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临床病例讨论——发热、咳嗽、咯血患者，男，28岁，因发热2周，咳嗽、咯血1周入院。
患者于2003年10—12月到哈尔滨市出差，回北京4天后出现发热，体温38.5℃，多于午后和夜晚发热，伴咽痛，无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。
查体发现双侧扁桃体肿大。
血常规WBC 16.3×109/L 中性 77.9% 给予青霉素静脉点滴3天，患者体温无下降。
换用左氧氟沙星静脉点滴2天亦无效，并逐渐出现咳嗽、咳痰和咯血，X线胸片示双上肺阴影，复查血常规WBC 25.3×109/L 中性 90%。
考虑为“肺结核合并感染”给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联抗结核治疗及红霉素、头孢呋辛抗感染，效果不佳。
胸部CT示双肺中上部斑片状阴影，左下肺片状阴影，双侧少量胸腔积液。
HIV(-)，血沉42 mm/h，血天冬氨酸转氨酶(ALT) 47 U/L 丙氨酸转氨酶(AST) 40.8 U/L，总胆红素(TBIL )33.3 μmmok/L，白蛋白(ALB) 23.8 g/L，遂停用利福平和吡嗪酰胺。
患者于今年1月13日出现腹泻10余次，为稀水便，并于当日下午突然出现呼吸困难，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，血压 120/60 mmHg，心率 150～160次/分，呼吸 35次/分，口唇发绀，双肺大量水泡音。
考虑为急性左心衰，给予强心、利尿、气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗后，患者病情逐渐平稳，加用亚胺培南抗感染。
于 1月16日拔除气管插管，为进一步诊治转入我院重症监护病房。
病人否认结核、肝炎病史；在北京从事网络工程工作，无毒物、放射性物质接触史，未到过疫区或牧区。
入院查体T 39.5℃，P 100次/分，R 34次/分，Bp 120/80 mmHg。
神志清，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。
口唇轻度紫绀，咽充血，扁桃体不大。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及。
与伤椎指标,因此采用经皮入路与椎旁肌间隙入路则具有缩短手术时间㊁减少出血量与减少损伤脊神经等优势但椎旁肌间隙入路切口长度较经皮入路与后正中入路长,对患者后期康复存在一定影响㊂三组术后均出现出现下肢深静脉血栓㊁切口感染等并发症但并发症发生率比较无显著差异,提示三种治疗方式预后效果佳㊂但由于本研究未对多个术后时间点的指标进行观察,存在一定局限性,后续将通过延长随访时间对结果作进一步探究㊂另外,相关研究显示[12]:对于单节段无神经损伤的胸腰椎骨折患者而言采用两种微创手术方式疗效更显著而对于椎管受压㊁横连系统稳定长节段的胸腰椎骨折患者,临床上更建议采用后正中入路方式,因此不能盲目选择手术方式,应视患者情况而定以保证患者可获得最佳疗效与预后㊂综上所述,三种手术方式均具有良好的预后效果,但经皮入路与经椎旁肌间隙入路可显著改善患者疗效㊁围术期指标与伤椎指标,临床上应根据患者情况对手术方式进行选择以获得更好的手术效果㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Cristiani -Winer M ,Nicolas -Ortiz P ,Orosco -Falcone D.Thoracolumbar trauma :in situ fixation vs decompression and fixation in neurologically involved burst fractures [J ].Acta Ortop Mex ,2022,35(5):453-456.[2]㊀Kapoen C ,Liu Y ,Bloemers F W ,et al.Pedicle screw fixationof thoracolumbar fractures :conventional short segment versusshort segment with intermediate screws at the fracture level -a systematic review and meta -analysis [J ].Eur Spine ,2020,29(10):2491-2504.[3]㊀姚明锋,蒋晖,潘育强,等.3种不同手术入路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的比较研究[J 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].中南医学科学杂志,2020,48(4):413-417.