头颈部恶性肿瘤nccn指南解读
摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。
NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。
1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。
1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。
1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
常广泛浸润的疾病。
Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7 1.6 头颈部黏膜恶性黑色素瘤TNM 分期为新增加病种的分期方法。60Gy”更改为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”。黏膜黑色素瘤、涎腺肿瘤及一些特殊照射方法的照射剂量在不同肿瘤中有不同的要求。调强放疗（IMRT ）在T3：黏膜疾病。T4a：中度浸润的疾病，肿瘤侵犯深部软组织，软骨、骨或覆盖皮肤。2010 版的指南中得到进一步的推荐，对于口咽癌、上颌窦或鼻窦肿瘤及鼻咽癌患者中明确推荐进行T4b ：非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ) 、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵隔结构。IMRT 治疗，以便将一些重要组织结构的照射剂量减少至最低并在降低远期毒性方面起到作用[2~6]。NX ：局部淋巴结不能评价。N0：无局部淋巴结转移。N1：有局部淋巴结转移。4 化疗及靶向药物在头颈部肿瘤中的推荐应用明显增加诱导化疗后给予化/ 放疗（3 类）被列入鼻咽癌分2 各种肿瘤的顺序进行了重新排列2010 版NCCN 不仅对肿瘤的排列顺序进行调期为T1 ，N1~3 ；T2~T4 ，任何N 期患者，作为一种新的治疗选择方案加入指南中，诱导化疗也被列为需要做全喉切除T3 、N0 及不需要全喉切除T1~2 、N+ 和选择性的T3 、N1 患者的治疗选择方案。关于诱导化疗的疗程数，以往的指南中对不同的肿瘤有2 个及3 个疗程的指导，但在最新的指南中对所有的诱导化
疗均不作疗程数的指定，但指出在临床试验中，诱导化疗的疗效评估在治疗2 个或3 个周期后进行。而且在指南中对诱导化疗的机构进行了推荐，诱导化疗只有在三级医疗机构中才能实施。在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了较大更新。⑴对头颈部鳞癌（包括唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上型喉癌、筛窦、上颌窦、原发灶不明癌）：①全身治疗＋同步放疗中，单药顺铂推荐由“2A 类”更新为“1 类”[7~9]，西妥昔单抗由“2A 类”更新为“1 类”[10]，其循证医学的依据是基于“Bonner ”的Ⅲ期随机试验，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈癌，424 例患者被随机分为单纯放疗组213 例，放疗联合西妥昔单抗组211 例，放疗联合西妥昔单抗组患者的中位总生存期为49.0 个月，单纯放疗组为29.3 个月，放疗联合西妥昔单抗组患者的5 年总生存率为45.6% ，单纯放疗组为36.4% 。卡铂/ 紫杉醇作为新的选择方案（2B 类）被加入指南中[11]，仍然保留了原来指南中的5-Fu/ 羟基脲，顺铂/ 紫杉醇，顺铂/5-Fu 灌注，卡铂/5-Fu 灌注的化疗方案[12~14]。②术后化放疗中，单药顺铂，对于高危患者为“1 类”推荐[15~17]。③诱导/ 后续化疗中，强调如果选作诱导化疗，多西他赛/顺铂/5-Fu 作为“1 类”推荐[18~20]，其循证医学的依据主要是基于 2 个临床研究结果（TAX323Ⅲ期临床研究和TAX324Ⅲ期临床研究）。肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期整，而且增加了完全新的3 个章节“黏
膜黑色素瘤”、“随访建议”、“手术治疗原则”，并对“涎腺肿瘤”、“原发灶不明的颈部转移癌”章节的内容作了重大的更新。3 对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作了全面的调整3.1 根治性放疗原发灶以及受侵淋巴结：①常规分割放疗由“≥66Gy”（口咽癌由“70Gy”、鼻咽癌由“≥70Gy”）均更新为“66~74Gy ”。②非常规分割放疗剂量由“6 次/ 周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为70Gy ，亚临床病变照射剂量≥50Gy ”更新为“肉眼可见病变照射剂量为66~74Gy ，亚临床病变照射剂量44~64Gy ”。对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域，由常规分割放疗的“≥50Gy （2.0Gy/d ）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”[1]。3.2 术后放疗原发灶及受侵淋巴结区域：“≥60Gy ”更新为“60~66Gy ”，未受侵淋巴结区域由“≥50Gy （2.0Gy/ d）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/ 次）”。3.3 同步化放疗常规分割放疗原发灶以及受侵淋巴结仍为≥70Gy （2.0Gy/d ），颈部及未受侵淋巴结区域由“44~ 512并对诱导化疗后的同步化疗药物作了推荐：在同步化放疗中应用的药物通常包括每周1 次的铂类药物，每周1 次的紫杉类药物或者西妥昔单抗。⑵在[21] 原发灶放疗或全身治疗，或最佳支持治疗。⑶原发灶不明的黑色素瘤治疗：Ⅴ区、枕部淋巴结行侧后方淋巴结清扫，其他所有淋巴结部位行颈清扫，并可考虑行淋巴结瘤床放疗及辅助全身治疗[26]。⑷对黏膜黑色素瘤术后放射治疗的靶区确定：鼻窦区为原发部位及2~3cm 的边缘或解剖区域；口
