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2023胃癌NCCN指南解读前言指南概述2023年NCCN胃癌指南主要包括以下几个部分：1. 胃癌的诊断与分类2. 胃癌的治疗策略- 早期胃癌- 局部晚期胃癌- 转移性胃癌3. 特殊情况下的胃癌治疗- 老年人胃癌- 合并其他疾病的胃癌患者- 遗传性胃癌指南解读1. 胃癌的诊断与分类NCCN指南强调了胃癌的早期诊断和精确分期的重要性。
指南推荐使用世界卫生组织（WHO）和美国癌症联合会（AJCC）的胃癌分类体系，并根据肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移等情况对胃癌进行分期。
这对于制定合理的治疗方案具有重要意义。
2. 胃癌的治疗策略早期胃癌对于早期胃癌，指南推荐采用手术切除为主的治疗策略。
根据肿瘤的大小、位置和侵犯深度，可以选择不同的手术方式，如内镜下切除、腹腔镜辅助切除和开放手术等。
此外，术前化疗和放疗可以提高手术切除的成功率。
局部晚期胃癌局部晚期胃癌的治疗策略包括手术、术前化疗、放疗和术后辅助治疗。
指南建议在术前进行化疗和放疗，以缩小肿瘤、提高手术切除率，并降低术后复发风险。
术后辅助化疗和放疗可以进一步降低复发风险，延长生存期。
转移性胃癌对于转移性胃癌，指南推荐采用以化疗为主的综合治疗策略。
靶向治疗和免疫治疗在一定程度上可以提高疗效，但需根据患者的具体情况和药物可用性进行选择。
3. 特殊情况下的胃癌治疗老年人胃癌老年人胃癌患者治疗时应考虑患者的整体状况、功能状态和治疗意愿。
指南建议在治疗决策过程中与患者充分沟通，权衡利弊，并根据患者的实际情况制定个体化的治疗方案。
合并其他疾病的胃癌患者对于合并其他疾病的胃癌患者，治疗策略应综合考虑患者的多种疾病和治疗需求。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
遗传性胃癌遗传性胃癌患者具有较高的家族发病风险。
指南建议对这些患者进行遗传咨询和基因检测，以明确遗传风险，并据此制定治疗策略。
总结2023年NCCN胃癌指南为临床医生提供了一套全面的胃癌治疗建议，旨在提高胃癌的诊治水平。
2024CSCO胃癌诊疗指南目录•胃癌概述与流行病学•诊断方法与评价标准•治疗原则与方案选择•并发症处理与康复管理•患者教育与心理支持•总结与展望PART01胃癌概述与流行病学胃癌定义及分类定义胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮细胞。
分类根据病理形态和生物学行为，胃癌可分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌等类型。
其中，腺癌是最常见的类型，占胃癌总数的90%以上。
发病原因与机制发病原因胃癌的发病原因复杂，包括遗传、环境、饮食、生活习惯等多种因素。
其中，幽门螺杆菌感染是胃癌的重要诱因之一。
发病机制胃癌的发生涉及多个基因和信号通路的异常，如原癌基因的激活、抑癌基因的失活、DNA损伤修复障碍等。
这些异常导致胃黏膜上皮细胞发生恶性转化，最终形成胃癌。
全球及中国胃癌现状全球现状胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均较高。
东亚地区是胃癌高发区，其中中国、日本和韩国是胃癌发病率最高的国家。
中国现状中国是胃癌高发国家之一，发病率和死亡率均居世界前列。
近年来，随着医疗水平的提高和人们健康意识的增强，胃癌的发病率和死亡率呈下降趋势，但仍面临严峻挑战。
危险因素与预防策略危险因素胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等胃部疾病，以及高盐饮食、吸烟、饮酒等不良生活习惯。