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)04-0572-07广西某三甲医院获得性军团菌感染现状及其风险因素分析丁凯宏,㊀冯玉青,㊀唐芳玫,㊀刁志宏(广西中医药大学附属瑞康医院,㊀广西㊀南宁㊀530011)ʌ摘㊀要ɔ目的:调查分析广西某三甲医院获得性军团菌感染现状及其风险因素㊂方法:选取2021年6月至2022年6月广西某三甲医院480例住院患者,统计军团菌感染情况,通过单因素㊁Logistic 多因素模型分析军团菌感染的影响因素,基于影响因素构建Logistic 预测模型,通过受试者工作特征(ROC )曲线评价该模型预测军团菌感染发生的价值㊂结果:480例住院患者中军团菌感染率为12.08%(58/480),其中41.38%(32/58)合并其他细菌或真菌感染;发生军团菌感染患者年龄及吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期使用集中空调㊁应用免疫抑制剂占比均高于未发生军团菌感染患者(P <0.05);年龄(OR =1.633)㊁吸烟(OR =2.297)㊁糖尿病(OR =2.512)㊁呼吸系统疾病(OR =5.118)㊁夏秋季节入院(OR =5.638)㊁近期使用集中空调(OR =4.710)㊁应用免疫抑制剂(OR =3.933)均为军团菌感染的影响因素(P <0.05);基于影响因素构建Logistic 预测模型为:Logit (P )=-8.054+0.490ˑ年龄+0.㊃275㊃㊀㊀第29卷㊀第4期2023年4月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀河㊀北㊀医㊀学HEBEI MEDICINE㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Vol.29,No.4Apr.,2023㊀㊀㊀㊀ʌ基金项目ɔ广西卫生健康委员会自筹经费科研课题,(编号:Z20190283)832ˑ吸烟+0.921ˑ糖尿病+1.633ˑ呼吸系统疾病+1.730ˑ夏秋季节入院+1.550ˑ近期使用集中空调+1. 369ˑ应用免疫抑制剂;该模型预测军团菌感染发生的曲线下面积(AUC)为0.918(95%CI为0.890~0. 941),截断值为0.163,预测敏感度㊁特异度分别为89.67%㊁84.65%㊂结论:广西某三甲医院获得性军团菌感染发生率为12.08%,其影响因素包括年龄㊁吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期使用集中空调㊁应用免疫抑制剂,根据影响因素构建Logistic预测模型可辅助临床筛查军团菌感染高危患者㊂ʌ关键词ɔ㊀军团菌;㊀感㊀染;㊀影响因素;㊀预测模型ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.04.09Analysis of the Current Situation of Acquired Legionella Infection and Its Risk Factors in a Tertiary Care Hospital in GuangxiDING Kaihong,FENG Yuqing,TANG Fangmei,et al(Ruikang Hospital,Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Guangxi Nanning530011,China)ʌAbstractɔObjective:To investigate and analyze the current status of acquired Legionella infection and its risk factors in a tertiary care hospital in Guangxi.Methods:480inpatients in a tertiary care hospital in Guangxi from June2021to June2022were selected,Legionella infections were counted,the influencing fac-tors of Legionella infections were analyzed by single-factor and logistic multi-factor models,a logistic predic-tion model was constructed based on the influencing factors,and the value of the model in predicting the oc-currence of Legionella infections was evaluated by subject work characteristic(ROC)curves.Results:The rate of Legionella infection was12.08%(58/480)in480hospitalized patients,of which41.38%(32/58) were combined with other bacterial or fungal infections;the age of patients who developed Legionella infection and the proportion of patients who smoked,had diabetes,had respiratory diseases,were admitted in summer and autumn,had recently used centralized air conditioning,and applied immunosuppressive drugs were higher than those who did not develop Legionella infection(P<0.05).Age(OR=1.633),smoking(OR=2.297), diabetes(OR=2.512),respiratory disease(OR=5.118),admission in summer and autumn(OR=5.638), recent use of centralized air conditioning(OR=4.710),and application of immunosuppressive drugs(OR= 3.933)were all factors influencing Legionella infection(P<0.05).The logistic prediction model was con-structed based on the influencing factors as:Logit(P)=-8.054+0.490ˑage+0.832ˑsmoking+0. 