腔、口咽、下咽区为原发部位及2~3cm 的边缘或解剖区域，同时对有淋巴结转移的颈部进行放疗，对局部术后复发的原发部位强烈推荐放疗。放疗的剂量和分割模式为：原发灶和高危颈部区域（包括≥2 个淋巴结转移、单个淋巴结≥3cm 、淋巴结包膜外受侵、单个淋巴结切除，未作深入的淋巴结区域清扫、术后淋巴结区域复发）60~66Gy （2.0Gy/ 次），低危、颈部未进行淋巴结清扫或未受侵区域50~60Gy （2.0Gy/ 次) 。鼻咽癌中，放疗/ 顺铂序贯顺铂/5-Fu 由“2A ”类更改为“1 类”[22]。⑶对复发的、不可切除的或转移性的（无法治愈的）病变：“顺铂或卡铂＋5-Fu±西妥昔单抗”更新为“顺铂或卡铂＋5-Fu ＋西妥昔单抗（1 类）”，其循证医学的依据是基于“Extreme”Ⅲ期随机试验[23]，西妥昔单抗在复发和/或转移的头颈部鳞癌（SCCHN ）的治疗中获得了很大的成功。442 例复发和/ 或转移的SCCHN 随机分为220 例接受铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu 治疗，222 例接受在铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu 治疗的基础上联合西妥昔单抗治疗，结果联合西妥昔单抗显著提高了肿瘤缓解率（20% vs 36% ）和中位生存期（7.4 个月vs 10.1 个月），且进展风险降低了46%。并且三药方案的毒性可以耐受。顺铂＋5-Fu 被加入指南作为新的可供选择的方案[24，25]。
6 随访建议既往的NCCN 各个疾病均有随访的内容，最新5 黏膜黑色素瘤头颈部黏膜黑色素瘤虽然其病因学并不清楚，的NCCN 将随访内容统一归为单独的一章“随访建议”。指南中为头颈部肿瘤
所有病变部位的患者提供随访建议，主要有三个方面的内容：①对不同时间及不同内容的随诊频次进行规定。②对肿瘤的随诊项目进行了要求：包括原发灶、可能转移的部位及可以作为监测的指标。
③治疗后正常组织及器官功能的评价和康复建议。但在临床中并不少见，并且流行病学的资料显示其发病率有增高的趋势。头颈部黏膜黑色素瘤临床表现恶性程度高，预后差，该指南为黏膜黑色素瘤患者提供了检查、治疗、随访以及放疗的建议。指南中对黏膜黑色素瘤的诊断强调活检取得病理并进行适当的免疫组化（HMB-45、S-100、Melan-A ）以明确诊断，要求进行仔细完整的临床检查和必要的影像学检查以了解肿瘤的局部侵犯范围和远处转移情况。对黏膜黑色素瘤的治疗根据发生的解剖学部位不同，指南进行不同的推荐：⑴对发生于鼻窦或鼻腔的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除并强烈考虑对原发部位进行术后放疗；T4a 、N0 行广泛手术切除，对原发部位进行术后放疗；T3~4a 、N1 行广泛手术切除+ 阳性颈部症状者行颈清扫，对原发部位和颈部进行术后放疗；Ⅳb 、Ⅳc 期推荐临床试验，或者进行原发灶放疗，生物治疗或最佳支持治疗。⑵对发生于口腔、口咽、喉或下咽的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除，选择性颈清扫，强烈考虑术后放疗；Ⅳa 期行广泛手术切除+ 颈清扫，术后放疗；Ⅳb 、Ⅳc 期推荐临床试验，或者进行肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期7 手术原则对所有需要进行手术治疗的头颈部肿瘤患者提供一般原则，包含以下几方面的内容：
（1 ）评价：术前进行综合的评价，对患者有一个全面的了解，制定完善的综合治疗计划，既要考虑肿瘤治疗最大限度提高生存率，又要尽可能保留患者的器官功能，并有前瞻性康复计划。（2 ）综合治疗：强调多学科的协调和整合在肿瘤治疗中作用。（3 ）可切除性评估：列举了头颈部肿瘤中可能无法切除的侵犯部位，引起临床医生注意。（4 ）原发肿瘤切除：强调了以治愈为目的的原发肿瘤的完全切除原则，并保证有足够的无肿瘤切缘。（5 ）切缘：手术强调有足够的切缘，并定义了原发肿瘤的各种切缘情况及颈清扫的分区切缘。（6 ）颅神经Ⅶ、Ⅹ（包括喉返神经）、Ⅺ、Ⅻ的手术处理：术前对肿瘤与颅神经的关系有充分的了解，手术既不Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7 能留下大块肿瘤组织又要尽最大努力保留颅神经的结构和功能，必要时可考虑术后放化疗。（7 ）颈部处理：原发肿瘤的部位和临床分期是头颈部肿瘤进行颈部淋巴结处理的决定因素，包括颈清的区域和类型。（8 ）复发的处理：原发肿瘤的复发仍可考虑行积极的外科处理，颈部淋巴结的复发可行挽救性手术，初次出现的颈淋巴结转移行颈清扫，以上情况根据临床要求也可考虑非手术治疗。（9 ）化放疗或放疗后的颈部评价：对未能进行手术治疗的颈部肿瘤经放化疗或放疗后定期进行肿瘤情况评价，根据检查的结果来决定进一步的处理方案。（10 ）监测：肿瘤治[27] 有包膜外受侵的转移淋巴结患者颈清术后化疗/ 放疗作为 1 类证据推荐并进行相关区域放疗[15~17]。（3 ）对未进行颈清扫的颈部转移癌，化/ 放疗由3 类
证据提高为2B 类证据，并且对经治疗后达完全临床缓解的该类患者进行治疗后评估，再选择进一步的检查和治疗方案，并在“手术原则”中进行详细的指导。总之，2010 版头颈部肿瘤临床实践指南为医生在临床工作中提供原则性的指导，并且随着新的临床研究结果的不断提供，指南的原则及方案也将不断更新和修正。疗后的随访监测是肿瘤科医生必须有计划完成的工作，不仅要追踪肿瘤的情况，还要观察患者的器官功能变化，以及精神、社会行为的状况。
