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作者简介：陈金梅（1983－），女，硕士，医师，主要从事肿瘤放射治疗工作。
E-mail ：cjm82@21cn．com 通讯作者：张纬建（1955－），男，主任医师，主要从事肿瘤放射治疗工作。
E-mail ：zwj9090@126．com 三维适形放疗与调强放疗在不同肺叶非小细胞肺癌中的剂量学研究陈金梅1，张纬建1，林育毅2，洪金省1，郭飞宝1（1．福建医科大学附属第一医院放疗科，福建福州350004；2．厦门市第二医院放疗科，福建厦门361021）摘要：目的比较不同肺叶非小细胞肺癌（NSCLC ）的调强放疗（IMRT ）和三维适形放疗（3DCRT ）的剂量学特点。
方法以肿瘤位于上叶（上叶组）及下叶（下叶组）的各10例接受根治性放疗的NSCLC 患者为研究对象，分别制定5野IMRT 计划及3 5野3DCRT 计划，应用剂量体积直方图评估两组治疗计划，分别比较上叶组、下叶组IMRT 与3DCRT 计划之间的剂量学参数。
结果1）上叶组、下叶组的IMRT 计划的以下指标优于相应的3DCRT 计划，差异均有统计学意义（P ＜0．05）：PTV 参数、适形指数、异质性指数、平均肺剂量及肺V10 V65、食管Dmean 及V55、心脏V40、食管的早晚期正常组织并发症发生率；2）IMRT 计划比3DCRT 计划平均降低了上叶组约2．7%的肺V5值及下叶组约1．1%的V5值，但差异无统计学意义（P ＞0．05）；3）与3DCRT 计划比较，上叶组、下叶组的IMRT 计划的食管V35、心脏Dmean 均较低，在上叶组的差异有统计学意义（P ＜0．05），在下叶组的差异无统计学意义（P ＞0．05）。
结论在NSCLC 的根治性放疗中，5野IMRT 较3DCRT 更能提高靶区的剂量分布均匀性，在保护正常组织器官方面也显示出较明显的优势；且IMRT 应用于上叶NSCLC 的优势有可能大于下叶者。
关键词：非小细胞肺癌；剂量学；调强放疗；三维适形放疗中图分类号：R734．2；R730．55文献标识码：A文章编号：1673－5412（2011）06－0499－04A Dosimetric Study of Three Dimensional Conformal Radiotherapy and Intensity ModulatedRadiotherapy for Different Pulmonary Lobes of Non-Small Cell Lung CancerChen Jinmei 1，Zhang Weijian 1，Lin Yuyi 2，Hong Jinsheng 1，Guo Feibao 1（1．Department of Radiotherapy ，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University ，Fuzhou 350004，China ；2．Department of Radiotherapy ，the Second Hospital of Xiamen ，Xiamen 361021，China ）Abstract ：ObjectiveTo compare the dosimetry characteristics of intensity modulated radiation therapy （IMRT ）and three dimensional con-formal radiotherapy （3DCRT ）with different pulmonary lobes of non-small cell lung cancer （NSCLC ）．Methods The study was performed tocompare IMRT and 3DCRT of 10patients with NSCLC in the upper lobes （the upper lobe group ）and 10patients with NSCLC in the lower lobes （the lower lobe group ）．All the patients would receive radical radiotherapy．In the IMRT plans ，five coplanar beams were designed．Three to five coplanar beams were designed for 3DCRT plans．The two series of plans were evaluated by the dose volume histogram．The differ-ences of dosimetry parameter were analyzed too．Results 1）The indices of IMRT plans were superior to the 3DCRT plans of NSCLC in the upper lobe group or the lower lobe group ，the difference was statistically significant （P ＜0．