真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)
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真性红细胞增多症的实验诊断
1.概念:真性红细胞增多症是原因未明的一种红系增生的骨髓增生性
疾病。
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2.血象与骨髓象特点
(1)血象:血液呈暗紫色,红细胞数增多[(7.0~10.0)×1012/L],血红蛋白增高(180g~240g/L),红细胞比容增高(0.54~0.80),网织
红细胞百分率不增多。
红细胞形态正常,可轻度大小不均,嗜多色和
嗜碱点彩红细胞增多,偶见有核红细胞。
白细胞数增高(12~15)×109
/L,少数患者可达50×109/L.分类以中性粒细胞为主,核左移,嗜酸
及嗜碱性粒细胞稍多,血片可见中幼粒及晚幼粒细胞。
血小板增高,
可达(400~500)×109/L.中性粒细胞碱性磷酸酶增高。
(2)骨髓象:偶有“干抽”现象,髓液为深红色,有核细胞增生明
显活跃,三系均增生,以红系增生为显著。
巨核细胞增多,可成堆出现。
各系各阶段比值及形态大致正常。
骨髓铁减少或消失。
3.其他检查:全血容量增加(为正常的150%~300%),红细胞容量
增加(>32ml/kg),血液比重增加(1.075~1.080),全血粘度增加(比正
常高5~6倍)。
血清维生素B12增高(>900μg/ml),血沉减慢,动脉血
氧饱和度正常,血清铁正常或减低,未饱和铁结合力正常或增高。
真性红细胞增多症真性红细胞增多症是指来源于一个干细胞的肿瘤性增生,瘤细胞包括红细胞、粒细胞和巨核细胞。
血清中促红细胞生成素水平低,这也说明此病是由红细胞前体细胞肿瘤性增生所致。
病理变化主要的病理变化由血容量和血粘性增加所致,组织器官淤血是真性红细胞增多症的特征。
肝脏肿大,常含髓外造血灶。
75%病人脾脏轻度肿大,也可见髓外造血和血管淤血,出现血栓形成和梗死。
1/3病人发生出血,原因是血管过度扩张和血小板功能异常。
这种出血偶然自发性发生,但常因轻微创伤或外科手术后引起。
周围血中嗜碱性粒细胞增多。
骨髓细胞增多,可见红细胞、髓细胞和巨核细胞成分增生。
10%病人在诊断时骨髓可见一些纤维化。
一些病人发展为骨髓纤维化,骨髓腔被成纤维细胞和胶原所替代。
临床表现起病隐袭,通常发生在40-60岁的中年人,患者多血症和轻度发绀。
由于嗜碱性粒细胞释放组胺增加,致剧烈瘙痒。
组胺过度分泌还引起消化道溃疡。
其他症状还有血栓形成和出血倾向、血压升高。
头痛、眩晕、胃肠症状、呕血、黑便也很常见。
由于细胞快速更新,5-10%的病例出出症状性痛风或有高尿酸血症。
实验室检查红细胞计数(6-10)×106/μl,血球压积达60%。
由于髓细胞系列增生,白细胞计数多达5000/mm3,血小板计数常超过400000/mm3。
嗜碱性粒细胞常升高。
大多数病人血小板形态和功能异常,血中可见巨核细胞或其碎片,约30%病人出现血栓形成,多见于脑和心脏,其次为肝静脉血栓形成。
病人常有少量出血,如鼻血和牙龈出血,5-10%病人出现大出血,危及生命。
未经治疗病人,因反复出血而死亡。
采用放血疗法将红细胞维持在接近正常范围,病人中位生存时间为10年。
通过治疗,生存期延长,疾病可转为骨髓化生伴骨髓纤维化,15-20%病人约在10年左右出现转变。
骨髓逐渐纤维化,造血转移至脾脏,引起脾明显肿大。
另一方面也可发生急性白血病转化。
真性红细胞增多症临床路径(2016年版)一、真性红细胞增多症(PV)临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为真性红细胞增多症(ICD—M99500/1)。
(二)诊断依据根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue。
》(2008),《Response criteria for essential thrombocythemia and polycythemia vera: result of a European LeukemiaNet consensus conference》(Blood,2009;113:4829-4833)1。
主要标准:(1)男性Hb>18。
5g/L,女性Hb>16。
5g/L,或其他红细胞容积增高的证据(血红蛋白或HCT大于按年龄、性别和居住海拔高度测定方法特异参考范围百分度的第99位,或如果Hb比在无缺铁情况下基础值确定持续增高至少20g/L 的前提下男性Hb>17g/L,女性Hb>15g/L)。
(2) 有JAK2V617F突变或其他功能相似的突变如JAK2第12外显子突变.2。
次要标准:(1)骨髓活检示按患者年龄来说为高度增生,三系生长(全髓造血)以红系、粒系和巨核细胞增生为主.(2)血清EPO水平低于正常参考值水平。
(3)骨髓细胞体外培养有内源性红细胞集落形成。
符合2条主要标准和1条次要标准,或第1条主要标准和2条次要标准则可诊断真性红细胞增多症。
(三)标准住院日为10天内。
(四)进入路径标准。
1。
第一诊断必须符合ICD—M99500/1真性红细胞增多症疾病编码。
2。
当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径.(五) 住院期间检查项目:1。
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)》解读真性红细胞增多症(PV)是起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤(MPN)[1],其年发病率为0.4~2.8 /10万[2]。
PV患者的中位生存期约14年,年龄<60岁患者为24年[3]。
本文就中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组发布的《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识》[4]进行解读。
一、诊断1975年国际PV工作组(PVSG)首次提出PV诊断标准,国际上现用的诊断标准有WHO(2008)标准和英国血液学标准化委员会(BCSH)修订标准。
《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》采用了WHO(2008)标准[4]和2014年修订建议标准[5],后者已被正式发布的WHO(2016)PV标准[1](表1)正式采纳。
近年来,血红蛋白含量(HGB)、红细胞比容(HCT)、骨髓活检病理细胞学分析、JAK2基因突变检测、血清红细胞生成素(EPO)水平测定和内源性红系集落(EEC)分析等在PV诊断和鉴别诊断中的权重发生了变化,PV主要诊断标准和次要诊断标准也进行了相应修订。
表1WHO(2016)真性红细胞增多症诊断标准[1]1.确定红细胞绝对增多的实验室指标:PVSG最先将红细胞容积(RCM)男性≥36 ml/kg、女性≥32 ml/kg作为PV的诊断标准。