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（2 ）有放疗史的局部区域复发或第二原发肿瘤，可再次手术切除者推荐行手术治疗，或推荐进行临床试验，也可再次放疗±化疗。（3 ）远处转移患者推荐进行临床试验，或对全身情况好的PS 0~2 患者可考虑行化疗、期待治疗或选择性转移灶切除术，对PS 3 的患者推荐最佳支持治疗。9 原发灶不明的颈部转移癌对原发灶不明的颈部转移癌在2010 版NCCN 中主要有三个方面的更新：（1 ）特别强调了取得病理的重要性以进一步指导查找原发灶和指导治疗，增加了进行腔镜检查的推荐，并在推荐针吸活检的基础上，必要时可考虑开放性活检。（2 ）对行颈清术后的淋巴结不同侵犯情况的进一步治疗进行了更系统的分类。对无包膜外受侵的不同区域的N1 选择性地进行相关区域放疗；对无包膜外受侵的不同区域的N2 、N3 ，除了选择性地进行相关区域放疗外，还增加了化疗/ 放疗作为2B 类证据的方案供选择；对with unresectable squamous cell head and neck cancer[J]. J Clin Oncol, 2003, 21(1):92-98. [9] Chan AT, Leung SF, Ngan RK, et al. Overall survival after concurrent cisplatin radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst, 2005, 97(7):536-539. [10] Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximab-induced
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良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 大家都知道肿瘤有良性和恶性之分，大致可能知道它们分别对身体健康的危害程度，但是具体到底两者有什么区别呢，我们来介绍一下。 良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢，无浸润和转移能力。由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状。周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动，手术时容易切除干净，摘除不转移，很少有复发。 恶性肿瘤中医学中称为岩，由控制细胞生长增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分。 具体区别： 1.组织分化程度：良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似，恶性肿瘤则分化不好，异型性大，与原组织的形态差别大； 2.核分裂像：良性肿瘤很少或没有核分裂像，恶性肿瘤则反之； 3.生长速度：良性肿瘤通常缓慢生长，恶性肿瘤则生长较快，常无止境； 4.生长方式：良性肿瘤的生长方式通常为膨胀性或外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动包膜形成，恶性为侵润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者常伴有浸润性生长。 5.对机体影响：良性肿瘤通常无转移现象，术后很少复发，对机体的影响较小，主要为局部压迫或阻塞作用。但可不排除发生在重要器官可引起严重后果。恶性肿瘤常有转移现象，术后容易复发，对机体影响较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死、出血、合并感染，甚至造成恶病质。
从下面的分析可见相对于良性肿瘤，恶性肿瘤的危害是极大的，若患有各种恶性的话该如何治疗呢？生物免疫治疗是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。国际上高度评价生物细胞治疗为：“目前知道的唯一有希望，完全消灭癌细胞的治疗手段，21 世纪是肿瘤治疗的时代”，成为恶性肿瘤个性化治疗进程中的里程碑。
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。 头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新 对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。 旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。 2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。 对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。 头颈部肿瘤化疗方面的更新 2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。故新版指南在鼻咽癌辅助化疗后放化疗方案中，将PF方案(顺铂+5-氟尿嘧啶)治疗后行顺铂+放疗的推荐级别由1类降为2A类证据，同样将顺铂+5-氟尿嘧啶治疗后行卡铂+放疗的推荐等级由2A降为2B类证据。诱导/贯续化疗中，新指南中增加DP方案(多西他赛+顺铂)，推荐等级2B类证据。
男性生殖系统肿瘤 Prepared on 22 November 2020
第六章男性生殖系统肿瘤 一、睾丸肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。 [诊断要点] 睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。 体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。 [病理分型] 按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。 1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU） 2.单一组织学类型 精原细胞瘤