05），including the indices of PTV ，conformity in-dex ，heterogeneity index ，mean lung dose ，V10-V65of lung parenchyma ，V55and mean dose of esophagus ，V40of heart ，acute and late normal tissue complication probability of esophagus ；2）compared with the 3DCRT plans ，the average V5of lung was degraded about 2．7%in the up-per lobe group ，and 1．1%in the lower lobe group ，but the difference was not statistically significant （P ＞0．05）；3）compared with the 3DCRT plans ，the IMRT plans of NSCLC in the upper lobe group ，the difference of V35of esophagus and mean dose of heart were statistically significant （P ＜0．05），but of NSCLC in the lower lobe group ，the difference was not statistically significant （P ＞0．05）．Conclusion Forthe patients with NSCLC who received radical radiotherapy ，the five beam IMRT plans can have better dose uniformity and protect the normalorgan better than the 3DCRT plans．The application of IMRT for NSCLC located in the upper lobes may be superior to the lower lobes．Key words ：non-small cell lung cancer ；dosimetry ；intensity-modulated radiotherapy ；three-dimensional conformal radiotherapy随着三维适形放疗（three dimensional conformalradiotherapy ，3DCRT ）与调强放疗（intensity modulated radiotherapy ，IMRT ）在非小细胞肺癌（non-small celllung cancer ，NSCLC ）治疗中的应用日渐广泛，两种技术在NSCLC 治疗中应用的剂量学特点成为了研究的热点。
非小细胞肺癌放射治疗研究进展完整版最新癌症统计数据显示，2022年全球肺癌新发病例约248.1万例，死亡病例约181.7万例，分别占全球癌症发病和死亡总数的12.4%和18.6%，发病率和死亡率均居首位，肺癌仍是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。
非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌主要的病理类型，约占肺癌患者的85%。
随着放射治疗（简称放疗）技术的不断进步，以及放疗与免疫治疗、靶向治疗等新型全身治疗策略的联合应用，NSCLC的治疗逐渐向精准化方向发展，为疾病的长期控制甚至潜在治愈提供了新的视角。
本文旨在总结2024年度放疗在NSCLC治疗中取得的系列进展，以期为不同阶段NSCLC患者治疗策略的制订和治疗方式的选择提供参考。
01、早期非小细胞肺癌1.1、早期NSCLC放疗的疗效与安全性当前国内外权威指南一致推荐立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）作为不可手术或拒绝手术的早期NSCLC患者的首选治疗方案。
Ⅱ期单臂LungTech试验进一步验证了SBRT在中央型无法手术早期NSCLC患者中的安全性和有效性。
该试验对31例患者进行了中位3.6年的随访，结果显示，3年无局部进展率和总生存（overallsurvival，OS）率分别为81.5% （90%CI为62.7%～91.4%）和61.1%（90%CI为44.1%～74.4%）。
安全性方面，6.5%的患者报告了SBRT 相关的≥3级急性不良事件，19.4%的患者出现了≥3级晚期不良事件[2]。
LUSTRE研究则对比了不可手术Ⅰ期NSCLC患者采取不同放疗模式的疗效，包括SBRT（外周型48 Gy/4f与中央型60 Gy/8f）和大分割常规放疗（conventional radiotherapy，CRT）（60 Gy/15f）。