国际血液标准化委员会(ICSH)提出不同年龄身高体重人群RCM的正常范围,将其高于平均预计值25%作为RCM升高的标准。
RCM的测定需使用51Cr,费用昂贵且费时,现已逐渐弃用。
WHO(2008)标准、BCSH修订标准分别使用了HGB、HCT,而这两者作为RCM的替代指标一直受到质疑。
近期一项研究对WHO(2008)PV诊断标准进行了评价,认为使用HGB及HCT作为RCM的替代指标诊断早期PV时可能发生漏诊[6]。
有学者进行了隐匿性PV(masked-PV, mPV)的研究[7],纳入397例存在JAK2基因突变且骨髓活检符合WHO(2008)标准的PV患者,其中140例(35%)考虑mPV诊断(男性HGB 160~184 g/L、女性150~164 g/L),若再联合BCSH标准仍有59例(15%)患者符合mPV。
真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(完整版)近十年来,真性红细胞增多症(polycythemia vera,PV)的诊治认识有了长足的进步。
为给我国血液科医师提供规范化的临床实践指导,由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,广泛征求国内专家意见,结合我国现况,反复多次修改,从PV的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成本共识。
一、诊断程序1.病史采集:必须仔细询问患者年龄,有无血管栓塞病史,有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭),有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛,以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况,有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间,家族有无类似患者,有无长期高原生活史等。
建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-10)[1]进行症状负荷评估。
2.实验室检查:以下实验室检查为疑诊PV患者的必检项目[2,3,4,5]:①外周血细胞计数;②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数;③骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色;④血清红细胞生成素(EPO)水平测定;⑤JAK2 V617F和JAK2第12外显子基因突变检测。
有家族病史者建议筛查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM 等基因突变;⑥肝脏、脾脏超声或CT检查。
有条件单位可行骨髓细胞体外BFU-E(±EPO)和CFU-E(±EPO)培养确认是否有内源性红系集落形成。
二、诊断标准1.PV诊断标准:建议采用WHO(2008)标准。
主要标准:①男性HGB>185 g/L,女性HGB>165 g/L,或其他红细胞容积增高的证据[HGB或红细胞比容(HCT)大于按年龄、性别和居住地海拔高度测定方法特异参考范围百分度的第99位,或如果血红蛋白比在无缺铁情况下的基础值肯定且持续增高至少20 g/L的前提下男性HGB>170 g/L,女性HGB>150 g/L];②有JAK2 V617F突变或其他功能相似的突变(如JAK2第12外显子突变)。
真性红细胞增多症常用诊断标准比较张旻昱;胡延平;陈芳;张男;王韫秀;崔丽芬;张振忠;姜若腾;李月明;张继红【摘要】目的:本文描述了3种真性红细胞增多症诊断标准:国内诊断标准、WHO2008年诊断标准和BCSH诊断标准,并比较3种诊断标准的敏感性及特异性。
方法:通过统计50例近期在中国医科大学附属盛京医院就诊的以红细胞增多为主要临床表现的病例自就诊以来相关信息,根据病史及临床疗效将患者分组,将此结果与3种诊断标准得出的结果进行对比。
结果:在纳入分析范围的45例患者中,将35例诊断为PV,其余10例为继发性红细胞增多。
将国内诊断标准、WHO诊断标准及BCSH诊断标准分别与临床诊断结果对比,得到3种诊断标准的敏感性分别为51.43%、85.71%和91.43%,特异性分别为100%、70%和90%。
结论:JAK2V617F基因突变在PV诊断中有重要地位。
在JAK2V617F基因突变阴性的情况下,BCSH诊断标准较为精准;而当JAK2V617F基因突变阳性时,单纯依靠BCSH诊断标准会造成敏感性降低,需要WHO诊断标准作为补充。
【关键词】真性红细胞增多症;诊断标准;WHO;BCSH【中图分类号】R555.1[Abstract]Objective:Three sets of diagnostic criteria for polycythaemia vera (PV): the National diagnostic criteria,the British Committee for Standards in Haematology (BCSH) criteria and the World Health Organisation(WHO) criteria(2008) have been described.We compared the ability of each set of criteria to accurately diagnose PV and differentiate it from secondary erythrocytosis. Methods:The clinical database was drawn from erythrocytosis patients currently attending the Shengjing Hospital of China Medical University and the relevant information from the time of diagnosis for each patient was assessed according to each set of criteria.Result:Sufficient data was available on 45 patients: 35 PV and 10 secondary erythrocytosis according to the clinical diagnosis. The National diagnostic criteria classified only 18 of 35 patients(51.43%) as PV because of its rigidity.The WHO criteria had a sensitivity of 85.71% for classifying PV,while the BCSH criteria had an acceptable level of 91.43%. For