胚胎癌 畸胎瘤 卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌 3．混合型 胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴精原细胞瘤 卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌伴其它成分 4．多胚瘤 [临床分期] 睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围 pTx原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时） pT0无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） pTis精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯,或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT3肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX区域淋巴结未能评价
恶性脑瘤能治好吗？首先让我们了解一下什么是恶性脑瘤，恶性脑瘤生长较快，无包膜，界限不明显，呈浸润性生长，分化不良。无论良性或恶性，均能挤压、推移正常脑组织，造成颅内压升高，威胁人的生命。 恶性脑瘤能治好吗？恶性脑瘤大都生长在颅神经组织内，细胞分化不良，生长迅速，难以根治.而有一些部分的所谓颅内恶性肿瘤，由于生长在不非常重要的脑组织中，几乎能全部切除，术后也能生存较长时间，甚至能治愈。 恶性脑瘤大都生长在颅神经组织内，细胞分化不良，生长迅速，难以根治.而有一些部分的所谓颅内恶性肿瘤，由于生长在不非常重要的脑组织中，几乎能全部切除，术后也能生存较长时间，甚至能治愈。 恶性脑瘤怎么治疗？ 1. 手术治疗对于原发性脑胶质瘤 予以外科手术切除 尽可能将脑胶质瘤细胞移除干净 避免细胞增生仍是最普遍的治疗模式。对于一般的恶性脑瘤 如退行性星状细胞瘤、髓母细胞瘤、脑室膜瘤、畸胎瘤等 能够完全切除或接近完全切除者 预后较佳 但必需加上放射治疗及或化学药物治疗 方能达到控制肿瘤生长的目的。初发性脑瘤病人的存活率与肿瘤的类型及病人的年龄和生理机能有相当大的关联性 这些因素将会影响病人选择治疗的模式。 2. 化学治疗由于脑部血脑屏障(BBB)的特殊结构 脑瘤的化学治疗仍受到许多限制， 任何化疗药物只能通过药物的脂溶性，通过血管内膜细胞进而进入肿瘤细胞产生作用，这样的模式影响了药物作用的速度与效率，颈动脉滴注疗法通过供血动脉直接用药于瘤体，很好的解决了这一问题。 3. 放射线治疗放射线治疗是利用放射线或者γ射线、高速中子射线对肿瘤细胞进行杀灭 简称放疗。放射线治疗是最常见的肿瘤辅助治疗手段 一般于手术后1至2星期开始。放射线治疗主要利用肿瘤细胞对放射线比较敏感 容易受到放射线的伤害来杀死肿瘤细胞 一般治疗约需四至八个星期 会依据不同的肿瘤病理诊断、分化程度及影像医学检查结果而决定照射范围的大小及剂量。对许多恶性肿瘤及无法安全切除的深部位良性瘤 放射线治疗是一种有效的方法。 在脑肿瘤的治疗过程中，也不能只盯着手术和药物，还要关注患者的日常生活。食疗对增加自身免疫力，对脑瘤患者极为重要。在饮食上，脑瘤患者宜吃具有保护颅内血管作用的食品：芹菜、荠菜、菊花脑、茭白、向日葵籽等;宜吃具有防治颅内高压作用的食品：玉米须、赤豆、核桃仁等;宜吃具有防护化疗、效疗副作用的食品：香菇、银耳、黑木耳、黄花菜、核桃等。 可见，为了做好脑肿瘤的治疗，不但需要及时进行手术和放化疗等治疗，而且对于患者的日常饮食也要关注，通过使患者多吃一些抗癌食物和减轻高压的食物，可以起到比较好的辅助治疗的作用。
头颈部肿瘤是全球第六大癌症，占所有恶性肿瘤的2.8%，主要的治疗措施有手术，放疗和化疗。 吞咽障碍是头颈部肿瘤常见症状，也是肿瘤治疗后的一种并发症，头颈部肿瘤的治疗导致神经肌肉和感觉功能受损，影响吞咽的各个时期。吞咽障碍的严重程度与肿瘤的侵犯位置，大小，切除的程度、自然重建和药物副作用等因素有关。 ｛临床表现｝ 头颈部肿瘤相关的吞咽障碍可能由于肌肉、骨骼、神经等组织结构的外科切除所致，也可能由抗肿瘤治疗所致。 1.放疗对吞咽功能的影响 外放疗对吞咽功能的影响包括早期和晚期效应。 早期包括口腔干燥症、表皮红斑溃疡，出血，疼痛及黏膜炎等，这些症状通常会引起吞咽疼痛，从而导致饮食习惯发生改变，需要药物控制疼痛或者依赖非经口进食。口腔干燥症一般持续时间较长，且随着时间延长而加重。 晚期包括放射性骨坏死、牙关紧闭、味觉退减、肌肉血供减少造成肌肉纤维化和肌纤维数量减少等，放疗数年后可能出现舌骨复合体固定、舌运动幅度减少，声门关闭不全及环咽肌松弛，最终导致误吸发生。 2.化疗对吞咽功能的影响 头颈部肿瘤的化疗会对患者的吞咽功能及营养状态产生多种副作用，包括恶心，呕吐，口腔炎，无力及疲劳，厌食和体重降低等。据报道黏膜炎的发病率约40%。多表现为咀嚼和吞咽疼痛，口腔出血，进食困难，脱水，恶心等。另外，细胞毒性药物如甲氨蝶呤和氟尿嘧啶也会导致吞咽障碍，放射性增敏剂在增强放疗疗效的同时也增加了发生放疗后黏膜炎的风险。 3.吞咽和术后放疗 尽管术式，范围及切除位置对吞咽功能预后起主要作用，但是术后放疗也会影响吞咽功能的康复。经过放疗的患者，口腔和咽部功能严重受损，包括口腔运送时间延长延长、咽部残留