研究结果显示，SBRT组与CRT组在3年局部控制（local control，LC）率（87.6%∶81.2%，P＝0.15）、无事件生存（event-free survival，EFS）率（49.1%∶47.5%，P＝0.87）、OS率（63.5%∶68.4%，P＝0.40）无显著差异。
累及野照射调强放疗在非小细胞肺癌中的剂量学研究于德洪;徐经芳;唐天友;王建设;章龙珍;辛勇【摘要】目的探讨累及野照射(IFI)调强放疗在非小细胞肺癌(NSCLC)中的剂量学特点.方法 26例NSCLC患者分别用选择性淋巴结照射(ENI)野和IFI野来进行计划设计.用剂量体积直方图分别评价2组靶区、正常肺组织及食管的受量情况.结果 IFI 组靶区的受量与适形度均高于ENI组(P<0.05);食管受量低于ENI组(P<0.05);而正常肺组织受量与ENI组比较差异无统计学意义 (P>0.05).结论 IFI调强放疗治疗NSCLC在不增加正常肺组织和食管受量的基础上可以提高靶区的适形度和平均剂量,具有良好的剂量学优势.【期刊名称】《肿瘤基础与临床》【年(卷),期】2012(025)006【总页数】3页(P503-505)【关键词】调强放疗;非小细胞肺癌;累及野照射【作者】于德洪;徐经芳;唐天友;王建设;章龙珍;辛勇【作者单位】邳州市人民医院放疗科,江苏,邳州,221300;邳州市人民医院放疗科,江苏,邳州,221300;徐州医学院附属医院放疗科,江苏,徐州,221006;徐州医学院附属医院放疗科,江苏,徐州,221006;徐州医学院附属医院放疗科,江苏,徐州,221006;徐州医学院附属医院放疗科,江苏,徐州,221006【正文语种】中文【中图分类】R730.55;R734.2肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占全部肺癌的80%，其中能手术者仅为20% ～30%，局部晚期者约为30% ～40%，有区域和远处转移者约为40%。
放疗是局部晚期肺癌的主要治疗手段之一，但受制于放疗靶区较大以致剂量难以提升和预防照射大野的放疗毒副反应等原因，其疗效不令人满意，局部控制失败仍然是主要的原因之一。
NSCLC治疗后的局部控制率和生存率的提高均有赖于照射剂量的提高，传统根治性放疗靶区包括选择性区域淋巴结照射(prophylactic elective nodal irradiation，ENI)。
早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗指南本文来源：国际肿瘤学杂志, 2022,49(1) : 1-11.DOI：10.3760/371439-20210621-00001本文引用：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会. 早期非小细胞肺癌立体定向放射治疗指南 [J] .肺癌是全球发病率第二、死亡率第一的肿瘤，约80%的患者为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中20%~30%为早期疾病[T1-2N0M0、美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版Ⅰ期和ⅡA期、AJCC第7版Ⅰ期]，标准治疗方式为手术切除，包括肺叶切除术加纵隔淋巴结清扫术，5年生存率60%~90%[1,2,3]。
对于不能手术或拒绝手术的患者，外照射放疗是一种有效的治疗方法。
自1995年立体定向体部放疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)或者立体定向消融放疗(stereotactic ablativeradiotherapy，SABR)临床应用于不能手术的T1-2N0M0期NSCLC[4]，多项临床研究提示SBRT 治疗无法耐受手术的早期NSCLC局部控制率与手术相当，与常规放疗比较，SBRT显著提高了早期不可手术NSCLC的局部控制率和生存率[5,6,7,8,9]。
2012年，SBRT成为美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推荐的不可耐受手术早期NSCLC的首选治疗。
在我国，越来越多的早期不可手术或拒绝手术的NSCLC患者选择接受SBRT，近年来该项技术在我国各大肿瘤中心正在普及中，为规范临床实践、造福广大早期肺癌患者，有必要制定早期NSCLC立体定向放射治疗指南。
1. 早期NSCLC的SBRT适应证及禁忌证1.1 适应证①肺癌多学科诊疗团队(multidisciplinary team，MDT)诊断为NSCLC，组织病理学确诊、PET-CT扫描或动态CT扫描结果提示恶性肿瘤。
非小细胞肺癌不同放射治疗计划的剂量学研究【摘要】目的研究比较非小细胞肺癌(NSCLC)不同照射方法的优劣。
方法应用Topslane三维治疗计划系统，对经病理证实的30例NSCLC患者均设计四种放射治疗计划：常规放疗、常规加三维适形放疗、三维适形选择性淋巴结照射（ENI）和三维适形累及野照射（IFI）。
各计划总放疗剂量均为66Gy。
通过剂量体积直方图(DVH)、靶区适形指数(CI)、肿瘤控制概率(TCP)正常组织并发症概率(NTCP)评价各治疗计划效果。