secondary erythrocytosis, the specificity of the National diagnostic criteria, the WHO criteria and the BCSH criteria are 100%,70% and 90% respectively.Conclusion:We concluded that the Janus kinase 2 (JAK2)V617F mutation was a significant factor in the diagnosis of PV,and two different diagnostic criterias should be taken on the basis of JAK2V617F mutation.The BCSH criteria were the most accurate diagnostic criteria for PV in the negative cases,yet the WHO criteria was a complementary to the BCSH criteria to differentiate between PV and other erythrocytoses when the JAK2V617F was positive.真性红细胞增多症(Polycythaemia Vera,PV)被描述为无明确刺激因素作用下的骨髓红、粒及巨核谱系细胞克隆性增殖异常,其中以克隆性红细胞增多为主要特征,属于骨髓增殖性疾病(MPD)的一种[1]。
1、心血管中国心力衰竭诊断和治疗指南2014(ACC/AHA/HFSA指南:心力衰竭的管理2017)慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识2014右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012慢性心衰合并室性心律失常诊治及心脏性猝死预防中国专家共识2010慢性心力衰竭伴室上性心动过速的中国专家共识2010心力衰竭合理用药指南2016中国高血压防治指南2010 (ACC/AHA高血压指南2017取代JNC8美国成人高血压管理指南2014)中国急诊高血压管理专家共识2010老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017高龄老年人血压管理中国专家共识2015肥胖相关性高血压管理的中国专家共识2016妊娠期高血压疾病诊治指南2015难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013H型高血压诊断与治疗专家共识2016中国糖尿病患者血压管理的专家共识2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见2013高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识2012高血压患者胆固醇管理临床指导建议2010亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识2016阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识2013高血压合理用药指南(第2版)2017β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议2013β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识2016钙拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂单片复方制剂在高血压治疗中的应用中国专家建议2016(单片复方制剂降压治疗中国专家共识2012;新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2012)长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂临床应用多学科专家建议书2014非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议2015中国血压测量指南2011家庭血压监测中国专家共识2012清晨血压临床管理的中国专家指导建议2014动态血压监测临床应用中国专家共识2015降压治疗保护血管功能中国专家共识2013中国高血压患者教育指南2013限盐管理控制高血压中国专家指导意见2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015(ACC/AHA指南)非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南2016中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南2015冠心病合理用药指南2016急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南2016急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识2014急性冠脉综合征后血脂管理共识2016急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识2017冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识2015稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识2009稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识2016稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识2016稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识2017中国成人血脂异常防治指南2016(ACC/AHA胆固醇指南)血脂相关性心血管剩余风险控制的中国专家共识2012血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识2015甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识2011高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识2017选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识2015ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议2015无