921ˑdiabetes mellitus+1.633ˑrespiratory disease+1.730ˑhospital admission in summer and autumn+ 1.550ˑrecent use of centralized air conditioning+1.369ˑapplication of immunosuppressive drugs.The model predicted the occurrence of Legionella infection with an area under the curve(AUC)of0.918(95% CI0.890to0.941),a cut-off value of0.163,and a predictive sensitivity and specificity of89.67%and84. 65%,respectively.Conclusion:The incidence of acquired Legionella infection in a tertiary care hospital in Guangxi was12.08%,and the influencing factors included age,smoking,diabetes,respiratory diseases,ad-mission in summer and autumn,recent use of centralized air conditioning,and application of immunosuppres-sive drugs,and the construction of a Logistic prediction model based on the influencing factors could assist in clinical screening of patients at high risk of Legionella infection.ʌKey wordsɔ㊀Legionella;㊀Infection;㊀Influencing factors;㊀Predictive model㊀㊀军团菌属环境革兰氏阴性细菌,广泛存在于自然和人工水环境中,自1977年美国成功分离出军团菌后,世界各地陆续报道了军团菌感染病例[1,2]㊂特别是嗜肺军团菌能够在人类中引起称为军团病的重症肺炎,对人类健康构成潜在的严重威胁[3]㊂国外报道显示,全球军团菌血清阳性率的总体估计为13.7%[4]㊂我国自1982年南京报告首例军团菌病例以来,已有多起军团菌病的暴发和流行,且报告的病例数逐年持续㊃375㊃㊀㊀第29卷㊀第4期2023年4月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀河㊀北㊀医㊀学HEBEI MEDICINE㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Vol.29,No.4Apr.,2023㊀㊀㊀㊀上升,已成为我国细菌性肺炎的前三位病原之一[5,6]㊂近期国内开展的一项多中心前瞻性研究显示,成人重症社区获得性肺炎中,嗜肺军团菌感染率为12.6%[7]㊂由于军团菌肺炎进展迅速,病死率高达5%~30%[8]㊂因此积极预防军团菌肺炎具有重要临床意义㊂本研究通过调查广西某三甲医院获得性军团菌感染现状,并分析其风险因素,旨在综合评估医院获得性军团菌病的感染风险,为医院感染控制提供预警参考㊂1㊀资料与方法1.1㊀一般资料:经医院伦理委员会审批通过,根据纳入排除标准随机选取2021年6月至2022年6月广西某三甲医院480例住院患者,进行军团菌感染状况调查㊂其中男280例,女200例;年龄18~80岁,平均(43.23ʃ8.17)岁㊂纳入标准:①入院时无感染,且不处于感染潜伏期;②年龄18~80岁;③患者或家属已签署同意书㊂排除标准:①精神疾病或心理障碍;②凝血功能障碍;③妊娠或哺乳期女性㊂1.2㊀方法:所有的调查对象分别于入院第1天㊁第3天㊁第10天㊁第15天采集1次标本进行检测,每次均采集尿液㊁不抗凝静脉血两种标本,下呼吸道感染者需增加痰液或灌洗液等呼吸道标本采集㊂尿液标本用于尿抗原检测,血标本进行抗体检测,呼吸道标本进行细菌培养㊂①每次分别采集患者晨尿样本5mL ,置于无菌离心管内,浓缩后采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测尿样本中嗜肺军团菌抗原,嗜肺军团菌尿抗原试剂盒购自上海之江生物科技股份有限公司,活性>70U /mL 作为阳性判定标准㊂②每次分别采集患者不抗凝静脉血3mL ,置于37ħ温箱60min 后以3000r /min 转速离心10min ,取血清,采用间接酶联免疫吸附法检测血清样本中的嗜肺军团菌1~6血清型IgA ㊁IgM和IgG 总抗体,血清嗜肺军团菌抗体试剂盒购自上海之江生物科技股份有限公司,活性>70U /mL 作为阳性判定标准;如不能立即进行血清检测,则将血清标本于-70ħ冰箱保存,需在1周内完成检测㊂符合发热㊁咳嗽㊁咳痰等肺炎临床表现,肺CT 等影像学依据支持肺炎,且血清血清嗜肺军团菌抗体检测结果阳性,则可诊断为军团菌肺炎㊂同时逐一收集调查对象的一般资料,包括性别㊁年龄㊁体重指数㊁文化水平㊁吸烟㊁饮酒㊁高血压㊁糖尿病㊁高脂血症㊁冠心病㊁意识障碍㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期(3个月内)使用集中空调㊁应用免疫抑制剂㊂其中意识障碍采用格拉斯哥昏迷量表(GCS )[9]评估,得分ɤ12分为存在意识障碍㊂1.3㊀统计分析:采用SPSS22.0软件㊂计数资料以例数描述,采用χ2或fisher 精确概率法检验㊂等级资料以u 表示,采用Ridit 检验㊂计量资料以平均数ʃ标准差描述,采用t 检验㊂通过单因素㊁Logistic 多因素模型分析军团菌感染的影响因素㊂采用受试者工作特征(ROC )曲线评价Logistic 预测模型预测军团菌感染发生的价值㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀军团菌感染情况:本研究共纳入480例住院患者,其中58例患者发生军团菌感染,感染率为12.08%(58/480),均为军团菌肺炎,其中32例合并其他细菌或真菌感染,占比41.38%(24/58)㊂2.2㊀军团菌感染的单因素分析:两组性别㊁体重指数㊁文化水平㊁饮酒㊁高血压㊁高脂血症㊁冠心病㊁意识障碍对比,差异无统计学意义(P >0.05);发生军团菌感染患者年龄及吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期使用集中空调㊁应用免疫抑制剂占比均较未发生军团菌感染患者高(P<0.05)㊂见表1㊂表1㊀军团菌感染的单因素分析[ xʃs,n (%)]项目发生军团菌感染(n =58)未发生军团菌感染(n =422)t /χ2/u P 性别 2.1540.142男39(67.42)241(57.11)女19(32.76)181(42.89)年龄(岁)51.26ʃ7.6442.13ʃ8.297.936<0.001体重指数(kg /m 2)23.15ʃ2.1422.87ʃ2.020.9830.326文化水平 1.1970.231初中及以下17(29.31)91(21.56)㊃475㊃㊀㊀第29卷㊀第4期2023年4月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀河㊀北㊀医㊀学HEBEI MEDICINE㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Vol.29,No.4Apr.,2023㊀㊀㊀㊀高中及中专21(36.21)158(37.44)大专及以上20(34.48)173(41.00)吸烟19.342<0.001是26(44.83)81(19.19)否32(55.17)341(80.81)饮酒0.9800.322是10(17.24)53(12.56)否48(82.76)369(87.44)高血压 1.4430.230有13(22.41)68(16.11)无45(77.59)354(83.89)糖尿病24.764<0.001有21(36.21)49(11.61)无37(63.79)373(88.39)高脂血症0.0750.785有6(10.34)35(8.29)无52(89.66)387(91.71)冠心病0.0810.777有5(8.62)28(6.64)无53(91.38)394(93.36)意识障碍0.2560.613是5(8.62)25(5.92)否53(91.38)397(94.08)呼吸系统疾病36.843<0.001有30(51.72)69(16.35)无28(48.28)353(83.65)夏秋季节入院44.492<0.001是32(55.17)71(16.82)否26(44.83)351(83.18)近期使用集中空调21.806<0.001是23(39.66)62(14.69)否35(60.34)360(85.31)㊃575㊃㊀㊀第29卷㊀第4期2023年4月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀河㊀北㊀医㊀学HEBEI MEDICINE㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Vol.29,No.4Apr.,2023㊀㊀㊀㊀应用免疫抑制剂17.795<0.001是20(34.48)55(13.03)否38(65.52)367(86.97)表2㊀赋值方案变量赋值因变量军团菌感染未发生=0,发生=1自变量年龄连续变量,原值代入吸烟否=0,是=1糖尿病无=0,有=1呼吸系统疾病无=0,有=1夏秋季节入院否=0,是=1近期使用集中空调否=0,是=1应用免疫抑制剂否=0,是=12.3㊀军团菌感染的多因素分析:按照表2赋值方案,以是否发生军团菌感染为因变量,将表1中差异有统计学意义指标作为自变量,纳入Logistic进行多因素回归分析,结果显示,年龄㊁吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期使用集中空调㊁应用免疫抑制剂均为军团菌感染的影响因素(P<0.05)㊂见表3㊂2.4㊀军团菌感染的Logistic预测模型构建:根据Lo-gistic多因素回归分析筛选出军团菌感染的影响因素,构建Logistic预测模型为:Logit(P)=-8.054+0.490ˑ年龄+0.832ˑ吸烟+0.921ˑ糖尿病+1.633ˑ呼吸系统疾病+1.730ˑ夏秋季节入院+1.550ˑ近期使用集中空调+1.369ˑ应用免疫抑制剂㊂绘制该模型预测军团菌感染的ROC曲线,结果显示其预测曲线下面积(AUC)为0.918(95%CI为0.890~0.941),截断值为0.163,预测敏感度㊁特异度分别为89.67%㊁84.65%㊂见图1㊂表3㊀军团菌感染的多因素分析变量βSE