追踪方法学在医院评审中的应用

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析（系统追踪）1·3系统追踪1·3·1医院感染控制系统追踪过程：⑴座谈：参加人员；医院感染管理委员会主任委员及各委员代表，科室感染管理小组医生，和护士代表，以及药师代表。

一般性提问，如：①感染管理委员会组成及年度会议情况；②目前医院病人的总感染率③四大感染相关因素；呼吸机相关性肺炎，尿路感染，导管相关性感染，切口感染发生情况，监控措施；④医院职工是否每年都会接受体格检查，并会接受乙肝疫苗接种；⑤医院感染管理委员会取得最满意的成绩是什么，针对院感科人员提问。

如：①呼吸机相关性肺炎与医务人员的手卫生依从性有何关系，做过和调查研究，采取什么措施，效果如何；②是否发现过多重耐药菌感染的病人，如何追踪此类病人，院感科医生如何指导临床医生正确使用抗生素；⑵到检验科，调阅细菌报告单，选择ICU住院的1例铜绿假单胞菌感染患者追踪检查；⑶到ICU，先向护士了解患者诊断、手术过程和目前病情；重点询问病人所患感染细节，如感染症状、培养次数与时间，抗生素应用，以及根据感染种类所采取的治疗措施，隔离措施，以及是否向家属告知病人的感染情况。

检查了所采用的标识和护士护理病人是的隔离措施；⑷到消毒供应室进行相关检查和提问。

1·3·2数据系统追踪过程⑴首先提供质量管理重点项目和优先控制项目数据。

⑵座谈；参加人员：医院质量管理委员会主任委员及各委员代表，科室医生和护士代表；⑶听取《应用失效模式预防可避免性压疮》QCC项目小组长报告；⑷重点了解FMEA方法学应用，压疮潜在的6个失效模式和24项潜在风险因素；制定与实施预防压疮改进措施；进行效果评估，实施前后事先风险指数明显下降；形成压疮防治指南；⑸现场对护理部、外科、手术室和ICU落实压疮措施——询问：尤其关注：①各科室交接过程；②相互协作；③培训；④持续质量改进过程。

1·3·3人力资源管理系统追踪：⑴三位评审员对检查过的部门，如上述门诊CCU、ICU、消毒供应室、营养科、各职能科室及物业公司，列出人员名单参加人员资格面谈。

追踪方法学在医院评审中的应用医学追踪方法学在医院评审中的应用概述追踪方法学（traceability methodology）是一种以追踪信息为中心的管理方法，通过建立信息追溯体系，确保信息的可追溯性。

在医院评审中的应用，可以提高评审的效率和准确性，同时也有利于医院的管理和质量控制。

一、追踪方法学的原理追踪方法学的核心思想是通过建立标准化的信息追溯体系，将不同环节的信息联系起来，确保信息的全面和准确。

具体而言，追踪方法学包括以下几个步骤：1. 定义需求：明确评审的目的和需求，确定评审的范围和标准。

2. 制定评审计划：根据评审的目的和需求，制定评审的时间表和流程，确定责任人和参与人员。

3. 收集信息：收集评审所需的相关信息，包括医院的文件、记录、数据等。

4. 标记信息：对收集到的信息进行标记，包括时间、地点、责任人等。

5. 追踪信息：根据标记的信息，对其进行追踪，确保信息的完整和准确。

6. 分析信息：对追踪到的信息进行分析，检查是否符合评审的标准和要求。

7. 提出建议：根据分析的结果，提出改进和优化的建议，以提高医院的管理和质量控制水平。

8. 实施改进：根据建议，进行必要的改进措施，确保评审的效果和质量。

二、追踪方法学在医院评审中的应用追踪方法学在医院评审中的应用可以体现在不同的方面，如医疗服务评审、医疗设备评审、医院管理评审等。

1. 医疗服务评审医院作为提供医疗服务的机构，需要进行定期的评审来检查服务的质量和效果。

在医疗服务评审中，追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析与服务相关的信息，如患者满意度调查、医疗服务记录等，通过追踪信息的过程，可以找出问题所在，并提出针对性的改进措施。

2. 医疗设备评审医院评审中的一个重要方面就是对医疗设备的评审。

追踪方法学可以帮助评审人员收集和分析医疗设备的相关信息，如设备的购买记录、维修保养记录等。

通过追踪这些信息，可以了解设备的使用情况和质量状况，及时发现设备存在的问题，并采取相应的措施。

创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。

二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。

个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。

三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。

2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。

例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。

第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。

（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。

第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。

追踪方法学在医院评审中护理管理实例分析(个案追踪)1·1接受美国评审专家JCI评审基本过程1·1·1某医院接受美国JCI评审时间计划表1·1·2提供各类人员名单：包括全院员工名单、护理人员名单、物业人员名单等。

1·1·3提供书面资料：与护理相关内容举例:①患者评估：包括：门诊，住院病人评估的项目和完成时间的规定；儿童评估和功能评估的文件；入院评估中是否包括出院计划和指导的评估：②用药管理：包括：口头医嘱与电话医嘱的相关规定：镇定药物管理规定；病人自备药物的管理相关规定；分发药品相关规定；③培训：护理教育培训规定及记录；护士基础生命支持和心肺复苏的培训及相关规定及记录。

1·2个案追踪1·2·1门诊个案追踪过程⑴到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。

与志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件及培训记录。

⑵到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问护士；①护士能查阅患者信息吗；②护士能否对患者进行评估，评估哪些项目，有记录吗；③有疼痛评估吗；如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医。

是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检查吗；⑶跟随患者门诊就诊；查看该患者的门诊记录，化验单，检查单和处方。

询问医生①查看病人信息是否设置权限；②该医生的职位，岗位职责;③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。

⑷跟随患者到采血室.查看护士核对检验项目，选择抽血管，采血和送检过程；提问护士：如何确定病人做的检查项目是正确的，采血护士能否查看该患者的病例信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。

⑸跟随患者到门诊药房，查看取药过程，提问药剂师；①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌经核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人再在复用药等。