预防策略针对胃癌的危险因素，可以采取以下预防策略：积极治疗胃部疾病，改善生活习惯，如低盐饮食、戒烟限酒等；定期进行胃镜检查，及早发现并治疗胃癌前病变；加强公众健康教育，提高人们对胃癌的认识和重视程度。
PART02诊断方法与评价标准临床表现及早期筛查临床表现早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可能出现上腹不适、食欲减退、消瘦、呕血、黑便等症状。
早期筛查对于高危人群，如慢性胃炎、胃溃疡、胃息肉等患者，应定期进行胃镜检查，以早期发现胃癌。
通过口服硫酸钡造影剂，观察胃壁黏膜皱襞的形态和胃的轮廓，对胃癌的诊断有一定帮助。
X 线钡餐检查CT 检查MRI 检查可显示胃癌的累及范围、淋巴结转移和远处转移情况，对胃癌的分期和治疗方案制定有重要意义。
NCCN指南解读胃癌NCCN指南NCCN是由一群在胃癌领域内有权威和专业知识的专家组成的组织，他们通过系统回顾和分析大量的临床试验和研究，制定出了一套既科学又实用的指南。
这些指南可以帮助医生正确评估和治疗胃癌患者，提供了标准化的治疗方案，促进了临床实践的规范化。
NCCN胃癌指南主要包括对不同临床阶段的胃癌患者的治疗建议，其中包括早期胃癌、局部进展胃癌和晚期/转移性胃癌。
对于早期胃癌，NCCN建议根据肿瘤的深度侵犯和淋巴结转移情况进行手术治疗。
手术可选择胃部切除术，包括全胃切除术和部分胃切除术。
另外，术后辅助化疗也是一种常见的治疗策略。
对于局部进展胃癌，NCCN建议采用前庭切除术，即切除胃的一部分，同时保留胃底和幽门，以保持较好的生活质量。
术后辅助治疗可以包括放疗和（或）化疗。
对于晚期/转移性胃癌，NCCN建议采用多学科综合治疗策略，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
具体的治疗方案会根据患者个体化的情况进行调整。
此外，NCCN指南对胃癌的其他管理问题也提供了一些建议。
例如，对于手术后的营养支持，NCCN建议应根据患者的胃功能、手术恢复情况和术后并发症的风险来制定个体化的饮食计划。
对于辅助治疗中的恶心和呕吐问题，NCCN建议建立预防和治疗呕吐的有效药物组合，并在治疗过程中进行有效的评估和管理。
需要强调的是，NCCN指南是一份基于证据的指南，但并不是强制性的规定。
每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体化的情况来确定。
因此，在实际临床实践中，医生还需要结合患者的具体情况、患者的意愿和资源的可行性来制定治疗计划，并与患者进行充分的沟通和共同决策。
总之，NCCN胃癌指南提供了一套科学、全面的治疗建议，为医生和患者在胃癌治疗过程中提供了重要的参考。
然而，医生在应用指南时需要根据患者的具体情况进行个性化的调整，以实现最佳治疗效果。
CSCO胃癌诊疗指南解读2017年，将迎来中国临床肿瘤学会（CSCO）20周年⽣⽇，站在新的历史起点，秉承“传承创新，携⼿同⾏”的理念，《医师报》特策划CSCO 20周年系列报道，探讨“CSCO现象与精神”。
向科学致敬，为医学献礼！我国是全球范围内的胃癌⾼发国家。
由于胃癌具有东西⽅⼈群的异质性，在发病原因、流⾏病学特征、分⼦⽣物学⾏为、临床表现、诊断分期、治疗策略和预后等⽅⾯有很⼤不同，国外胃癌指南并不能真正反映中国胃癌的诊疗特点。
另⼀⽅⾯，我国幅员辽阔，不同地区经济、医疗技术、政策等⽅⾯存在很⼤差异。
在这种情况下，我国需要⼀部切实符合中国国情、贴近中国胃癌诊疗特点，兼顾我国东西部之间医疗发展⽔平的差距，同时⼜能涵盖国内外胃癌诊疗进展和指明胃癌未来研发⽅向的指南。
因此，CSCO邀请⼗多位国内胃癌各⼤亚专业包括外科、内科、放疗、影像、内镜、病理等权威专家参与《CSCO胃癌诊疗指南》编写，从闭门会议组织编写、审稿、定稿到⾸次发布历时整整⼀年。
