三级综合医院评审标准(药事管理)
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三级综合医院评审标准(2011年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标.第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标,用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
附件1三级中医医院评审标准(2023年版)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并贯彻。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目的中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理,符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施,并认真组织实行。
三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设立临床科室,医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关规定,加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设,提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床途径管理工作,定期对临床途径实行情况进行分析,不断完善和改善。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达成规定。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达成一定数量,专科床位、设备、人员等达成规定规定。
二、制定并实行专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
拟定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,中医优势病种服务量逐年增长。
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务.承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊.2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救.4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务.(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才.完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应.职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势.(一)临床科室(20分)1、一级专业科室,应符合《医疗机构基本标准》及当地<〈/font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室.妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室。
/*《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50 分 )( 一 )医疗服务 (20 分 ) 能供给全面连续的医疗护理、预防保健和痊愈医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,供给高水平的专科服务。
肩负紧急重症和疑难病诊治任务,展开双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有必定比率来自医院所在地之外的地域或省。
3、按国家相关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心快速做出应急反响,肩负灾祸事故的紧急营救任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、展开心理卫生、遗传搜寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、痊愈医疗服务。
( 二 )教课科研(15 分 )1、肩负高等医学院的临床教课和实习,能培育高级临床医学人材。
并肩负二级医院技术骨干的临床专业深造任务。
2、肩负国家、省(自治区 ,直辖市 )科研课题。
( 三 )业务技术指导(10分 )执行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,成立常常性技术指导与合作关系,帮助展开新技术、新项目,解决疑难问题,培育卫生技术和管理人材。
达成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
( 四 ) 预防保健(5 分 )1、展开健康教育。
2、肩负当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤 )的临床流行病学检查和防治工作。
3、参加城市初级卫生保健工作。
二科室设置(30分 )高医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应切合精简、效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,增强专科建设,部分一级科室推行二级分科,突出专科优势。
(一)临床科室(20分)1、一级专业科室,应切合《医疗机构基本标准》及当地<</font>医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科 :应起码设7 个科室,以下科室为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌专业科室。
一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。
(一)临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分)(一)医疗服务 (20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研 (15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导 (10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健 (5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。
(一)临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
第一部份中医药服务功能 (1)第一章发挥中医药特色优势的措施 (1)第二章队伍建设 (1)第三章临床科室建设 (2)第四章重点专科建设 (3)第五章中药药事管理 (3)第六章中医护理 (4)第七章文化建设 (4)第八章预防保健 (5)第二部份综合服务能力 (5)第一章基本要求与医院服务 (5)一、医院设置、功能和任务 (5)二、医院服务持续改进 (5)三、应急管理 (6)第二章患者安全 (6)第三章医疗质量 (7)一、医疗质量管理组织与制度 (7)二、医疗技术管理 (7)三、医技科室质量管理 (8)四、其他科室质量管理 (9)五、病历(案)质量管理 (13)第四章药事管理 (14)第五章护理质量管理 (14)第六章医院管理 (15)第七章日常统计学评价指标 (15)一、资源配置指标 (15)二、工作负荷指标 (15)三、治疗质量指标 (16)四、工作效率指标 (16)五、患者负担指标 (16)六、资产运营指标 (16)七、科研成果指标(评审前五年) (17)八、合理用药监测指标 (17)九、其他指标 (18)一、依据功能与任务,确定医院的发展战略和中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。
一、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。
二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范,对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求,建有专业技术档案。
(十五)药事和药物使用管理与持续改进
注:
