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六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时）评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》。
（病历检查表单）2．各项核心条款。
3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度。
（4.5.1.1）（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4.5.3.2）6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。
（4.5.3.2）（4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（4.5.4.1）8．重大手术报告审批管理制度。
（4.6.4.1）9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4.6.5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。
（4.6.7.2）11．根据病情选择适宜的检查（4.5.2.2）三、临床路径检查（见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
（3.6）2．患者参与医疗安全。
（3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。
（4.3.3.1）申请新技术、新项目的流程。
（4.3.3.2）科研技术的审批与管理。
（4.3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。
（4.3.5.1）相应的资格许可授权程序及考评标准。
（4.3.5.2）4．临床路径（4.4）询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。
（4.5.1.1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。
等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。
二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。
（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。
，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。
临床追踪路线01（急诊→住院→介入手术患者）
【起点】
选择一位经过院前120接诊并急诊住院的介入手术患者，如急性心肌梗塞、肺栓塞、大咯血、消化道大出血、脑梗塞等病种，进行逆向追踪。
查看急诊科入院登记本，查找近3天内的急诊住院患者，选择上述病种患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。
【介入手术部分】
查看患者的运行病历，与患者和/或家属进行交谈，与主管医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【急诊处置与住院过程】
查看患者在急诊科诊疗过程的相关记录，并对急诊科相关检查内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
【院前急救过程】
查看院前接诊和急救的相关记录，评价急诊绿色通道管理考核项目的实施情况，对合格条款在其右侧打钩。
专家签名：
（本追踪检查内容包括第四章第二十一节，第四章第八节和第二章第三节与第四节）。
管理系统追踪路线图（一）一、目的:评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
二、评审组参与人员：管理组评审员；三、医院参与人员：医院领导；医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；四、所涉及的标准：第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素共计72个考核点五、涉及的核心条款：1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（★）1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
（★）1.4.3.2 编制各类应急预案。
（★）6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（★）6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
（★）6.2.1.2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
（★）六、需院方提供的文档与资料:⊙院长办公会或院务会议记录⊙医院年度工作计划，中长期发展规划；⊙对口支援工作计划、实施方案⊙医院文化建设资料⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料⊙相应的规章制度、流程、规范⊙组织结构图；⊙医院管理职能部门人员名单⊙本年度住院病人前10位病种；前10位手术名录七、检查主要内容：1、医院各项公益性任务目标设计的配套性、科学性、协调性;2、公立医院改革重点任务的落实：⑴支援基层医疗、基层技术人员能力培训⑵优质护理服务工程⑶临床路径管理⑷门诊预约服务⑸重点专科建设3、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进；4、医院设置是否符合区域卫生规划；5、三级医院功能任务是否明确：疑难危重病的诊治；6、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。
