苦。
而心脏再同步化治疗，就像是黑暗中的一束光，为这些患者带来了新的希望。
首先，我们来了解一下什么是心力衰竭。
简单来说，心力衰竭就是心脏这个人体的“发动机”出了故障，不能有效地将血液泵送到身体的各个部位。
这可能是由于心脏肌肉的损伤、心脏结构的异常或者其他各种原因导致的。
患者会出现呼吸困难、乏力、水肿等症状，严重影响生活质量，甚至危及生命。
那么，心脏再同步化治疗又是怎么一回事呢？它是一种通过植入特殊的器械，来帮助心脏恢复正常跳动节律和收缩功能的治疗方法。
心脏再同步化治疗的原理其实并不复杂。
我们的心脏有两个心房和两个心室，正常情况下，它们应该协调一致地工作，将血液顺利地输送出去。
但在心力衰竭患者中，心脏的不同部位之间可能会出现不协调的情况，导致心脏的工作效率降低。
心脏再同步化治疗就是通过在心脏的特定部位植入电极，发送电信号来协调心房和心室的收缩，让心脏重新恢复高效的工作状态。
这种治疗方法通常包括植入一个叫做心脏再同步化治疗起搏器（CRTP）或者心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）的设备。
CRTP 主要用于改善心脏的收缩功能，而 CRTD 除了具有改善收缩功能的作用外，还能在心脏出现危险的心律失常时，自动放电除颤，预防猝死的发生。
接下来，我们看看什么样的心力衰竭患者适合接受心脏再同步化治疗。
一般来说，医生会根据患者的症状、心脏超声检查结果等多种因素来综合判断。
如果患者存在心脏明显扩大、心室收缩不同步、药物治疗效果不佳，同时预期生存时间较长等情况，就可能是心脏再同步化治疗的合适人选。
在进行心脏再同步化治疗之前，患者需要进行一系列的检查和评估。
这包括详细的心脏超声检查，以了解心脏的结构和功能；心电图检查，评估心脏的电活动；以及其他一些相关的检查，来确定患者是否能够耐受手术和治疗。