2019考研医学西综复习要点：良性肿瘤与恶性肿瘤区 别 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。 (1)组织分化水准：良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似;恶性肿瘤分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。 (2)核分裂像：良性肿瘤核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像;恶性肿瘤核分裂像多见，并可见病理核分裂像。 (3)生长速度：良性肿瘤缓慢;恶性肿瘤较快。 (4)生长方式：良性肿瘤多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动;恶性肿瘤为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长。 (5)继发改变：良性肿瘤很少发生坏死和出血;恶性肿瘤常发生坏死、出血和溃疡形成。 (6)转移：良性肿瘤不转移;恶性肿瘤常有转移。 (7)复发：良性肿瘤手术后很少复发;恶性肿瘤手术等治疗后经常复发。 (8)对机体影响：良性肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果;恶性肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还能够破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。
良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限，某些肿瘤的组织形态介于两者之间，称为交界性肿瘤。如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是恶性肿瘤其恶性水准亦各不相同。有些良性肿瘤可发生恶性变化，个别恶性肿瘤也可停止生长甚至消退。如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌，个别的恶性肿瘤如恶性黑色素瘤也可因为机体的免疫力增强等原因，能够停止生长甚至完全消退。又如见于少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能发育成熟，使肿瘤停止生长而自愈。但这种情况十分罕见。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
题库-颅内及椎管内肿瘤 03936 24020000 05 30 88 88 03 01 目前将垂体腺瘤分为PRL瘤即__、GH瘤即__、ACTH瘤即__. 03936 催乳素腺瘤生长素腺瘤促肾上腺皮质腺瘤 03937 24020000 05 30 88 88 03 01 脑膜瘤为仅次于__的第二种常见颅内肿瘤，约占颅内肿瘤总数的__％ ，病程较长，为__性肿瘤. 03937 脑胶质瘤20 良 03938 24020000 05 70 88 88 03 01 神经胶质瘤，是颅内常见的__性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的__，根据 肿瘤的分化情况有可分为：__、__、__、__、__等. 03938 恶40％～45％髓母细胞瘤多形性胶质母细胞瘤星形细胞瘤少突胶质瘤室管膜瘤 03939 24020000 01 10 88 88 03 01 老年患者临床及CT诊断为脑转移瘤，其最常见的原发癌来源于哪个部位 A.皮肤 B.结肠 C.前列腺 D.肺脏 E.肾脏 03939 D 03940 24010000 01 10 88 88 01 01 各种脑肿瘤在颅内分布有其相对特殊性，第三脑室内肿瘤最常见的是 A.神经鞘瘤 B.多形性胶质母细胞瘤 C.胶样囊肿 D.室管膜瘤 E.髓母细胞瘤 03940 D 03941
24010000 01 10 88 88 01 01 最多见的颅内肿瘤是 A.脑膜瘤 B.垂体膜瘤 C.神经胶质瘤 D.神经鞘瘤或神经纤维瘤 E.血管瘤 03941 C 03942 24010000 01 10 88 88 01 01 最常见的颅内神经纤维瘤起源于 A.三叉神经 B.面神经 C.位听神经 D.舌咽神经 E.体神经 03942 C 03942 24010000 01 10 88 88 01 01 颅内最常见的恶性和良性肿瘤是 A.神经胶质瘤和颅咽管瘤 B.转移瘤和脑膜瘤 C.神经胶质瘤和血管瘤 D.转移瘤和神经纤维瘤 E.神经胶质瘤和脑膜瘤 03942 E 03943 24010000 01 10 88 88 01 01 下述各部位的颅内肿瘤中，最宜引起颅内压增高的是 A.额、顶部肿瘤 B.垂体区肿瘤 C.侧脑室内肿瘤 D.脑干肿瘤 E.第三、四脑室及导水管附近的肿瘤 03943 E 03944 24010000 01 10 88 88 01 01 交叉性感觉障碍和(或)交叉性瘫痪是哪一部位占位性病变所致 A.额叶 B.颞叶
恶性肿瘤和良性肿瘤有何区别？ 恶性肿瘤和良性肿瘤的最大区别是恶性肿瘤生长速度特别快。如果自己检查的话特别要留意有没有生长迅速的下腹部肿瘤，同时伴有疼痛。可能会有月经的变化或者异常出血。从医学的病理角度来看，恶性肿瘤与良性肿瘤在形态学上是有明显区别的。 恶性肿瘤组织细胞排列紊乱，组织呈明显的异型性。组织间有大量的毛细血管以供养生长迅速的恶性肿瘤组织细胞。 什么是癌?什么是肉瘤?有何区别? 癌和肉瘤都是恶性肿瘤。但由于其组织来源不同，又各自具有一些特点，所以有的恶性肿瘤属于癌，有些属于肉瘤。 凡来自人体内、外胚层的(即上皮成分，如鳞状上皮、腺上皮和移行上皮等)恶性肿瘤统称为癌。常见的癌有皮肤、食管、子宫颈的鳞状细胞癌，消化道、唾液腺、甲状腺和乳腺的腺癌；肝细胞型肝癌；膀胱、肾盂的移行细胞癌等。人体除有内、外胚层之外，尚有间胚层组织，位于内外胚层之间，这些组织包括纤维组织、血管组织、淋巴管组织、脂肪组织、软骨组织、骨组织、平滑肌组织、横纹肌组织以及淋巴结组织。凡来自这些组织的恶性肿瘤叫做肉瘤。如血管肉瘤、淋巴管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、软骨肉瘤以及骨肉瘤等。 什么是早期癌、微小癌、隐匿癌？ 早期癌是指原位癌伴有早期浸润，所谓早期是指仅有微灶浸润。胃肠道癌早期浸润指浸润的癌细胞仍然在粘膜层内；官颈鳞形细胞早期浸润癌是指浸润灶的范围限于自基底膜起至3mm深度的间质。这种浸润只有在显微镜下才能见到。一般认为，浸润灶的深度小于1mm 者，不会伴有淋巴结转移，仍可按原位癌治疗；浸润灶深度大于1mm小于5mm者，少数可有转移。
