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入院记录（一）姓名：邓联兴出生地：湖南省武冈市性别：男民族：汉年龄：6岁职业：无婚姻：未婚住址：武冈市入院时间：2011-8-28 记录时间：2011-8-28病史叙述者：患者本人发病节气：问诊：主诉：右腹股沟一可复性包块3年，不能回纳1天现病史：患者自诉于3年多之前无明显诱因下发现右腹股沟区有一包块，当时约鸽蛋大小，在站立、咳嗽或哭闹时包块突出明显，平卧或者手推包块时包块消失，无疼痛等特殊不适，一直未在意，未行特殊处理，包块随时间逐渐增大，且下降进入阴囊，近1天，患者感包块突出后平卧或者手推时包块不能回纳，伴有疼痛、坠胀不适，在家未行特殊处理而来我院，门诊以“右腹股沟嵌顿疝”收住我科，患者自起病来，精神一般，纳差，小便调，大便未解。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫”等疫源疫区接触史，平素饮食规律，无烟酒等不良嗜好，无性病冶游史，无毒物接触史，居住条件尚可，否认重大精神创伤史。
生长发育史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史，生后母乳、牛乳混合喂养，3个月时会抬头，7个月时会爬，8个月时会坐，周岁时会说话及走路，现就读小学二年级，学习成绩尚可。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询问。
中医望、闻、切诊：神识清楚，表情痛苦，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，行动自如，语言清晰，未闻及异常气味。
舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
体格检查T:36.3℃P：102次/分R：20次/分Wt:15kg入院记录（二）发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，全身皮肤及巩膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻梁居中，鼻翼无煽动，双侧鼻腔无血性分泌物流出，鼻中隔无偏曲。
双侧耳廓对称无畸形，外耳道无脓性分泌物流出，乳突区无压痛。
护理案例二急性附睾炎的护理【案例介绍】1.一般资料患者xxx，男，50岁，以“右侧阴囊隐痛不适10余天”为主诉入院。
患者于入院10余天前无诱因出现右侧阴囊隐痛不适，偶牵扯至右侧腹股沟区疼痛，尚能忍受，皮温稍高，余无特殊，不伴全身畏寒、发热、汗出，不伴咳嗽、咯痰、心累、气促，无腹痛、腹泻、夜尿3-4次/夜，不伴脓血尿，不伴排尿困难，尿道口无分泌物，患者未引起重视，未给予治疗。
为明确诊断，遂到我院泌尿外科门诊就诊，门诊以“右侧急性附睾炎”收入住院。
自发病来神志清，精神可，饮食睡眠欠佳，大小便可，体重无明显变化。
2.病史既往史：患者于2016年05月31日在“泸州市疾控中心”经尘肺病职业病诊断为“煤工尘肺II期”，3月前患者因反复咳嗽、咯痰、心累、气促4余年，加重20天。
于我院呼吸内科住院治疗。
否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，吸烟10余年，约1包/天，已戒烟，偶有饮酒。
婚育史:已婚，育有2女，家人均体健。
家族史：父母体健，家族中无类似疾病发生，否认家族遗传史。
3.医护过程入院体格检查体温T:36.7℃P:78次/分R:20次/分BP:135/80mmHg。
发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
腹部平软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。
外生殖器形态无异常，左侧阴囊睾丸在位，阴囊无红肿、青紫，右侧阴囊体积稍增大，睾丸大小质地正常，可触及大小约3.0*2.8*2.0cm的实性包块，质硬，触痛（+），皮温稍高阴囊超声：右侧精索静脉扩张。
入院后予以中医外科护理常规，予以桃红四物汤加减活血化瘀、金黄散外敷阴囊消肿止痛，协助完善相关术前检查，血象暂无特殊，尿培养提示尿路感（致病菌为大肠杆菌），拟于01月15日在全麻下行“右侧附睾切除术”，1月14日术晚夜间予以经穴治疗(神门及申脉穴），耳穴埋豆（心，神门，皮质下等穴）镇静安神。
腹部小硬块诊断报告单
住院诊断报告
患者信息：
姓名： XXX 性别： XX 年龄： XX岁就诊日期：XXXX 年X月X日
主诉：
患者以腹部出现小硬块为主诉，无其他明显不适。
体格检查：
腹部触诊发现小硬块，位于XXXX区域，质地较硬，与周围组织边界尚清。
辅助检查：
1. 腹部彩超检查：显示小硬块大小约为X cm，形态规则，回声欠均匀，周围未见明显异常。
2. CT扫描：显示小硬块位于XXXX位置，密度稍高，边界尚清，周围无肿大淋巴结。
临床诊断：
根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为腹部小硬块。
诊断依据：
1. 腹部触诊：发现小硬块，位于XXXX区域。
2. 腹部彩超检查：显示小硬块大小约为X cm，形态规则，回
声欠均匀。
3. CT扫描：显示小硬块位于XXXX位置，密度稍高。
鉴别诊断：
1. 异位腹股沟疝：根据触诊和辅助检查结果，排除此诊断。
2. 腹肌疝：根据触诊和辅助检查结果，排除此诊断。
3. 腹壁肿瘤：需进一步检查以排除。
治疗建议：
1. 继续观察：根据目前检查结果，可以选择短期观察，观察小硬块的变化情况。
2. 手术切除：如果小硬块症状加重或有明显不适，建议考虑手术切除。
随访计划：
患者需按时复诊，根据临床症状和相关检查结果，予以进一步随访及处理。
医生签名：日期：XXXX年X月X日。
完整版腹股沟疝气手术病程记录XXXXXXX医院院病程记录姓名：xxx 性别：男年龄：床号：住院号：科别：外科20xx-xx-xx 10:32 首次病程记录一、病例特点：1、患者xxx ，男，岁，农民，住2、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
1年前患者在无明显诱因下发现右侧腹股沟区有一梨形包块，约乒乓球大小，站立、行走或咳嗽等用力时包块突出，平卧或用手还纳后消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未给予治疗。
之后包块渐增大，现约鸭蛋大小，已降入阴囊，近2月来久立或重体力劳动后下腹部坠胀不适，无嵌顿史，今入我院门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收住院。
病程中患者无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无心悸、胸闷，饮食、睡眠，大小便正常。
3、既往史：否认有高血压、糖尿病史、慢性支气管炎及排尿困难史，无肝炎、肺结核病史。
4、查体：T:36.5℃ P：70次/分钟R:20次/分钟BP140/80mmHg神清，精神尚可，营养发育中等，体检合作，步入病房。
皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心界不大，心率70次/分钟，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
右侧腹股沟区站立位触及一5.0*4.0cm2大小包块，无红肿，无压痛，咳嗽等用力时突出，平卧或用手还纳后消失，手指压迫内环口，嘱咳嗽，包块未再突出，有冲击感，内外环口松弛，内环口约2指大小，包块已降入阴囊，两侧阴囊可触及睾丸，无肿大，阴囊透光试验阴性，脊柱四肢我急性，双下肢无水肿，NS（-）。
5、辅助检查：2018-07-02彩超（本院）：右侧腹股沟区混合型包块（考虑为腹股沟疝）。
二、初步诊断：右侧腹股沟疝三、诊断依据：1、因“右侧腹股沟区可复性包块1年余”入院。
2、查体：腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟。