1、核心制度应包括:药事管理委员会工作制度;《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度;药库管理工作制度;药品召回制度、住院药房工作制度;门诊调剂室工作制度;门诊中药房工作制度;药品保管养护制度;特殊药品管理制度;危险品和易制毒化学药品管理制度;药品价格管理制度;临床药师工作制度;药物不良反应报告制度;药物咨询工作制度;医院处方管理和处方点评制度;用药错误监测管理制度;药学人员继续教育培训制度;药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指:
(一)从药品生产企业首次采购药品的,应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件;
(二)从药品批发企业企业首次采购药品的,应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件;
(三)采购进口药品,应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书;
(四)采购实行批签发的生物制品,应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录(省政府令第238号令规定):药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后,归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存3年;有产品有效期的,应当保存至超过产品有效期1年。
二、患者安全目标
(五)规范特殊药物的管理。
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1.在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。
2.有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3.按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4.开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1.承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2.承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1.开展健康教育2.承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3.参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。
(一)临床科室(20分)1.一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2.二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
第一部份中医药服务功能 1第一章发挥中医药特色优势的措施 1第二章队伍建设 1第三章临床科室建设 2第四章重点专科建设 3第五章中药药事管理 3第六章中医护理 4第七章文化建设 4第八章预防保健 5第二部份综合服务能力 5第一章基本要求与医院服务 5一、医院设置、功能和任务 5二、医院服务持续改进 5三、应急管理 6第二章患者安全 6第三章医疗质量 7一、医疗质量管理组织与制度 7二、医疗技术管理 7三、医技科室质量管理 8四、其他科室质量管理 9五、病历(案)质量管理 13第四章药事管理 14第五章护理质量管理 14第六章医院管理 15第七章日常统计学评价指标 15一、资源配置指标 15二、工作负荷指标 15三、治疗质量指标 16四、工作效率指标 16五、患者负担指标 16六、资产运营指标 16七、科研成果指标(评审前五年) 17八、合理用药监测指标 17九、其他指标 18一、依据功能与任务,确定医院的发展战略和中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。
一、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。
二、建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范,对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求,建有专业技术档案。
三、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。
四、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训一、按照有关规定,合理设置临床科室,科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
药事和药物使用管理与持续改善4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合国家有关法律、法规及规章制度旳规定;建立与完善医院药事管理组织。
4.15.1.1 医院设置药事管理与药物治疗学委员会,健全药事管理体系。
【C】1.按照《医疗机构药事管理规定》旳有关规定,设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关旳药事管理小组,职责明确,有对应工作制度,平常工作由药学部门负责。
2.根据本机构功能、任务、规模设置对应旳药学部门。
3.药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
4.医务部门指定专人,负责与医疗机构药物治疗有关旳行政事务管理工作。
【B】符合“C”,并1.药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范,定期召开专题会议,研究药事管理工作,每年不少于4 次,有完整旳有关资料。
2.医务部门与药学部门职责明确,有协调机制。
【A】符合“B”,并有药事管理工作计划和年度工作总结,可以体现药事管理旳持续改善。
4.15.1.2 有药事管理工作制度。
【C】1.医院根据国家药事管理法律法规,建立对应旳药事管理制度。
2.医院根据医院旳药事管理规定,制定对应旳工作制度、操作规程,并组织实行。
3.有药物遴选制度,遵照“一品两规”规定,制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。
4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药物临床使用管理措施。
1.有药事法律法规及有关制度旳宣传、教育、培训。
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及有关制度。
3.有保证上述制度贯彻旳有关措施。
4.有临床用药详细评价措施,有改善措施和干预措施。
【A】符合“B”,并1.优先使用国家基本药物符合有关规定。
2.抗菌药物等临床使用符合有关规定。
4.15.1.3 根据医院功能任务及规模,配置药学专业技术人员,岗位职责明确。
【C】1.药学专业技术人员满足工作需要,按有关规定获得对应药学专业技术职务任职资格。
2.各级药学专业技术人员职责明确。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理,是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理,包括向病人提供药物治疗的系统和流程。
遵循安全、有效、经济的用药原则,促进药物的合理使用,保护病人的用药权益。
医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序,充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,有持续改进效果的记录。
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。
2.科室能开展定期评价活动,有记录。
3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外,还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标,通报医院药物安全性监测结果。
2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。
3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动,包括自我评价和外部评价。
4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具,评价与分析监管中发现的问题与缺陷,有记录,有取得成效的事实。
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19、一个犀利并朦胧眼神,传递心中纠结情感,我们的距离愈近或愈远。
发条简朴并低调的信息,尽享真情互动,指尖点点,送你的却是心中真情满满。
20、上帝给了我这份缘,所以我每天都在天堂。
生活里因为有了爱,所以我身边幸福弥漫。
日子里面有了你,所以天天我都很美。