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六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查:医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查(文档列表见附页)二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》。
(病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（4.3.5。
1）（4.6.1。
1)(核对名单）4．病情评估制度.（4。
5.1。
1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。
（4。
5.3。
2）6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。
（4。
5.3.2)（4.5。
5) 7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊.（4.5。
4.1)8．重大手术报告审批管理制度。
（4。
6.4.1）9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。
（4.6。
5。
1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞"的常规与措施。
（4。
6.7.2）11．根据病情选择适宜的检查(4.5.2。
2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。
(3。
6)2．患者参与医疗安全。
（3。
10）(询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。
（4.3。
3.1）申请新技术、新项目的流程。
(4.3。
3。
2）科研技术的审批与管理。
（4。
3。
4。
1）实行高风险技术操作授权制度.(4.3.5。
1）相应的资格许可授权程序及考评标准.（4.3。
5.2)4．临床路径（4。
4)询问患者知晓、医师满意度。
5．住院诊疗管理与持续改进(4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限.（4.5。
1。
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。
其职责分述如下1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。
保证医疗安全,严防差错事故。
(2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。
人民医院医疗核心制度检查流程图XXX医疗核心制度检查流程图1、首诊负责制度为了解决诊疗、住院流程造成院内外投诉和接诊患者过程中出现协调困难的问题，我们制定了相应的考核管理办法。
当出现问题时，我们会整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
如果发现制度、流程存在缺陷，我们会寻找依据，并拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
如果有医务人员因个人原因推诿病人，我们会报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚。
如果违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
2、三级医师查房制度为了确保医疗质量，我们制定了三级医师查房制度，并制定相应的考核管理办法。
根据制度，主治医师每周经治医师对所管患者至少查房2次，副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行。
患者每日至少查至少带医疗组房二次。
对危重患者，我们会进行2次查房，必要时可随时查房。
我们会对所管患者分组进行系统观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、副主任（主任）医师、科主任检查患者。
我们也会抽查病历书写情况，包括病程记录及时性、客观的根据病情变化修改医嘱内容、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况、各种知情同意书的签署、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性等。
我们也会抽查主诊医师、主治医师查房情况，包括病历记录中的记载、询问病人对上级主管医生的意见、了解患者病情、有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，并进行考核。
我们也会观看查房过程，点评查房中的不足、记录整改意见，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
如果有医务人员违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚。
3、疑难、危重病例讨论制度为了及时解决入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例和危重病例的问题，我们制定了疑难、危重病例讨论制度，并制定了相应的考核管理办法。
讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。