Waldχ2OR95%CI下限㊀㊀㊀㊀㊀上限P 年龄0.4900.224 4.793 1.633 1.120 2.381<0.001吸烟0.8320.315 6.970 2.297 1.269 4.158<0.001糖尿病0.9210.3377.472 2.512 1.176 5.367<0.001呼吸系统疾病 1.6330.44613.403 5.118 2.7439.550<0.001夏秋季节入院 1.7300.43915.521 5.638 2.81711.284<0.001近期使用集中空调 1.5500.41713.811 4.710 2.13510.391<0.001应用免疫抑制剂 1.3690.42510.382 3.933 1.8628.307<0.0012.5㊀个体预测验证:将构建的Logistic预测模型作为联合预测因子,自变量为协变量:年龄(X1)㊁吸烟(X2)㊁糖尿病(X3)㊁呼吸系统疾病(X4)㊁夏秋季节入院(X5)㊁近期使用集中空调(X6)㊁应用免疫抑制剂(X7),变形后得到个体预测概率方程:P=1/[1+e-(-8.054+0.490ˑX1+0.832ˑX2+0.921ˑX3+1.633ˑX4+1.730ˑX5+1.550ˑX6+1.369ˑX7)],其中e取2.718,随机将1例患者数据代入,该患者X1=39,X2=0,X3 =1,X4=1,X5=1,X6=1,X7=0,代入个体预测概率方程计算得出P=0.178,大于联合预测因子最佳截断值0.163,预测该患者会发生军团菌感染,与临床实际相符合㊂㊃675㊃㊀㊀第29卷㊀第4期2023年4月㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀河㊀北㊀医㊀学HEBEI MEDICINE㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀Vol.29,No.4Apr.,2023㊀㊀㊀㊀图1㊀Logistic预测模型预测军团菌感染的ROC曲线3㊀讨㊀论军团菌属于水源性致病菌,是严重社区获得性肺炎或医院获得性肺炎的最常见病原体㊂美国传染病学会推荐氟喹诺酮类或大环内酯类作为军团菌肺炎的一线抗生素治疗,但尚不清楚哪种抗生素可带来最佳临床结果,且接受氟喹诺酮类药物和大环内酯类药物治疗的患者死亡率仍较高,分别为6.9%㊁7.4%[10]㊂因此,如何预防军团菌肺炎一直是临床研究的重点㊂本研究调查分析了广西某三甲医院获得性军团菌感染现状,结果显示军团菌感染率为12.08%㊂说明广西某三甲医院存在较高获得性军团菌感染率,加强预防非常有必要㊂本研究结果显示,年龄㊁吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病也是军团菌感染独立危险因素,原因考虑为随着年龄的增加,机体生理防御和免疫功能降低,糖尿病患者多存在免疫功能受损,自身抗感染能力降低,而长期吸烟㊁呼吸系统疾病均会引起呼吸道微生态失调,导致肺免疫紊乱[11]㊂而军团菌主要通过气溶胶传播,机体免疫功能降低会增加军团菌定植于呼吸道的概率,最终增加军团菌感染发生风险㊂本研究还发现,应用免疫抑制剂可导致医院获得性军团菌感染发生风险增高㊂其原因与应用免疫抑制剂导致机体免疫功能下降有关㊂此外,孔德川等[12]于2011年至2018年对上海市黄浦㊁静安㊁徐汇㊁松江4个区内的31家公共场所人工水环境标本进行采样检测,结果显示军团菌阳性率高达21.57%,特别是夏秋季节军团菌阳性率最高㊂国外也有报道指出夏季㊁秋季是军团菌感染流行的高发季节[13]㊂因此本研究将夏秋季节入院纳入研究分析,结果显示夏秋季节入院是医院获得性军团菌肺炎发生的独立危险因素㊂因此,对于夏秋季节入院应重点关注医院获得性军团菌感染的风险评估㊂近期(3个月内)使用集中空调也是医院获得性军团菌感染发生的独立危险因素㊂这是因为集中空调通风的冷却水和冷凝水的水温适宜,加之铁锈㊁沉积物㊁寄生物等可促进军团菌生长㊁繁殖,若集中空调清洁处理不及时,则容易滋生军团菌,在集中空调使用时军团菌可通过空调吹出的气溶胶传播,导致军团菌感染风险升高㊂基于上述影响因素,本研究构建了预测医院获得性军团菌感染的Logistic预测模型,通过ROC曲线验证发现该模型预测军团菌感染发生的AUC达到0.918,预测敏感度㊁特异度分别为89.67%㊁84.65%,具有较高预测效能,能辅助临床筛查军团菌感染高危患者㊂此外,本研究还发现,41.38%的军团菌感染患者合并其他细菌或真菌感染㊂低于庞莉等[14]报道的53.8%㊂这可能与患者年龄㊁医院环境㊁样本量等不同有关㊂但广西某三甲医院获得性军团菌感染患者合并其他细菌或真菌感染的概率仍较高,需警惕混合感染的可能,对于发生混合感染者应及时给予合理有效的联合治疗㊂综上可知,广西某三甲医院获得性军团菌感染发生率较高,为12.08%,年龄㊁吸烟㊁糖尿病㊁呼吸系统疾病㊁夏秋季节入院㊁近期使用集中空调㊁应用免疫抑制剂均为军团菌感染发生的影响因素,根据以上影响因素构建Logistic预测模型可预测军团菌感染发生风险,能筛查高危患者,有助于指导临床开展相关预防措施㊂但本研究仍存在一定不足,如影响因素选取不够全面,医院获得性军团菌感染的一些潜在因素尚未发现,未来工作中仍需纳入更多因素进一步深入探讨㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Mondino 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社区获得性肺炎是怎么回事？该如何治疗？社区获得性肺炎和感染环境有直接关系，如果是在医院之外感染的肺炎，则被称为社区获得性肺炎。