指南内容分诊断、综合治疗、随访及附件四⼤部分，其中诊断部分明确提供了胃癌诊断的基本原则，从影像诊断、内镜诊断、病理诊断、分⼦分型四个⽅⾯进⾏了建议。
对于不同分期、接受不同治疗的患者随访，指南也从随访时间和内容提供了详细的建议。
附件内容⽅⾯涵盖了胃癌临床分期（第7版和第8版TNM分期）、胃癌CT分期征象及报告参考、胃癌超声内镜分期、胃癌病理诊断（包括病理分型、⼤体分型、组织学分类、淋巴结分组）、胃癌新辅助治疗效果评估、胃癌HER2检测流程与评价标准、常⽤全⾝治疗⽅案等临床⼯作中经常需要查阅的内容，为临床⼯作提供⽅便。
胃癌综合治疗部分是指南的主体，基于不同临床分期、不同病理类型、不同分⼦分型等分层论述提供了全⾯的治疗策略，内容分为⾮转移性胃癌治疗和复发转移性胃癌治疗两部分，⾮转移性胃癌治疗从早期胃癌，可⼿术切除局部进展期胃癌和不可⼿术切除局部进展期胃癌三个⽅⾯阐述，复发转移性胃癌的治疗从晚期转移性胃癌的药物治疗选择和复发或单⼀远处转移胃癌的综合治疗⼆个⽅⾯阐述。
卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》（以下简称《规范》）、《NCCN胃癌临床实践指南》以下简称《NCCN指南》、《ESMO胃癌诊治及临床随访指南》以下简称《ESMO指南》。
1. 胃癌的诊断、分期、分级
a) 结合《NCCN指南》及《ESMO胃癌指南》制定了卫生部《胃癌诊疗规范（2011版）》
b) 《规范》对胃癌的分期还是按照AJCC第七版的分期，分类是采用的WHO的组织学的分类。
c) AJCC胃癌TNM分期中第七版中的M分期取消了远处转移不明确这种情况，改为要么是M0，要么就是M1
d) 《规范》的推荐级别与《NCCN指南》不同，是按必须要做的、建议去做的、可以考虑去做的、不推荐的来分，这样分是参考了国外的证据，同时也结合了中国自己的经验。
关于腔镜的检查是必须的；对于需要做ESD、EMR的患者来说，超声胃镜是必须的，在许多大医院，关于术前分期，也会采用超声内镜结合CT 检查，但考虑到中国医院之间的差距，因此没有规定必须要做；对于考虑有腹腔转移的患者可以考虑行腹腔镜检查。
e) 对于影像学CT，一定要在胃充盈比较好的情况下进行，如果胃充盈欠佳，则病灶显示可能不佳
f) 对不适合进行增强CT检查的患者，或怀疑盆腔或肝脏有转移的患者，可以考虑行MRI检查。
MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
g) 上消化道钡餐造影也是常用的，当怀疑有腹腔梗阻，可能会用造影剂来代替钡剂。
h) 腹部超声对判断有没有胃周淋巴结或腹腔淋巴结转移也有一定的帮助，特别是在没有开展EUS的医院。
i) 对于PET-CT，《规范》不推荐作为常规检查，价格太高，当常规的影像学检查无法判断是否有转移病灶时可以使用。
骨扫描是不推荐常规使用的，怀疑有骨转移的患者，可以考虑用PET-CT。
j) 对于怀疑有胃癌远处转移患者的活检，中国专家认为不一定要强制性的，必要的时候进行活检，比如胃癌多发肺转移的患者，就不一定非得要进行肺部的活检。
k) 对转移性胃癌的患者，要首先做HER-2的检测，然后来决定患者是否选择靶向HER-2的治疗。
2. 胃癌的治疗
a) 胃癌治疗总的原则，各个指南都是统一的，都是要采取综合治疗的原则，根据病理类型和临床分期，结合患者的一般状况来选择治疗的手段，目的就是要达到最好的治疗效果。
b) 卫生部《规范》制定的胃癌诊疗流程指出，对于一个通过检查明确胃癌诊断和分期后，首先经过多学科的评估，看是否可切除。
对于不可切除的患者，可能就是全身治疗，然后再看是否可以转化为可切除。
那么在可切除的患者来说，其中有一部分可以实行标准的根治性手术，对于早癌的患者可能会考虑ESD或EMR。
c) 对于胃癌根治术手术切缘的要求，《NCCN指南》要求距离肿瘤组织4cm以上，《ESMO指南》则为5cm以上。