微小癌是指体积很小的癌，各种器官的微小癌的标准不一。肝脏微小癌或称小肝癌是指单个癌结节或相邻两个癌结节的直径之和不超过3cm。临床上多无症状，所以又称亚临床肝癌。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。 隐匿性癌是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。例如甲状腺隐匿性乳头状癌的直径小于1cm，病灶中心为纤维疤痕组织，内有散在的乳头状癌组织、向周围甲状腺组织浸润。肿瘤虽小但转移却较早，2/5病例在手术前已有颈淋巴结转移。
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
模块十六/神精系统疾病病人的护理 任务15颅内肿瘤病人的护理 【案例】 张女士，28岁，已婚，不育，出现头晕、月经紊乱1年余，在当地医院行黄体酮调经及中药治疗不见好转，现停经6月余，并出现头痛，视力下降，以及间断性泌乳而来就诊，头部CT提示鞍区密度影增强。 初步诊断：颅内肿瘤 思考： 1．该患者目前症状需要与哪些疾病鉴别？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备为手术后引流患者进行引流管护理操作的能力。 2．专业理论知识：掌握颅内肿瘤病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3.职业核心能力：具备对颅内肿瘤患者病情评估的能力，正确指导患者用药的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为颅内肿瘤患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 颅内肿瘤又称脑瘤，包括来源于脑组织、脑膜、脑血管、脑垂体、脑神经及残余胚胎组织的原发性肿瘤，以及来自颅外其他部位恶性肿瘤转移到颅内的继发性肿瘤。原发性肿瘤以神经胶质瘤最为常见，其次为脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤等。颅内肿瘤约半数为恶性肿瘤，发病部位以大脑半球最多，其次是鞍区、小脑脑桥角、小脑等部位。无论是良性还是恶性肿瘤，随着肿瘤增大破坏或压迫脑组织，产生颅内压增高，造成脑疝而危及病人生命。 二、病因 至今尚不明确，包括遗传因素、物理和化学因素及生物因素等。颅内肿瘤的分类方法多样。目前国内多使用北京神经外科研究所的分类：①神经上皮组织肿瘤：包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜肿瘤、脉络丛肿瘤、松果体肿瘤。②脑膜肿瘤：包括各类脑膜瘤、脑膜肉瘤。③神经鞘细胞肿瘤：包括；良性、恶性神经鞘肿瘤，良性、恶性神经纤维瘤。④垂体前叶肿瘤：包括嫌色性腺瘤、嗜酸性腺瘤、嗜碱性腺瘤、混合性腺瘤。⑤先天性肿瘤：包括颅咽管瘤、上皮样囊肿、畸胎瘤、神经错构瘤等。⑥血管性肿瘤。⑦转移性肿瘤。⑧邻近组织侵入性肿瘤。⑨未分类肿瘤。 三、临床表现 因肿瘤病理类型和所在部位不同，有不同的临床表现，颅内压增高和局灶症状是其共同
病理重点 1.良性肿瘤与恶性肿 1.动脉粥样硬化各 期的病变特点及 继发性改变 ㈠?脂纹期：肉眼：动 脉内膜轻度隆起的斑 点和条纹。镜下：动脉 内膜可见大量泡沫细 胞（FC）。?纤维斑块 期：肉眼：动脉内膜较 明显隆起的灰黄色斑 块。镜下：①纤维帽： 由密集的胶原纤维、散 在性SMC和巨噬细胞以 及少量弹力纤维和蛋 白聚酶组成；②脂质 区：由FC、细胞外脂质 和坏死碎片组成，该区 较小或不明显；③基底 部：由增生的SMC、结 缔组织和炎细胞组成。 不同的斑块含有不等 量的三个病变区。?粥 样斑块期：肉眼：动脉 内膜面见明显隆起的 灰黄色斑块。切面见纤 维帽的下方有黄色粥 糜样物。镜下：在玻璃 样变的纤维帽的深部 为大量无定形坏死物 质，其中可见胆固醇结 晶（HE片中为针形或梭 形空隙）及钙化。坏死 物底部及周边可见肉 芽组织，少量FC和淋 巴细胞。病灶处中膜平 滑肌受压萎缩而变薄。 外膜可见毛细血管新 生、结缔组织增生及淋 巴细胞、浆细胞浸润。 ㈡继发性病变：斑块内 出血，斑块破裂，血栓 形成，钙化，动脉瘤形 成。 2.肺气肿的概念和 分类 概念：肺气肿是末梢肺 组织（呼吸性细支气 管、肺泡管、肺泡囊和 肺泡）因含气量过多伴 肺泡间隔破坏，肺组织 弹性减弱，导致肺体积 膨大、功能降低的一种 疾病状态。 分类：㈠肺泡性肺气 肿：①腺泡中央型肺气 肿：肺泡中央的呼吸性 细支气管呈囊状扩张。 ②腺泡周围型肺气肿： 呼吸性细支气管周围 的肺泡管和肺泡囊扩 张。③全腺泡型肺气 肿：呼吸性细支气管， 肺泡管，肺泡囊和肺泡 都扩张。 ㈡间质性肺气肿：细支 气管或肺泡间隔破裂， 空气进入肺间质。 ㈢其他类：①瘢痕庞肺 气肿②代偿性肺气肿 ③老年性肺气肿 3. 肺气肿的病理变化 肉眼：肺的体积显著膨 大，色灰白，边缘钝圆， 柔软而缺乏弹性，指压 后压痕不易消退，切面 可见囊腔，因肺气肿类 型不同，其大小、分布 部位及范围均有所不 同。 镜下：①肺泡扩张，相 邻的肺泡融合成较大 的囊腔；②肺泡间隔毛 细血管床数量减少；③ 间质内小动脉内膜纤 维性增厚；④小支气管 和细支气管可见慢性 炎症改变。 5. 为什么在门脉性肝 硬化时会出现肝功能 不全试述肝硬化时门 脉高压症和肝功能不 全的临床表现。 门脉性肝硬化时，出现