该肺炎的潜伏期较为明显，治疗药物当中，主要是抗菌药物。
感染原因也大多数是细菌感染，极个别患者，是病毒感染所导致的。
因为社区获得性肺炎，不论是在病情严重程度上，还是在发病原因上都不相同，因此需要针对性地采取治疗方法。
病情不严重的患者在门诊采用口服方式就可以治疗，治疗时间在一周左右，如果有的病菌对抗生素耐受性较强，治疗时间会更长一些，有的患者甚至需要20天左右的时间才能彻底痊愈，病情严重的患者需要注射抗生素。
社区获得性肺炎，在感染性疾病当中较为常见，不论是发病率还是死亡率，在全世界都是较高的疾病。
因此该疾病需要得到大家的广大关注，需要先了解该疾病的主要表现。
1、病毒感染表现。
患者患有这一疾病之后，会出现胸痛，咳嗽，发热，畏寒等情况。
病毒感染当中，典型的是流感病毒，潜伏期一般是两天到七天，潜伏期过后就会出现这一系列情况，还有可能出现全身肌肉酸痛以及头痛的。
如果是大叶性肺炎患者在过度劳累或者在受凉之后，也会出现咳嗽，胃寒的情况。
还有一种肺炎，属于军团菌肺炎，经常会出现局部暴发，并且身体温度会超过40℃。
2、真菌感染表现。
虽然社区获得性肺炎大多数是细菌感染，但不乏一些个例是真菌感染，因此相关表现也需了解。
真菌感染的肺炎会出现咳嗽，咳痰以及低热情况，全身整体的症状并不明显。
其中具有代表性的是流感嗜血杆菌肺炎，这一疾病容易出现在老年人身上，支原体肺炎容易出现在青年人身上，主要症状是干咳。
病毒性肺炎常见于儿童身上，针对性的了解肺炎的特性，才能针对性地治疗。
临床表现并不是唯一的会随着身体状况不同，有所区别。
其中老年人和免疫力差的患者较为明显，老年人整体的临床表现不明显。
只有简单的食欲下降，精神状态差，疲乏等。
如果患者免疫力较差，和普通患者相比较，呼吸频率会快，呼吸会变得异常困难。
了解临床表现，是及时发现病源的关键，社区获得性肺炎，又应该如何治疗呢？1、抗感染治疗。
㊃病例报告㊃社区获得性重症军团菌肺炎２例张晓燕㊀田锐㊀谢晖㊀金卫㊀王瑞兰ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃６９０２．２０１８．０４．０３０基金项目：上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划（２０１６ＺＢ０２０５）作者单位：２０１６２０上海市第一人民医院急诊危重病科通信作者：王瑞兰，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｕｓｕｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍʌ关键词ɔ㊀肺炎，社区获得性；㊀军团菌；㊀抗生素中图法分类号：Ｒ５６３文献标识码：Ｂ㊀㊀军团菌肺炎是军团菌引起的以肺炎为主要表现，并可合并肺外其他系统损害的感染性疾病，占社区获得性肺炎的２％ ９％，其病死率约１０％ １５％，若起始经验性抗生素治疗不恰当病死率可高达２７％，因此早期诊断㊁治疗尤为重要［１］㊂现报道上海市第一人民医院重症监护病房２例社区获得性重症军团菌肺炎患者成功救治体会㊂临床资料病例１患者３７岁女性，因 咳嗽３ｄ，加重伴气促㊁腹泻２ｄ 于２０１８年１月９日入院㊂患者入院前３ｄ接触有 上呼吸道感染 病史家属后出现咳嗽，干咳为主，自服 感冒药 （具体不详）后症状无缓解㊂入院前２ｄ咳嗽症状加重，伴发热㊁畏寒寒战，胸闷气促，活动后症状加重㊂腹泻，３ ５次／ｄ，呈褐色稀薄便㊂患者既往有 智力障碍 ㊁ 先天性心脏病 （具体诊断未明确）㊁睡眠呼吸暂停综合征病史㊂入院时体温４１．４ħ，心率１４５次／ｍｉｎ，血压８７／５２ｍｍＨｇ，呼吸频率４０次／ｍｉｎ，指脉氧饱和度８５％㊂双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音，立即给予气管插管呼吸机辅助通气后收入ＩＣＵ㊂入院后实验室检查：白细胞数２０．９３ˑ１０９／Ｌ，中性粒细胞６３．９％，Ｂ型钠尿肽１２１０ｐｇ／ｍｌ㊂血气分析：ｐＨ７．３９，氧分压５９ｍｍＨｇ，二氧化碳分压４９ｍｍＨｇ，氧饱和度８７％，氧合指数５９ｍｍＨｇ㊂血钾４．０ｍｍｏｌ／Ｌ，血钠１２８．９ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１１０．３μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ５１ＩＵ／Ｌ，ＡＳＴ３４ＩＵ／Ｌ，总胆红素８４．４μｍｏｌ／Ｌ㊂肌钙蛋白Ⅰ０．１２ｎｇ／ｍｌ，肌红蛋白３３０．５ｎｇ／ｍｌ，肌酸激酶同工酶质量５．３ｎｇ／ｍｌ㊂心电图示窦性心动过速㊂心脏彩色多普勒超声：右心增大，左室壁收缩活动未见明显异常㊂胸部ＣＴ：双肺弥漫分布实变影，见图１㊂患者入院后持续给予气管插管呼吸机辅助通气，镇痛㊁镇静㊁肌松治疗，流感季节经验性予奥司他韦＋莫西沙星＋利奈唑胺抗感染，使用抗生素之前完善血培养㊁痰培养等检查㊂经肺保护性机械通气治疗６ｈ后患者仍存在持续性低氧血症（氧合指数＜８０ｍｍＨｇ）和血流动流学不稳定，给予ＶＡ⁃体外膜肺氧合（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＶＡ⁃ＥＣＭＯ）支持治疗㊂１月１５日血标本二代测序病原微生物检查示嗜肺军团菌，调整抗生素为阿奇霉素＋莫西沙星㊂１月１６日再次出现持续性低氧血症，床边Ｂ超提示左肺下叶大量Ｂ线㊁右肺大量碎片征，给予１２ｈ俯卧位通气㊂氧合明显改善，血流动力学稳定，１月１８日撤除ＥＣＭＯ㊂１月１９日复查胸部ＣＴ：炎症较前吸收㊂１月２０日脱机拔管，拔管后予高流量吸氧㊂经１４ｄ莫西沙星＋８ｄ阿奇霉素治疗后，１月３０日出院㊂３月９日复查胸部ＣＴ见炎症完全吸收，见图２㊂病例２患者６０岁男性，因 腹泻一周，发热伴呼吸困难４ｄ 于２０１７年７月９日入院㊂患者入院前一周饮酒后出现腹泻，７ ８次／ｄ，稀水样便，未予处理㊂入院前４ｄ出现发热㊁畏寒寒战，最高体温４０ħ㊂呼吸困难，活动后加重㊂无咳嗽咳痰等症状㊂外院就诊，当时体温４０ħ，呼吸频率３２次／ｍｉｎ，指脉氧饱和度８０％，脱水貌，双肺呼吸音粗，右肺可及湿啰音㊂查白细胞数１１．