d) 关于手术阳性切缘的定义，现在一般认为切缘距离肿瘤1mm以内或电刀切缘看到癌细胞作为一个标准。
e) 关于淋巴结的检查，《规范》建议术前如果没有进行过治疗，患者淋巴结检查的数目要不少于15个，所有肉眼检查为阴性的淋巴结都要送检，肉眼检查考虑为阳性的淋巴结可以考虑部分送检。
f) 对于证实有腹膜转移的患者，应当为T4，是不推荐手术治疗。
g) 关于D1与D2手术的问题，《NCCN指南》指出D1手术淋巴结的清扫范围应当包括区域淋巴结和胃周淋巴结，如果还包括了腹腔干周围的淋巴结，应该定义为D2手术，而且淋巴结的数目要不少于15个。
h) 关于胃癌患者术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗要不要做一直存在争议。
i) 对于胃癌的全身化疗，《规范》应该还是鼓励在有资质的医院建议让患者去参加临床研究。
j) 术前的新辅助一般采用铂类联合氟尿嘧啶类为基础，这是Ⅰ类的证据，以卡培他滨替代氟尿嘧啶，今年已经上升为Ⅰ类证据。
伊利替康用于新辅助治疗为ⅡB 类证据。
k) 对于可切除胃癌患者的辅助治疗，多采取联合治疗为主，一般不会选用单药治疗。
对于T2N0M0的患者，可以术后观察，也可以行术后同步放化疗，化疗以氟尿嘧啶类药物或紫杉类的药物为基础；对于T3、T4或淋巴结阳性的患者，也是同步放化疗或也可以考虑单纯的化疗。
CLASSIC研究结果可能会对辅助治疗产生影响。
l) 对于局晚期胃癌患者，采取以手术为主的综合治疗，前提是要经过术前的评估来确定是直接手术还是先进行新辅助治疗之后再进行手术。
对于可以进行根治性手术的局晚期患者，要根据术后的病理类型来决定是否要进行辅助治疗。
明年的《NCCN指南》，根据CLASSIC的研究结果，可能会有所调整。
m) 对于晚期胃癌患者，应该采取全身化疗为主的综合治疗，《2011版NCCN指南》指出卡培他滨可以全面替代静脉输注5-FU。
n) 对于没有达到R0切除的胃癌患者，毫无疑问是要接受全身的治疗，当然可以考虑进行同步放化疗的方式。
o) 《2011版NCCN指南》的更新逐步将卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案上升到Ⅰ级的水平；而对于HER-2阳性的患者可以考虑曲妥珠单抗联合化疗。
p) 《ESMO指南》接受铂类联合氟尿嘧啶类作为常规联合化疗，是否可以用三药联合存在争议。
V325研究虽然显示三药联合效果不错，同时也显示毒性比较大。
特别是在中性粒细胞减少性发热方面，发生比例比较高。
q) 《ESMO指南》认为对于晚期胃癌患者一线治疗失败后全身状况好的患者可以考虑CPT-11单药或参加临床研究；而《NCCN指南》推荐的治疗更多一些，更积极一些。
r) 胃癌辅助治疗的结果往往跟术后的胃癌分期有关系，不同的胃癌分期（从ⅡA、ⅡB到ⅢA、ⅢB）同样的辅助治疗获益会不同。
而CLASSIC研究中期结果显示Ⅱ、ⅢA、ⅢB患者获益程度基本相同，这是这个研究一个很有意思的地方。
s) 对于CLASSIC研究为什么选择卡培他滨与奥沙利铂联合，是因为奥沙利铂可以上调TP酶的活性，我想这一点大家都比较熟悉了。
t) 胃癌术后放疗选择T3、T4或淋巴结阳性的患者，而术前同步放化疗则针对不可切除的局晚期或进展期胃癌。
u) 关于胃癌随访重要的一点，就是对全胃切除的患者如果发生大细胞贫血要注意补充维生素B12和叶酸。
3. 总结
胃癌总的治疗原则为综合治疗，手术是唯一可以治愈的手段；CLASSIC研究结果可能会对更早期的患者是否要进行辅助治疗有一定的影响；XELOX方案可能会成为术后辅助治疗的标准方案；在胃癌的化疗方面，现在越来越多的证据显示希罗达可以替代5-FU的持续静脉滴注；晚期胃癌的解救治疗还是以铂类药物联合氟尿嘧啶为基础，可以考虑用XELOX或FOLFOX方案，二线方案可以考虑CPT-11
为主的方案，对于HER-2阳性的患者可以考虑曲妥珠单抗联合化疗。