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 一、什么是肿瘤？什么是癌症？ 肿瘤人体某部位的细胞在致癌因素作用下，使一个或几个细胞的基因受到损伤产生突变，然后这些细胞不按人体需要不受人体控制地活跃地无限制地增生，这些无限增生的细胞常常在一起形成肿块，这就是肿瘤。 肿瘤分两大类：良性肿瘤，恶性肿瘤（常统称之为癌症）。良性肿瘤生长缓慢，除在要害部位占位有影响外，一般对健康和生命没有危害。恶性肿瘤生长迅速，与人体争夺营养，产生有害代谢产物，破坏人体正常器官组织结构，对人体健康极为有害，如不及时进行有效治疗将会夺人生命。恶性肿瘤又分癌和肉瘤，癌发病率占多数，肉瘤仅占10%，但恶性程度高治疗效果差，危害更大。 二、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤与恶性肿瘤,二者在细胞形态、组织结构、生长方式、增长速度和对人体影响等方面均有本质的不同，所以治疗上也不一样。把恶性肿瘤当作良性肿瘤治疗就会贻误病人。反之，若把良性肿瘤当作恶性肿瘤治疗，不仅造成病人精神上负担，而且由于采取许多不必要的治疗手段，致使病人遭受痛苦和损失。因此，必须将良性肿瘤与恶性肿瘤加以严格区分。 1、组织结构：良性肿瘤细胞分化程度高，它与正常组织细胞虽不完全一样，但近似之处颇多。如纤维瘤细胞与正常的纤维细胞就较近似。恶性肿瘤的细胞分化程度低与正常的组织细胞差异大，很象幼稚细胞的胚胎细胞。它的特点是： ①排列紊乱。由于恶性肿瘤细胞分化程度低，细胞的排列常很紊乱，
如腺癌的细胞尽管可围成腺腔，但腺腔大小及形状颇不规则，细胞的层次可为单层或多层，甚至有不形成腺腔者。 ②细胞极性丧失。正常的相邻上皮细胞之间，一般有一定的排列方向，细胞极性，细胞极性的紊乱或丧失，是恶性变的早期征象之一。 ③细胞及细胞核的变化。恶性肿瘤的细胞及细胞核是大小不等、形态不一。细胞核增大尤其显著，致使核与细胞浆的比例失常。核染色深，有多数核分裂（5个高备镜视野中可见1——2个）。尤其是不典型的核分裂对诊断的更有意义。 2、生长方式：良性肿瘤呈膨胀性生长，不侵入周围组织，有完整包膜，与周围界限清楚，手术比较容易摘除。恶性肿瘤呈浸润性生长，癌细胞可以从组织间隙、淋巴管和血管向周围组织侵入，故恶性肿瘤的形态极不规则，也无完整包膜，与周围组织界限不清，紧密连在一起，有时早期就出现固定，不易移动。有的恶性肿瘤，以大体标本来看似乎存在包膜，但在显微镜下则见肿瘤细胞已侵入正常组织。因此，恶性肿瘤手术切除时，必须包括适当的正常组织在内的整块切除，而且仍易复发。 生长方式：良性恶性 （1）往往膨胀性或外生性生长多侵袭性生长。 （2）生长速度：通常缓慢生长。生长较快，常无止境（3）边界与包膜：边界清晰，常有包膜。边界不清，常无包膜。（4）活动度：活动固定、早期有一定活动（5）肿瘤表面：光滑、规整不平、分叶状或哑铃状（6）质地与色泽：质地与色泽接近正常组织。通常与正常组织差别较大。
头颈部恶性肿瘤nccn 指南解读 摘要： 2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较 2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南； NCCN 中图分类号： R739.91 文献标识码： A 文章编号： 1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组 织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队 , 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对 NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第 6 版的 T2a （肿瘤侵犯口咽和 / 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第 7 版的 T1 ，而 T2b （咽旁间隙侵犯）作为第 7 版的 T2（T2 不分 a 、 b）。而淋巴分期中的改变为： N1 增加了单侧和 / 或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过 6cm 。口咽： T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。 T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的 外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。 T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽： T3 增加了肿瘤累及食管（原为 T4a）。 T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。 T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。 2010 版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。 1 按 AJCC 分期第 7 版对 TNM 分期进行了更新几乎所有