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识2013中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识2015心血管病一级预防中国专家共识2010(多重心血管病危险因素综合防治建议2006)糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南2015下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015心血管疾病患者血糖代谢异常的筛查中国专家共识2012心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2014心血管疾病营养处方专家共识201475岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国家共识2017心律失常紧急处理中国专家共识2013心房颤动:目前的认识和治疗建议2015老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议2016华法林抗凝治疗中国专家共识2013在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识2013注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识2017西尼地平临床应用中国专家共识2012苯磺酸左旋氨氯地平临床应用中国专家共识20102、神经、精神中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(AHA/ASA卒中指南)中国脑出血诊治指南2014脑出血后脑水肿管理专家共识2017急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识2017中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2015中国脑血管病一级预防指南2015(2014年美国心脏协会/美国卒中协会卒中一级预防指南解读)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014卒中筛查与防治技术规范2014脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范2014中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识2017老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议2013脑卒中患者膳食指导2017中国脑卒中血糖管理指导规范2015中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范2015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识2015缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016中国心房颤动患者卒中防治指导规范2015中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范2016自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识2017颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识2014中国脑血管疾病分类2015中国特发性面神经麻痹诊治指南2016临床诊疗指南-癫痫病分册2015额颞叶变性专家共识2014中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南2017中国重症肌无力诊断和治疗指南2015多系统萎缩诊断标准中国专家共识2017中国自身免疫性脑炎诊治专家共识2017烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识2017眩晕诊治多学科专家共识2017良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南2017梅尼埃病诊断和治疗指南2017神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识2015腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识2017中国成人失眠诊断与治疗指南2012中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识2017心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识2017精神分裂症防治指南(第二版)30153、内分泌、代谢中国2型糖尿病防治指南2013(ADA糖尿病医学诊疗标准2017)中国1型糖尿病诊治指南2012中国成人2型糖尿病预防的专家共识2014妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识2015糖尿病肾病防治专家共识2014糖尿病微循环障碍临床用药专家共识2016我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)中国糖尿病血酮监测专家共识2014中国糖尿病足诊治指南2017中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识2013中国住院患者血糖管理专家共识2017中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识2011中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识2016中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识2016成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议20172型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识20152型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识2017中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南2016中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识20112型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识20142型