等级医院评审护理追踪检查路径示意图

急诊室输液室访谈院领导访谈人员：主任、护士长、医师、护士、患者及家属评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、隔离、术前准备、物品管理、患者转运、绿色通道等；身份核查、给药流程、应急预案、垃圾处理等访谈人员：主管院长，人事处长，后勤部长，护理部主任评价要点：护理发展情况、管理目标、两年优护院方支持落实情况、三级管理体系有效运行、护士条例落实、人力资源管理、培训、调配、人员招录种类、待遇、同工同酬、床护比、后勤支持、配送、陪检等心电图、功能科、脑电图康复科访谈人员：主任、医师、护士、患者及家属评价要点：制度、职责、操作规范、知晓情况，人员资质、培训、应急管理、身份识别、危急值、仪器检测、隐私保护、消防安全、科室质量与安全管理、检查、分析、整改记录。

访谈人员：主任、护士长、医师、护士、患者家属评价要点：诊疗指南、规范、人员资质、培训、康复设备、患者评估、治疗计划、效果评价、早期康复、知情同意、预防二次残疾、并发症、评价、应急预案、科室质量与安全管理、检查、分析、整改等。

手术室输血科访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师、患者评价要点：布局、分区、管理制度、岗位职责、操作常规、培训、人员资质，患者转接、身份识别、手术部位确认、安全核查、标记、应急预案、抗生素使用、感控、消毒隔离、物品管理、术中管理、术后监控、输血管理、标本登记送检流程、护理不良事件管理、垃圾处理、护理质量与安全管理、检查、分析、整改记录等。

访谈人员：主任、医师、技师、护士评价要点：输血管理、人员结构、制度、培训、知晓、监管，设备配备，血液保存环境、24小时供血、特殊用血应急、配血发血登记，分级管理、评价公示、全院输血知识培训、输血检测、知情同意、临床输血不良反应管理、科室质量与安全管理、检查、分析、整改等。

供应室ICU访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员评价要点：工作制度、岗位职责、工作流程知晓度，人员资质、培训、内外环境、内部流程（由污到洁）、感染控制、灭菌监测记录、发送与接收区域、通道、召回、应急管理、职业防护、护理质量与安全管理、检查、分析、整改记录等。

等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。

二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。

（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。

，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。

______________________________________________________________________________________________________________ 治疗室访谈人员：护士评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制门急诊访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部分协作计划术前准备物品管理隔离以及绿色通道手术室访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护病区访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护污物间访谈人员：护士清洁工评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理护士站及走廊访谈人员：护士医师护士长评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危急值抢救车消防安全防跌人员资格管理供应室访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理ICU访谈人员：护士医师患者家属评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置评价者护理组追踪地图（图中评审评价要点非SOP，供模拟参考）护理组在进行病人追踪之前，一般评审员要求该医院出示医院住院病人的清单，了解医院的特色科室，医院前10位的门诊和住院疾病病种。

在选择病房的时候首先选择高流量的病种的病房。

如一个被追踪的个案通过急诊室入院，追踪可以继续追踪到急诊室，依次进实验室、心脏导管植入室、放射科、手术室、重症监护室、复苏室、药房或者儿科病房。

地点：病房一、了解病房的运行情况评审员了解病房的规模、开展医疗护理技术、病人收治的范围、医生护士配备情况、医疗设施的配备情况。

1.查看病房的总体环境。

天花板、墙壁、地面无裂缝、破损、污迹。

无土培植物，无漏水、铁锈、霉斑。

2.主要收治何病种?收治标准？3.床位数？床位分配？不同床位的房间的收费及由谁决定？4.护士数？护士的班次安排？三班人力资源安排？二、病历检查选择一份病人的病历，通常选择住院时间最长的、手术后几天的、有并发症的病史。