上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》

【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外
1分
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
【提供】
1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。
2分
【A】：2分
各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式，保陣抢救时及时获取。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
2分
4. 15. 2.6
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
【C】：6分
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作，
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）
分值
得分
扣分原因
4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）
3.不合格的药品上报、处理记录。
3分
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3分
【B】：2分
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【提供】
1.定期的药监部门抽检报告。
2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。
0.5分
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%。
1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。
0.6分
2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分
3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。
1.2分
3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。
1.2分
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1.2分
5.有"特殊管理药品”的应急预案。
1.2分
【B】：2分
1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。
【提供】
1.每月一次的特殊药品检査记录
4. 15. 2. 1
有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备
【C】：6分
1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。
【提供】
1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）
2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）
4.近两年药品供应目录。
【C】：6分
1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。
【提供】
1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。
2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。
3.岗位职贵
4.专业技术人员培养、考核和管理规定。
【现场提问】^
1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。
6分
【B】：2分
1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的宣传、教育、培训。
【提供】
1.宣传、教育、培训的原始记录。
2.临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。
【现场提问】
1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
0.5分
3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办法。
1分
【A】：2分
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
【提供】
1.提供基本药物品规占比、金额占比。
2.抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。
1分
2抗菌药物等临床使用符合相关规定。
1分
4. 15. 1. 3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职贵明确.
0.5分
3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。
0.5分
4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。
0.5分
【A】：2分
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
【现场査看】
1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。
2.库房药品的不合格药品。
1分
2.库房发出药品质量合格率100%。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
0.5分
【A】：2分
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
【提供】
1．药学人员总数、医务人员总数。
2．副髙级职称以上人员数量。
3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。
4．3年内药物临床应用研究项目名称。
1分
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
0.5分
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
0.5分
4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。
1.5分
2.各级药学专业技术人员职责明确。
1.5分
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
1.5分
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。
1.5分
【B】：2分
1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的，应当不低于药学人员的30%»
【提供】
1．药学本科学历人员占比。
2．临床药师人数和名单。
3．参加规范化培训或继续医学教育项目
【提供】
1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。
2.提供药事会会议签到和记录等材料。
3.提供医务部门协调药事工作的记录。
1分
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
1分
【A】：2分
1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
【提供】
1.提供年度药事工作计划、总结。
2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。
0.6分
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
0.6分
6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.
0.6分
7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存
0.6分
8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
【提供】
1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'
1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）
1.2分
2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
4.15.1．1（共10分）
医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系
【C】：6分
1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责
【提供】
1.药事会组成的红头文件及工作制度或职责
2.药学部门组织结构图、人员分布。
3.医务部门专人姓名及工作记录。
1.5分
0.6分
4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
1分
4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】