结果常规放疗、常规加适形放疗、ENI和IFI的CI分别为0.09、0.15、0.21、0.27；TCP分别为94.7%、96.9%、97.1%、97.5%；全肺接受≥20Gy照射体积百分比(V20)分别为25.7%、25.1%、23.6%、21.8%；NTCP分别为7.8%、7.9%、6.8%、5.6%；食管接受≥45Gy照射体积百分比(V45)分别为31.3%、31.0%、23.2%、19.7%；心脏受照射平均剂量分别为25.7Gy、24.7Gy、15.1Gy、14.3Gy；脊髓受照射的最大剂量分别为42.6Gy、42.1Gy、39.4Gy、38.4Gy。
结论三维适形放射治疗较常规放射治疗提高了靶区的照射剂量和肿瘤控制概率，可降低正常组织受照剂量和正常组织并发症的概率。
【关键词】非小细胞肺癌；放射疗法；适形；剂量体积直方图Abstract： Objective Using three dimensional treatment planning system,to assess the dosimetric of different radiation therapy planning and to obtain a better technique in the treatment of non- small cell lung cancer. Methods Using the Topslane treatment planning system,thirty pathologically proved patients of non-smallcell lung cancer were selected in this study. Four different methodsof radiotherapy planning were used for each case, which were conventional radiation, conventional plus conformal radiation,elective nodal irradiation (ENI) and involved-field irradiation (IFI). The total radiation dose was 66 Gy. Dose volume histogram(DVH), nomal tissue complication probability(NTCP), tumor control probability (TCP) and conformity index (CI) were used to assess the target volume dosimetric distribution and NTCP. Results TCP of conventional radiation，conventional plus conformal radiation，ENI and IFI groups were 94.7%，96.9%，97.1%，97.5%；CI were 0.09，0.15，0.21，0.27, respectively；the total lung volume received radiation 20 Gy(V20)were 25.7%，25.1%，23.6%，21.8%；NTCP were 7.8%，7.9%，6.8%，5.6%, respectively.The total esophageal volume received radiation 45Gy(V45) were 31.3%，31.0%，23.2%，19.7%. The mean dose at the heart were25.7Gy，24.7Gy，15.1Gy，14.3Gy. The maximum dose at the spinal cord were 42.6Gy，42.1Gy，39.4Gy，38.4Gy. Conclusion Compared with the conventional radiotherapy, 3DCRT increases the dose at target and TCP,and decreases the dose at the normal tissue、NTCP. IFI can protect normal tissue effectively, which make it possiple to increase the dose at target and TCP. IFI should be helpful on guiding the radiotherapy of non-small cell lung cancer.Key words： NSCLC；radiotherapy；conformal；dose volume histogram对于不能手术的非小细胞肺癌(NSCLC),放射治疗是其主要的治疗手段之一。
局部肿瘤未控或复发与肿瘤远处转移呈正相关,因此如何提高NSCLC的局部控制率成为主要的研究课题。