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查与规范管理2013中国糖尿病运动治疗指南2012成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识2013中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2012中国血糖监测临床应用指南2015中国糖尿病医学营养治疗指南2013中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南2014二甲双胍临床应用专家共识2014预混胰岛素临床应用共识2013格列喹酮临床应用中国专家共识2017基于胰高血糖素样肽1降糖药物的临床应用共识2014DPP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识2013中国胰岛素泵治疗指南2014中国糖尿病药物注射技术指南2016成人甲状腺功能减退症诊治指南2017中国痛风诊疗指南2016中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识2017高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013高尿酸血症与痛风患者膳食指导20174、肾脏、泌尿成人原发性肾病综合征治疗专家共识2010(KDIGO临床实践指南2012)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识2014成人原发性肾病综合征治疗专家共识2010挤压综合征诊治方案的专家共识2012慢性肾脏病筛查诊断及防治指南2017中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识2017中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南2017α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南2013长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识2006中国肾性高血压管理指南2016中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014(肿瘤、结石等)尿路感染诊断与治疗中国专家共识2015老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识2015中国前列腺癌药物去势治疗专家共识2016卒中后神经源性膀胱诊治专家共识2016上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见20175、呼吸、重症/急诊支气管哮喘防治指南2016(GINA全球哮喘处理和预防策略)慢性阻塞性肺疾病诊治指南2013(GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议)糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011慢性阻塞性肺疾病病情严重程度评估系统在中国应用的专家共识2013慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017祛痰/抗氧化药治疗慢性阻塞性肺疾病中国专家共识2015慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识2015雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识2016(雾化治疗专家共识2014;机械通气时雾化吸入专家共识2014;成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识2012)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识2016普通感冒规范诊治的专家共识2012咳嗽的诊断和治疗指南2015抗菌药物临床应用指导原则2015变应性鼻炎诊断和治疗指南2015上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识2017阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南2011成人支气管扩张症诊治专家共识2012急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015慢性气道疾病患者戒烟治疗专家共识2012中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2012铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识2014广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识中国心肺复苏专家共识2016急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识20166、消化中国急性胃黏膜病变急诊专家共识2015应激性溃疡防治专家建议2015消化性溃疡诊断与治疗规范2016中国慢性胃炎共识意见2012第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告2017(美国胃肠病协会ACG指南)中国胃食管反流病专家共识意见2014(中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识2017)老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识2015消化道恶性肿瘤合理用药指南2017急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2015肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识2015中国慢性便秘诊治指南2013(罗马Ⅳ-功能性胃肠病诊断标准2016)老年人功能性消化不良诊治专家共识2015炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见2017急性胰腺炎诊治指南2014中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见2014慢性乙型肝炎防治指南2015慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识2015恩替卡韦临床应用专家共识2015原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识2015肝内胆汁淤积症诊治专家共识2015