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等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
密山市人民医院患者个案追踪路径J举例：X 某，男，X 岁，因高空跌落，致左前臂及右足疼痛，继之出现意识不清，随后 拨打120急救电话，接入我院做 CR 示：左尺桡骨骨折，入我院治疗。
追踪诊治情况（括号内为评估要点/访谈人员）： 一r（采血、检验、处方审核、 药物存取、发放、执行医嘱、 相关流程/医生、护士、药 剂人员、检验人员）现场初步诊查、处置（绿色通道、处理能力、首 诊负责/医生、护士） 医生诊查患者，病情评估， 病情较重请上级医师会诊（相关制度、治疗常规执行 情况/医生） / X 此例否：退岀路径（临床路径相关制度、落实 情况/医生） X ___________ __________________ 〉 急救中心接到急救电话立即出诊（急救药品、抢救设 备、急救流程、制度等 /医 生、护士）Q _______________ /是否路径 r（处方审核、药物存取、发 放、执行医嘱、加强护理， 防止感染、褥疮/医生、护 士、药剂人员）全院会诊，病情重新评估， 完善治疗计划，开具医嘱、 r ---------- \全院会诊、完善治疗计划， 完善术前检查，术前评估 （会诊制度、术前评估制 度、术前访视等制度的落实 执行/医生、护士）（入院流程、身份标识、运 行病历书写及时性，沟通、 告知/医生、护士、住院处 工作人员、患者及家属）（输血相关制度、输血流程、输血观察、记录、知情 告知/医生、护士、输血科 人员、患者及家属） 入科：安排床位、宣教等（病人管理相关制度/护士） 处置随诊 ______流程、ICU监护情况、护士、感/（转科相关制度、 管理、相关制度、 感染监测/医生、 染管理人员）签署手术知情同意书、进入 手术室手术（告知内容、地 点/麻醉医师、患者及家属）术后符合进入ICU 指证，入］ ICU 治疗（身份识别、手术部位确认, 术前准备、麻醉术中管理、 监护/麻醉医师、护士）f到院后，完善CR 等检查，办 理入院，收入骨二科住院治 疗，病历书写 输血：配血、化验、三查七对 全院会诊、完善治疗计划 下医嘱、用药、化验、处置 康复出院康复评估、计划二 --------------------- J。
XX——医院评审检查路径设备后勤6.8.1.1 A 6.8.2.1★ A 6.8.2.2 B 6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B 6.8.5.1 A 6.8.5.2 B 6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B 6.8.7.2 A 6.8.7.3 B 6.8.8.1 B 6.8.9.1 B 6.8.10.1 B后勤保障组织管理6.8.1.1 A 访谈：后勤员工3名，询问其工作相关的制度和岗位职责及定期教育培训情况文件检查：1.后勤部门组织机构、规章制度、岗位职。
2.后勤保障部门具体明确的服务措施和方法并有原始的为患者、员工提供服务的案例记。
3.院内精神文明委员会或患者、员工对后勤部门服务满意度调查情况。
安全保卫 管理6.8.5.1 A 6.8.5.2 B 6.8.6.1 A 6.8.6.2 A 访谈：1.随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程 2.应急演练每年一次。
现场看：1.财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室、毒麻药品储存室、材料仓库等安装视频监控情。
2.实地查看监控中心有监控维保单位的故障处理、维护保养记录；值班人员有值班记录、设备报修通知和督促维保的监管记录登记表。
3.做到在出现故障时,能在1小时内现场响应,并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。
4.监控设备设施完好率100%,监控安全有效。
文件检查：1.安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。
2.安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。
3.安全保卫人员经过相应的技能培训资料。
4.有职能部门对安全保卫工作进行监管,并有持续改进成效。
消防安全6.8.7.1★ B 6.8.7.2 A 6.8.7.3 B访谈：访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工是什么？自己应该做哪些工作？消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人.文件检查：1.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。
临床追踪路线01（急诊→住院→介入手术患者）
【起点】
选择一位经过院前120接诊并急诊住院的介入手术患者，如急性心肌梗塞、肺栓塞、大咯血、消化道大出血、脑梗塞等病种，进行逆向追踪。
查看急诊科入院登记本，查找近3天内的急诊住院患者，选择上述病种患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。
【介入手术部分】
查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【急诊处置与住院过程】
查看患者在急诊科诊疗过程的相关记录，并对急诊科相关检查内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【院前急救过程】
查看院前接诊和急救的相关记录，评价急诊绿色通道管理考核项目的实施情况，对合格条款在其右侧打钩。
专家签名：
（本追踪检查内容包括第四章第二十一节，第四章第八节和第二章第三节与第四节）。