１９ˑ１０９／Ｌ，中性粒细胞９６％，胸部ＣＴ示：右上肺大叶性肺炎㊂血培养阴性㊂予哌拉西林他唑巴坦＋左氧氟沙星抗感染㊂患者出现呼吸困难加重，指脉氧饱和度下降，神志烦躁，立即予气管插管呼吸机辅助通气后转入我院㊂入院时体温３６．７ħ，心率７０次／ｍｉｎ，呼吸频率１８次／ｍｉｎ，血压１３０／８０ｍｍＨｇ㊂镇静状态，呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗糙，右肺可及明显湿啰音㊂入院后实验室检查：白细胞数１２．７９ˑ１０９／Ｌ，中性粒细胞９６．４％，Ｂ型钠尿肽２５４ｐｇ／ｍｌ㊂血气分析：ｐＨ７．３２，氧分压６７．４ｍｍＨｇ，二氧化碳分压３５．９ｍｍＨｇ，氧合指数１１２ｍｍＨｇ㊂血钾３．７ｍｍｏｌ／Ｌ，血钠１４２．４ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐４５７．８μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ２３９ＩＵ／Ｌ，ＡＳＴ７０ＩＵ／Ｌ，总胆红素１７．９μｍｏｌ／Ｌ㊂肌钙蛋白Ⅰ０．０６ｎｇ／ｍｌ，肌红蛋白２８７１．５５ｎｇ／ｍｌ，肌酸激酶同工酶质量２４．１４ｎｇ／ｍｌ㊂心电图示窦性心律㊂心脏彩色多普勒超声：左房饱满，左室壁收缩活动未见异常㊂胸部ＣＴ：右肺多发实变影，见图３㊂患者入院后持续给予气管插管呼吸机辅助通气，镇痛㊁镇静治疗㊂经验性予阿奇霉素＋莫西沙星抗感染，使用抗生素之前完善血培养㊁痰培养等检查㊂经积极治疗后患者仍存在持续性低氧血症（氧合指数＜１５０ｍｍＨｇ），连续３ｄ给予１２ｈ俯卧位通气㊂入院后出现急性肾功能不全并急性心功能不全，７月１１日行连续肾脏替代（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）治疗，经７ｄＣＲＲＴ治疗，肾功能不全和心功能不全症状纠正㊂７月１３日血抗嗜肺军团菌ＩｇＭ阳性，继续予阿奇霉素＋莫西沙星抗感染㊂治疗后呼吸平稳，氧合改善，于７月１８日脱机拔管㊂拔管后予高流量吸氧㊂７月２１日复查胸部ＣＴ：右肺炎症部分吸收㊂经８ｄ莫西沙星＋１１ｄ阿奇霉素治疗后，７月３０日出院，见图４㊂①②③④图１㊀１月９日胸部ＣＴ：双肺弥漫分布实变影；图２㊀３月９日胸部ＣＴ：未见明显异常；图３㊀７月１２日胸部ＣＴ：右肺多发实变影；图４㊀７月２１日胸部ＣＴ：右肺炎症大部分吸收讨㊀㊀论军团菌是需氧性革兰阴性杆菌，普遍存在于各种水环境和潮湿的土壤中，特别是与日常生活密切相关的自来水㊁空调㊁淋浴器㊁冷却塔等供水系统中㊂夏秋季为军团菌肺炎流行高峰季节，但终年有散发流行报道，男女发病比例为２︰１［１⁃２］㊂传播途径主要有：气雾／气溶胶经呼吸道传播；误吸入含军团菌的水㊂其主要宿主危险因素有：男性㊁高龄㊁吸烟㊁慢性心肺疾病㊁糖尿病㊁肾功能不全㊁肿瘤㊁使用糖皮质激素或免疫抑制剂者㊁透析或器官移植等［３］㊂军团菌肺炎临床表现无特异性，症状与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎类似，还常伴有神经精神症状㊁消化系统症状㊁肝肾功能损伤㊁低钠血症等表现［３］㊂影像学相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影，各个肺叶均可受累，１／３的病例病变区可合并胸腔积液［４］㊂本组２例患者急性起病，初始除高热㊁咳嗽㊁呼吸困难等肺炎表现外，还存在腹泻㊁肝肾功能损害㊁相对缓脉性高热㊁低钠血症等表现，结合本组病例，发现出现下列症状时应高度怀疑军团菌肺炎：①相对缓脉的高热；②不明原因的肺外症状，如伴有腹痛㊁腹泻等消化道症状或意识障碍等神经系统症状时；③急性肝肾功能损伤㊁低钠血症㊁低磷血症；④痰涂片或痰培养阴性；⑤使用β⁃内酰胺类抗生素㊁氨基糖苷类抗生素治疗无效时㊂细菌培养目前仍是诊断军团菌肺炎的金标准，但其培养条件苛刻，培养时间长，不利于临床的快速诊断［５⁃６］㊂Ｅｎｇｅｌ等［７］发现，尿抗原试验检测军团菌肺炎的确诊时间较培养法提前约１３ｄ，具有快速㊁特异度和灵敏度高的特点，且不受药物的影响，目前已成为国外诊断军团菌肺炎的一线方法㊂但尿抗原检测仅限于诊断嗜肺军团菌１型感染，因此仅用尿抗原检测可能导致漏诊㊂当怀疑存在军团菌肺炎时，尿抗原试验和细菌培养应同时进行㊂核酸检测具有灵敏㊁特异㊁快速等优点，但过程复杂㊁成本高，适用于实验研究，二代测序的问世极大降低了每个碱基的测序成本，为深入研究军团菌的基因组㊁转录水平提供了有力支持［５］㊂结合本组病例，对高度怀疑军团菌感染，尤其合并血流动力学不稳定和脏器功能衰竭的患者，推荐二代测序病原微生物检查，以便快速检测出致病微生物，提供针对性抗生素治疗㊂２００７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ成人社区获得性肺炎诊治指南建议给予军团菌肺炎患者大环内酯类㊁呼吸喹诺酮类或多西环素类抗生素治疗，疗程至少５ １４ｄ，直到体温持续正常４８ ７２ｈ，阿奇霉素由于半衰期长，可适当缩短疗程［８］㊂治疗期间要时刻评估临床疗效和化验指标的转归情况，对于免疫功能不全的患者，疗程可延长至２１ｄ（阿奇霉素可延长至１０ｄ），如合并肺外感染，如脑膜炎或心内膜炎，疗程要更长㊂本组病例中，初始就疑诊为军团菌肺炎，给予呼吸喹诺酮类抗生素抗感染㊂但我们也发现，重症军团菌肺炎患者单用喹诺酮类抗生素治疗效果较差，后期联合阿奇霉素后患者症状缓解明显㊂除给予正确的抗生素联合治疗外，脏器功能的支持也非常重要㊂对于血流动力学不稳定和持续性低氧血症患者，可给予ＥＣＭＯ和每日１２ｈ俯卧位通气，同时合并有急性肾功能衰竭的患者，应给予ＣＲＲＴ治疗㊂参㊀考㊀文㊀献１㊀ＰｈｉｎＮ，Ｐａｒｒｙ⁃ＦｏｒｄＦ，ＨａｒｒｉｓｏｎＴ，ｅｔａｌ．ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＬｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓᶄｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＬａｎｃｅｔＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１４，１４（１０）：１０１１⁃１０２１．２㊀ＣｉｌｌｏｎｉｚＣ，ＥｗｉｇＳ，ＧａｂａｒｒｕｓＡ，ｅｔａｌ．Ｓｅａｓｏｎａｌｉｔｙｏｆｐａｔｈｏｇｅｎｓｃａｕｓｉｎｇｃｏｍｍｕｎｉｔｙ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ，２０１７，２２（４）：７７８⁃７８５．３㊀ＣｕｎｈａＢＡ，ＢｕｒｉｌｌｏＡ．Ｌｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓᶄｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ（Ｌｏｎｄｏｎ，Ｅｎｇｌａｎｄ），２０１６，３８７（１００１６）：３７６⁃３８５．４㊀ＶｉａｓｕｓＤ，ＤｉＹａｃｏｖｏＳ，Ｇａｒｃｉａ⁃ＶｉｄａｌＣ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄＬｅｇｉｏｎｅｌｌａｐｎｅｕｍｏｐｈｉｌａｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈ２１４ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｓｐｏｒａｄｉｃｃａｓｅｓｏｖｅｒ１５ｙｅａｒｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３，９２（１）：５１⁃６０．５㊀ＣｒｉｓｔｏｖａｍＥ，ＡｌｍｅｉｄａＤ，ＣａｌｄｅｉｒａＤ，ｅｔａｌ．ＡｃｃｕｒａｃｙｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｓｔｓｆｏｒＬｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓᶄｄｉｓｅａｓｅ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＭｅｄＭｉｃｒｏｂｉｏｌ，２０１７，６６（４）：４８５⁃４８９．６㊀ＰｉｅｒｒｅＤＭ，ＢａｒｏｎＪ，ＹｕＶＬ．ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｓｔｉｎｇｆｏｒＬｅｇｉｏｎｎａｉｒｅｓᶄｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＡｎｎＣｌｉｎＭｉｃｒｏｂｉｏｌＡｎｔｉｍｉｃｒｏｂ，２０１７，１６（１）：５９⁃６３．７㊀ＥｎｇｅｌＭＦ，ｖａｎＭａｎｅｎＬ，ＨｏｅｐｅｌｍａｎＡＩ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｎｄｅｃｏｎｏｍｉｃｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆａｐｏｓｉｔｉｖｅｕｒｉｎａｒｙａｎｔｉｇｅｎｔｅｓｔｆｏｒＬｅｇｉｏｎｅｌｌａｓｐｐｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｗｉｔｈｃｏｍｍｕｎｉｔｙ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａ７⁃ｙｅａｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＰａｔｈｏｌ，２０１３，６６（９）：７９７⁃８０２．８㊀ＭａｎｄｅｌｌＬＡ，ＷｕｎｄｅｒｉｎｋＲＧ，ＡｎｚｕｅｔｏＡ，ｅｔａｌ．ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ／ＡｍｅｒｉｃａｎＴｈｏｒａｃｉｃＳｏｃｉｅｔｙｃｏｎｓｅｎｓｕｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｕｎｉｔｙ⁃ａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａｉｎａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２００７，４４（ｓｕｐｐｌ２）：Ｓ２７⁃Ｓ７２．（收稿日期：２０１８⁃０４⁃１９）张晓燕，田锐，谢晖，等．社区获得性重症军团菌肺炎２例［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志（电子版），２０１８，１１（４）：５０２⁃５０３．。