肝衰竭诊治指南2012自身免疫性肝炎诊断和治疗共识2015肝脏炎症及其防治专家共识2014药物性肝损伤诊治指南2015血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识2016胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识2017围手术期患者低体温防治专家共识20177、风湿强直性脊柱炎诊断及治疗指南2010风湿免疫疾病超药品说明书用药专家共识2016类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识2012类风湿关节炎患者的慢病管理专家共识2014干燥综合征诊断及治疗指南2010系统性红斑狼疮诊断及治疗指南2010糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识2014中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议2015中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识20158、血液、肿瘤再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识2017成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识2016中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016嗜酸粒细胞增多症诊断与治疗中国专家共识2017原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识2016真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识2016阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识2013弥散性血管内凝血诊断中国专家共识2017易栓症诊断中国专家共识2012血友病诊断与治疗中国专家共识2017出血性疾病治疗应用血液制剂的专家共识2017(创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识2017;自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识2017;紧急抢救时ABO 血型不相同血小板输注专家共识2017)成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南2017中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南2016中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南2015复发难治性急性髓系白血病中国诊疗指南2017长春碱类药物治疗恶性淋巴瘤中国专家共识2017中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识2014套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识2016淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识2016流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识2017中国多发性骨髓瘤诊治指南2017噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗建议2012中国黑色素瘤诊治指南2015中国原发性肺癌诊疗规范2015中国肺癌脑转移诊治专家共识2017中国肺部结节分类、诊断与治疗指南2016中国肿瘤热疗临床应用指南2017中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南2012甲状腺结节超声诊断规范20179、皮肤性病、眼耳鼻喉中国银屑病治疗专家共识2014(阿维A治疗银屑病专家共识2017;寻常性银屑病的常用外用药物治疗共识2012)白癜风诊疗共识2014(白癜风外科治疗共识2012)中国特应性皮炎诊疗指南2014中国荨麻疹诊疗指南2014中国痤疮治疗指南2014中国玫瑰痤疮诊疗专家共识2016中国甲真菌病诊疗指南2015(手癣和足癣的诊疗指南2012;体股癣诊疗指南2008;头癣诊疗指南2008)中国雄激素性秃发诊疗指南2014中国带状疱疹治疗指南2013多汗症及腋臭的肉毒素注射治疗专家共识2017中国黄褐斑治疗专家共识2015寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议2016大疱性类天疱疮诊断和治疗的专家建议2016皮肤型红斑狼疮诊疗指南2012抗组胺药在皮肤科应用专家共识2017色素障碍性和感染性皮肤病的伍德灯诊断专家共识2017光斑贴试验临床应用专家共识2015红斑鳞屑性皮肤病皮肤镜诊断专家共识2016皮肤防晒专家共识2017中国敏感性皮肤诊治专家共识2017中国皮肤清洁指南2016护肤品皮肤科应用指南2015血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南(2016版)梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南2014生殖器疱疹临床诊疗指南2009尖锐湿疣诊疗指南2014艾滋病诊疗指南2015我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识2014我国原发性开角型青光眼眼颅压力梯度专家共识和建议2017上睑下垂诊治专家共识2017突发性聋诊断和治疗指南2015耳鸣专家共识及解读2012慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南201210、妇产盆腔炎症性疾病诊治规范2014异常子宫出血诊断与治疗指南2014青春期多囊卵巢综合征诊治共识2016乳腺纤维腺瘤诊治专家共识2016(乳腺增生症诊治专家共识2016)非哺乳期乳腺炎诊治专家共识2016女性高催乳素血症诊治共识2016子宫内膜异位症的诊治指南2015绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南2012(黄体支持与孕激素补充共识2015)复方口服避孕药临床应用中国专家共识2015阴道微生态评价的临床应用专家共识2016复发性流产诊治的专家共识2016高龄女性不孕诊治指南2017早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识2017(早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识2016)宫腔粘连