第六章男性生殖系统肿瘤 一、睾丸肿瘤 睾丸生殖细胞肿瘤是相对较少见的肿瘤，约占男性恶性肿瘤的1-1.5%，但却是15-34岁之间男性最常见的肿瘤。在过去40年中，其发病率增加了一倍左右，2004年美国新发病例8900例。在我国上海市肿瘤登记资料的该病发病率为0.8/10万，高于前列腺癌和阴茎癌。与其发病有关的因素有遗传、隐睾、睾丸发育不全和Klinefelter综合征。 [诊断要点] 睾丸肿瘤的常见症状是阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤内出血会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块临床上应怀疑为睾丸肿瘤。 体检和超声检查可查明病变的部位。如果证实为睾丸内肿块，进一步的检查包括血中AFP、LDH和β-HCG浓度的测定及胸部X线检查。对已确诊的睾丸肿瘤，应常规进行腹盆腔CT扫描；精原细胞瘤病人常常有HCG、LDH的升高，AFP的升高常常预示有非精原细胞瘤成分存在。如果腹盆腔CT扫描提示有腹膜后淋巴结肿大或胸部X线检查异常，应行胸部CT扫描检查。 [病理分型] 按照WHO睾丸生殖细胞肿瘤的病理分类，在所有睾丸恶性生殖细胞肿瘤中，少于一半的病人为单一组织学类型，其中50%为精原细胞瘤；其它的均为混合型，病理类型在评价转移风险和预测治疗疗效中具有重要的作用。多胚瘤虽然被认为是混合型，但由于其具有独特的生长特性，因此常常被单独列为一种病理类型。 1.精曲小管内生殖细胞瘤，未分类（IGCNU） 2.单一组织学类型 精原细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤
卵黄囊肿瘤 绒毛膜上皮癌 3．混合型 胚胎癌伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴卵黄囊肿瘤伴或不伴精原细胞瘤 胚胎癌伴精原细胞瘤 卵黄囊肿瘤伴畸胎瘤伴或不伴精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌伴其它成分 4．多胚瘤 [临床分期] 睾丸肿瘤的TNM分期（AJCC，2002 ） 原发肿瘤（pT）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围 pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时） pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕） pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯,或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 区域淋巴结（N）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 孤立淋巴结转移，最大径≤2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cm N2 孤立淋巴结转移，最大径>2cm，≤5cm；或多个淋巴结转移，其中最大径可>2cm，但均≤5cm N3 淋巴结转移，最大径>5cm 远处转移（M） MX 远处转移未能评价
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。 良性肿瘤是指无浸润和转移能力的肿瘤。肿瘤常具有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长，生长缓慢，肿瘤细胞分化成熟，对机体危害较小。良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢。由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状。周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动，手术时容易切除干净，摘除不转移，很少有复发。 恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：一类由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肿癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等；另一类由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。人们对癌听得较多，而对肉瘤听得较少，这与癌症病人远比肉瘤病人为多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9：1。 良恶性肿瘤鉴别 良性肿瘤的特点是瘤细胞与起源组织的正常细胞面貌相似，在发生的脏器或组织缓慢生长，生长方式为“膨胀性生长”（膨胀性生长是指肿瘤对周围正常组织仅发生推移积压作用），与周围组织有包膜相隔，界限分明，且生长常有一定的“自限性”，即有一定的自我约束机制。只要手术切除干净（完整切除），罕有复发。良性肿瘤对机体破坏性较小，除非生长在要害部位（如大脑）或瘤细胞能分泌大量激素，一般不会致人于死地。恶性肿瘤通常又被泛称为癌症，其特点是瘤细胞的形态与发生处的正常组织细胞形态相差甚远，生长方式为“浸润性生长”（即肿瘤与周围正常组织无明显界限，瘤体表面有许多“蟹足样”瘤组织散在于周围正常组织中），肿瘤对周围正常组织除有推移积压作用外，还直接浸润和破坏周围的正常组织，即使手术切除了肿瘤，仍有复发的可能性，并且可以从一处跑到另一处（医生称为转移）。其对人类的危害较良性肿瘤大得多，目前已成为人类死亡的主要原因。 日常调理 一般认为，各种良性肿瘤，病伤津劫阴，多属阴虚内热，故在饮食调理上，应忌辛温燥热属性的食品，滞腻食品也主张少吃;而性属寒凉的食品，则应少吃或不吃。在不同的病种上，癌症患者饮食禁忌也有所不同，如鼻咽癌病人，应忌辛温燥热、油炸烧烤食物，忌吃狗肉、羊肉、胡椒、茴香等；胃癌病人忌食辛燥食品、桂皮、芥末，辣椒等;食管癌病人忌老猪肉、老鸭肉；肝癌病人忌母猪肉、少吃韭菜。总之，忌口应适当，盲目地忌口将致营养不良，影响疾病康复。生命的维持，必须依赖食物中的各种营养素。癌症患者最主要的问题是营养障碍，改善病人的营养是抗癌治疗中最重要的措施： （1）供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌力。