上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》

0.6分
5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
0.6分
6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.
0.6分
7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存
0.6分
8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
【提供】
1.半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）
2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/[(上月结存数+本月结存数)/2)]〉=2
1分
2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10〜15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
1分
【A】：2分
药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
1.库、区设置及标识、色标。
2.温、湿度控制系统。
3.设施、设备的贮存温度情况。
4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。
0.6分
2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。
0.6分
3.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。
1分
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。
1分
【A】：2分
“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。
【提供】
1.特殊管理药品的持续改进报告。
2分
4. 15. 2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。
【C】：6分2
1.有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
4．药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、学术团体情况和研究重点等。
0.5分
2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。
0.5分
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
0.5分
4. 15. 2. 1
有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备
【C】：6分
1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。
【提供】
1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）
2.采购供应管理制度与流程。
3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）
4.近两年药品供应目录。
医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表
（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）
医疗机构名称：
评审标准
等级与分值
评审要点
评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）
分值
得分
扣分原因
4.15.1 医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
【提供】
1.诊室、病区备药（包括抢救车）药品的管理制度与流程。
2.备药目录和数量淸单。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
3分
2.药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单，有专人负贵管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
3分
【B】：2分
药学部对急救等备用药品管理情况定期检査，对存在问题及时整改
2分
2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%
2分
3.“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。
2分
【B】：2分
1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。
0.6分
9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符
0.6分
10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理
0.6分
【B】：2分
1.药库面积符合相关规定。
【提供】
1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）
【提供】
1.特殊药品管理和使用制度。
2.“麻、精"药批号管理制度与流程。
3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。
4.特殊药品的应急预案。
【现场査看】'
1.“麻、精”药品三级管理记录。
2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。
3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）
1.2分
2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
【提供】
1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。
2分
【A】：2分
各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式，保陣抢救时及时获取。
【现场査看】
1.病区备用药品和抢救车。
2分
4. 15. 2.6
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
【C】：6分
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作，
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
0.5分
【A】：2分
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
【提供】
1．药学人员总数、医务人员总数。
2．副髙级职称以上人员数量。
3．举办规范化培训或继续医学:教育项目名称。
2分
4. 15. 1. 2
有药亊管理工作制度。
【C】：6分
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
【提供】
1.医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）
2.提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分）
3.遵循“一品两规”要求制定的本院“药品处方集”和“基本药物供应目录。”“药品处方集”应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分）
Hale Waihona Puke 1分4. 15. 2. 3
有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
【C】：6分
1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.
【提供】
1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。
2.药品有效期管理制度和处理流程。
3.高危药品目录
4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单
【现场査看】
4．3年内药物临床应用研究项目名称。
1分
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
0.5分
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
0.5分
4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。
2分
【A】：2分
1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。
【现场査看】
1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。
2分
4. 15. 2.4
执行"特殊管理药品”管理的有关规定。
【C】：6分
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。
【C】：6分
1.药学专业技术人员数置和任职资格满足工作需要。
【提供】
1.药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师人数、副髙级职称占比。
2.人员档案，内容包括学历、职称、规培、(继教等证书）。
3.岗位职贵
4.专业技术人员培养、考核和管理规定。
【现场提问】^
1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。
【提供】
1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。
2.提供药品临时釆购程序和记录。
2分
4. 15. 2. 2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。
【C】：6分
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
【提供】
1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。
2.药品质量监控流程图或流程(明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）
【提供】
1.提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。
2.提供药事会会议签到和记录等材料。
3.提供医务部门协调药事工作的记录。
1分
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
1分
【A】：2分
1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
【提供】
1.提供年度药事工作计划、总结。
2.提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。
【提供】
1.药品调剂制度和操作规程。
2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。
3.病区退药、回收药品制度及记录。
【现场査看】
1.急诊24小时工作制
2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。
3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外