临床诊疗中国专家共识2016孕激素维持早期妊娠及防治流产的中国专家共识辅助生殖促排卵药物治疗专家共识2015围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)妊娠期TORCH筛查指南2013妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识2017妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识2015--妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南2015妊娠人群早期甲状腺功能筛查获荐2012妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南2012-妊娠期高血压疾病诊治指南2015妊娠合并糖尿病诊治指南2014妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识2015妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南2014乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识2014产后出血预防与处理指南2014早产的临床诊断与治疗指南2014剖宫产手术的专家共识2014分娩镇痛专家共识2016双胎妊娠临床处理指南2015胎膜早破的诊断与处理指南2015女性压力性尿失禁诊断和治疗指南2017产后抑郁障碍防治指南的专家共识2014哺乳期妇女膳食指南2016(备孕妇女膳食指南2016;孕期妇女膳食指南2016)--。
∙标准与讨论∙真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组DOI :10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.04.001通信作者:肖志坚,中国医学科学院、北京协和医学院血液学研究所、血液病医院,Email :zjxiao@ ;马军,哈尔滨血液病肿瘤研究所,Email :majun0322@Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of polycythemia vera (2016)Leukemia and Lymphoma Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Xiao Zhijian,Institute of Hematology and Blood Diseases Hospital,CAMS &PUMC,Tianjin 300020,China,Email:zjxiao@;Ma Jun,Harbin Institute of Hematology &Oncology,Harbin 150010,China.Email:majun0322@近十年来,真性红细胞增多症(polycythemia vera ,PV )的诊治认识有了长足的进步。
为给我国血液科医师提供规范化的临床实践指导,由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头,广泛征求国内专家意见,结合我国现况,反复多次修改,从PV 的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成本共识。
一、诊断程序1.病史采集:必须仔细询问患者年龄,有无血管栓塞病史,有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭),有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛,以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况,有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间,家族有无类似患者,有无长期高原生活史等。
建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-10)[1]进行症状负荷评估。
2.实验室检查:以下实验室检查为疑诊PV 患者的必检项目[2-5]:①外周血细胞计数;②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数;③骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色;④血清红细胞生成素(EPO )水平测定;⑤JAK2V617F 和JAK2第12外显子基因突变检测。
有家族病史者建议筛查EPOR 、VHL 、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB 、HGBA 和BPGM 等基因突变;⑥肝脏、脾脏超声或CT 检查。
有条件单位可行骨髓细胞体外BFU-E (±EPO )和CFU-E (±EPO )培养确认是否有内源性红系集落形成。
二、诊断标准1.PV 诊断标准:建议采用WHO (2008)标准。
主要标准:①男性HGB>185g/L ,女性HGB>165g/L ,或其他红细胞容积增高的证据[HGB 或红细胞比容(HCT )大于按年龄、性别和居住地海拔高度测定方法特异参考范围百分度的第99位,或如果血红蛋白比在无缺铁情况下的基础值肯定且持续增高至少20g/L 的前提下男性HGB>170g/L ,女性HGB>150g/L ];②有JAK2V617F 突变或其他功能相似的突变(如JAK2第12外显子突变)。
次要标准:①骨髓活检:按患者年龄来说为高度增生,以红系、粒系和巨核细胞增生为主;②血清EPO 水平低于正常参考值水平;③骨髓细胞体外培养有内源性红系集落形成。
符合2条主要标准和1条次要标准或第1条主要标准和2条次要标准则可诊断PV 。
最近,在WHO (2008)诊断标准的基础上提出的2014年修订建议标准[6-7]如下:主要标准:①男性HGB>165g/L 、女性>160g/L ,或男性HCT>49%、女性>48%;②骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞;③有JAK2突变。
次要标准:血清EPO 水平低于正常参考值水平。
PV 诊断需符合3条主要标准或第1、2条主要标准和次要标准。
2.真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post-PV MF )诊断标准:采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRT )标准[8]。
主要标准(以下2条均需满足):①此前按WHO 诊断标准确诊为PV ;②骨髓活检示纤维组织分级为2/3级(按0~3级标准)或3/4级(按0~4级标准)。