本文通过对非小细胞肺癌四种不同放射治疗计划的分析，评价不同放疗方案对靶区和正常组织照射剂量的影响，比较对非小细胞肺癌各照射方法的优劣。
1 材料与方法1.1 一般资料患者为2004年2月-2005年11月在我院住院或门诊治疗的非小细胞肺癌病人，共计30例。
其中男26例，女4例，年龄47～73岁，中位年龄57岁。
均有明确的病理或细胞学诊断，鳞癌18例，腺癌12例；周围型11例，中央型19例；临床分期II期7例，III期22例，IV期1例。
1.2 治疗方法患者采用真空气垫固定后行CT扫描,扫描层厚5mm,范围上至锁骨上，下至肋膈角水平。
扫描后将CT图像的数字信息输入topslane三维治疗计划系统。
根据ICRU50号报告和ICRU62号报告对靶区和肺、食管、心脏、脊髓等重要器官进行勾画。
肿瘤靶区（GTV）为CT上可见肿瘤（包括肺内病灶和纵隔淋巴结）；临床靶体积（CTV）为GTV外扩 5～7mm；CTV1为GTV外扩5～7mm和全纵隔淋巴引流区；CTV2为GTV外扩5～7mm及部分纵隔淋巴结引流区（右上肺癌包括同侧肺门和同侧上纵隔淋巴结引流区；左上叶肺癌包括同侧肺门和同侧上纵隔淋巴结引流区,如果纵隔淋巴结或隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗淋巴结包括在内；右中、下叶及左下叶肿瘤包括同侧肺门及隆突下淋巴结引流区）。
PTV、PTV1、 PTV2为相应的CTV外扩5～10mm。
每个入选病例均设计四个放疗计划：①常规放疗计划:前胸和后背两野相对垂直照射PTV1 40Gy，然后缩野避开脊髓改为前后对穿或斜野照射PTV，照射剂量26Gy。
② 常规加适形计划:前胸和后背两野相对垂直照射PTV1 40Gy，之后用三维适形（3DCRT）照射PTV,照射剂量26Gy。
③ 选择性淋巴结照射（ENI）：先对PTV2三维适形照射40Gy, 之后用3DCRT照射PTV，剂量26Gy。
④ 累及野照射(IFI)：对PTV全程行3DCRT照射，剂量66Gy。
以上四种放疗计划均为常规分割，2Gy／次，5次／周，总剂量66Gy。
95%PTV剂量达到处方剂量，正常组织不超过其最大照射耐受剂量。
1.3 计划评价①剂量-体积直方图(DVH)。
②等剂量线图。
③肿瘤控制概率（TCP）和正常组织并发症概率（NTCP）。
④靶区适形指数(CI)。
1.4 统计学方法采用SPSS 12.0软件进行分析。
结果以x±s表示，多样本均数间比较采用随机区组设计的方差分析，组间两两比较采用LSD检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 四种放疗计划GTV的剂量比较（表1、2）表1 四种放疗计划GTV 剂量比较(略)表2 四种放疗计划CI及TCP的比较(略)常规放疗GTV的最大、平均剂量均小于其它三种方法(P＜0.05),三维适形放疗GTV的CI和TCP高于常规放疗（P＜0.05），IFI的CI好于ENI的CI（P ＜0.05）,但两者的TCP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 四种放疗计划全肺照射剂量比较（表3）表3 四种放疗计划全肺照射剂量和NTCP的比较(略)ENI、IFI的全肺平均剂量、V20及NTCP均低于常规和常规加适形计划（P ＜0.05）, IFI的照射计量低于ENI（P＜0.05和P＜0.01）。
常规加适形与常规计划的平均剂量、V20、NTCP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 四种放疗计划食管照射剂量比较（表4）表4 四种放疗计划食管V45、LETT45比较(略)适形放疗食管V45、LETT45较常规放疗小（P＜0.05）。
IFI的食管V45低于ENI（P＜0.05），而LETT45两者间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4 四种放疗计划心脏照射剂量、脊髓照射剂量比较（表5）表5 四种放疗计划心脏、脊髓照射剂量比较(略)IFI、ENI的心脏受照平均剂量和脊髓受照最大剂量均低于常规、常规加适形放疗（P＜0.05）。
而IFI与ENI的心脏受照平均剂量和脊髓受照最大剂量比较无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论局部晚期NSCLC放疗失败的主要原因为远处转移和局部未控或复发。
NSCLC的局部控制率和生存率的提高均有赖于照射剂量的提高, 获得50%的肿瘤控制至少需要84Gy的照射剂量［1］，如此高的照射剂量,如果采用常规照射技术是难以实现的，而3DCRT既能提高靶区的照射剂量，又能降低周围正常组织的受照剂量，从而达到提高局控率的目的。
本文结果表明,应用3DCRT治疗的GTV最大、平均剂量、CI及TCP均高于常规放疗计划,IFI的CI和TCP最高，IFI与ENI的NTCP低于其它两种计划，以IFI的 NTCP最低。
说明采用常规放疗前后对穿照射40Gy后后程改用3DCRT与否均不能提高TCP和降低NTCP，而3DCRT可减少周围正常组织的受照剂量，提高靶区的照射剂量，从而提高疗效。