次要标准(至少符合其中2条):①贫血或不需持续静脉放血(在未进行降细胞治疗情况下)或降细胞治疗来控制红细胞增多;②外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞;③进行性脾脏肿大(此前有脾脏肿大者超过左肋缘下5cm或新出现可触及的脾脏肿大);④以下3项体质性症状中至少出现1项:过去6个月内体重下降>10%,盗汗,不能解释的发热(>37.5℃)。
三、预后判断标准PV患者确诊后,为了更好地指导治疗选择,应对患者的预后分组作出判断。
采用Tefferi等[9]提出的预后分组积分系统:依年龄(≥67岁为5分,57~66岁为2分)、WBC>15×109/L(1分)和静脉血栓(1分)分为低危组(0分)、中危组(1或2分)和高危组(≥3分)。
四、治疗1.治疗目标:PV的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防post-PV MF 和(或)急性白血病转化。
多血症期治疗目标是控制HCT<45%[10]。
2.一线治疗选择(1)对症处理:静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。
由于热水洗澡可使之加重,应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。
阿司匹林和塞庚定有一定疗效,但抗组胺药物无效。
(2)血栓预防:由于栓塞是PV患者的主要死亡原因,因此,确诊患者均应进行血栓预防。
首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d),不能耐受的患者可选用口服潘生丁[11]。
(3)静脉放血:一般来说,开始阶段每2~4d静脉放血400~500ml,HCT降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间,维持红细胞数正常(HCT< 45%)。
HCT>64%的患者初期放血间隔期应更短,体重低于50kg的患者每次放血量应减少,合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。
静脉放血可使头痛等症状得到改善,但不能降低血小板和白细胞数,对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。
年龄<50岁且无栓塞病史患者可首选此种治疗方法。
红细胞单采术可在短时间内快速降低HCT,在必要时可以采用此治疗。
反复静脉放血治疗可出现铁缺乏的相关症状和体征,但一般不进行补铁治疗。
(4)降细胞治疗:高危患者应接受降细胞治疗。
对静脉放血不能耐受或需频繁放血、有症状或进行性脾脏肿大、有严重的疾病相关症状、PLT> 1500×109/L以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。
羟基脲或α干扰素(IFN-α)为任何年龄PV患者降细胞治疗的一线药物[2,12]。
在年轻患者(<40岁)中,羟基脲应慎用。
年长患者(>70岁)可考虑间断口服白消安[13]。
羟基脲起始剂量为30mg·kg-1·d-1,口服,1周后改为5~20mg·kg-1·d-1,需维持给药并调整用药剂量,联合静脉放血治疗(必要时采用红细胞单采术)可降低栓塞并发症。
IFN-α用药量为(9~25)×106U/周(分3次皮下注射)。
用药6~12个月后,70%患者的HCT可获控制,20%的患者可获部分缓解,10%无效。
此外,还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。
3.二线治疗选择:约25%的患者对羟基脲耐药或不耐受(表1),20%~30%的患者对干扰素不耐受,这些患者可采用二线治疗。
(1)32P:静脉给予32P2~4mCi治疗1次常可使疾病得到很好的控制,间隔6~8周后可依首剂疗效再次给予。
32P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)及肿瘤。
32P治疗后10年的白血病/MDS风险率为10%,肿瘤风险率为15%。
20年时白血病或MDS发生风险率可增高至30%。
(2)白消安:2~4mg/d,口服,几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常,停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。
一个大系列研究表1真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标准[14-15]①至少2g/d羟基脲治疗3个月后,仍需放血以维持红细胞比容<45%②至少2g/d羟基脲治疗3个月后,仍不能控制骨髓增殖(PLT>400×109/L、WBC>10×109/L)③至少2g/d羟基脲治疗3个月后,触诊的巨大脾脏未能缩小50%以上或脾大相关的临床症状未能完全缓解④在使疾病达到完全或部分临床血液学反应所需的羟基脲最小剂量下,ANC<1×109/L或PLT<100×109/L或HGB<100g/L⑤任何剂量羟基脲治疗下,出现小腿溃疡或其他不能接受的羟基脲相关非血液学不良反应(皮肤黏膜表现、胃肠道症状、肺炎、发热等)显示白消安治疗患者的中位首次缓解期为4年。
白消安可致严重骨髓抑制,用量不宜超过4mg/d。
(3)芦可替尼:在一项国际、随机、开放标签、多中心Ⅲ期临床试验[16]中,依赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的PV患者随机接受芦可替尼(110例,起始剂量20mg/d)或标准治疗(112例,医师根据情况选用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予任何治疗),32周时芦可替尼和标准治疗组患者的HCT控制率(HCT<45%)分别为60%和20%,脾脏容积减少35%的比例分别为38%和1%,完全血液学缓解率分别为24%和9%,症状下降50%的患者比例分别为49%和5%。
据此结果,2014年12月芦可替尼被FDA批准用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的PV患者。
推荐起始剂量为20mg/d,在开始治疗的前4周不进行剂量调整,每次剂量调整间隔不应少于2周,最大剂量不超过50mg/d。
芦可替尼最常见的血液学不良反应为3/4级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少,但极少导致治疗中断[16-17]。
治疗过程中外周血PLT<50×109/L 或中性粒细胞绝对值<0.5×109/L、HGB<80g/L应停药。
停药应在7~10d内逐渐减停,应避免突然停药,停药过程中推荐加用泼尼松(20~30mg/d)。
4.post-PV MF和白血病变患者的治疗:post-PV MF的治疗按原发性骨髓纤维化治疗原则,具体参考“原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识(2015版)”[18]。