下载文档原格式
中国甲状腺疾病诊治诊治指南甲状腺功能减退症一、定义甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症。
临床甲减的患病率为1%左右。
女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
二、分类⒈据病变发生的部位分类⑴原发性甲减：是由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。
原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I 治疗三大原因占90%以上。
⑵中枢性甲减（继发性甲减）：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减。
垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。
⑶甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
⒉根据病变的病因分类，如药物性甲减、手术后或131I治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
⒊甲状腺功能减低程度分类：临床甲减和亚临床甲减。
三、诊断⒈病史：尤要注意询问甲状腺手术、甲亢131I治疗，Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
⒉临床表现：发病隐匿，疗程较长，不少患者缺乏特异性症状和体征。
症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主。
典型症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕。
⒊体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声嘶、听力障碍、面色苍白、颜面和/或眼睑水肿、唇厚舌大、皮肤干燥粗糙、皮温低、水肿、手脚掌皮肤呈姜黄色，毛发稀疏干燥，脉率缓慢。
少数可出现胫前粘液水肿。
本病累及心脏可出现心包积液和心力衰竭。
重症病人可发生黏液性水肿昏迷。
⒋实验室检查：血清TSH和总T4(TT4)、游离T4（FT4）是诊断甲减的第一线指标。
原发性甲减TSH 增高，TT4和FT4均降低，异常程度与病情程度相关。
血清总T3（TT3）、游离T3（FT3）早期正常，晚期减低，不作为诊断原发性甲减的必备条件。
甲状腺功能减退症一、概述甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。
本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见，男女患病之比为1：5，发病始于胎儿及新生儿期，表现为生长和发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。
成人发病表现为全身性代谢减低，细胞间粘多糖沉积，称为粘液性水肿。
按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。
临床上以原发性甲减常见，约占甲减的96%，其中绝大多数系由自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术所致。
二、临床表现甲减的起病一般较隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久，方始出现明显粘液性水肿的症状。
1、低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。
异常怕冷、无汗。
2、皮肤：其特征表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。
皮肤呈特殊的蜡黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化。
面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。
头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。
指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。
鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低。
3、神经精神系统：疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。
严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。
腱反射变化具有特征性，反射的收缩期敏捷，而松驰期延缓，跟腱反射减退，大于360ms有利于诊断。
膝反射多正常。
4、心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。
重症者发生粘液性水肿性心肌病。
心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。
超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。
5、消化系统：厌食、腹胀、便秘。
重者可出现麻痹性肠梗阻。
食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读一、本文概述《中国甲状腺疾病诊治指南》是一部全面、系统、权威的甲状腺疾病诊疗指南，旨在为广大医务工作者提供科学、规范、实用的甲状腺疾病诊断与治疗策略。
本文导读部分将简要介绍该指南的编纂背景、主要内容和指导意义，帮助读者快速了解并熟悉这部指南的精髓。
随着甲状腺疾病发病率的逐年上升，甲状腺疾病的诊治已经成为临床工作中不可或缺的一部分。
为了进一步提高我国甲状腺疾病的诊治水平，保障患者的健康权益，中国医师协会内分泌代谢科医师分会等权威机构组织专家编写了这部《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南参考了国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了符合我国国情的甲状腺疾病诊治标准。
指南内容涵盖了甲状腺疾病的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略等多个方面，对甲状腺疾病的预防、诊断、治疗等方面进行了全面而深入的阐述。
指南还强调了甲状腺疾病的个体化治疗和综合管理，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。
本文导读部分将重点介绍指南的主要章节和核心内容，帮助读者快速把握指南的要点和精髓。
通过本文的导读，读者可以更加深入地了解甲状腺疾病的诊治规范，提高临床工作中的诊疗水平，为患者提供更加科学、规范、有效的医疗服务。
二、甲状腺疾病的分类与诊断甲状腺疾病是内分泌领域的常见病和多发病，其种类繁多，临床表现各异，涉及的学科广泛。
在《中国甲状腺疾病诊治指南》中，甲状腺疾病被详细地分为了几大类，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿瘤等。
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。
多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
甲亢的诊断主要依赖于临床表现、甲状腺功能检查和甲状腺影像学检查。
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。
甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
（二）分类1．根据病变发生的部位分类[1]：（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）亦称甲状腺性甲减，最常见。
由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致的甲减。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。
常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。
由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减（tertiary hypothyroidism），罕见。
主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
（3）甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）属常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。
2．根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、131I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
4．根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
（三）流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素（thyrotropin, thyroid stimulating hormone, TSH）诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。
TSH诊断切点值越低，患病率越高。
成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长而升高。
亚临床甲减患病率高于临床甲减。
美国亚临床甲减的患病率为 4.3%，临床甲减患病率为0.3%[2]。
甲状腺功能减退诊断标准
甲状腺功能减退（Hypothyroidism）是一种常见的内分泌疾病，主要由于甲状腺激素分泌不足引起。
临床上，甲状腺功能减退的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
一、临床表现。
甲状腺功能减退患者常见的临床表现包括乏力、乏力、体重增加、皮肤干燥、便秘、月经紊乱、抑郁等。
其中，乏力、乏力、体重增加是最为常见的症状，也是患者就诊时最为关注的问题。
此外，部分患者还会出现心率减慢、体温降低、声音低沉等症状。
二、实验室检查。
甲状腺功能减退的实验室检查主要包括甲状腺激素水平和甲状腺刺激激素（TSH）水平。
甲状腺激素包括游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3），在甲状腺功能减退患者中常常表现为FT4和FT3水平降低，而TSH水平升高。
此外，抗甲状腺抗体检测也有助于甲状腺功能减退的诊断。
三、影像学检查。
甲状腺功能减退的影像学检查主要包括超声检查和甲状腺闪烁显像。
超声检查可以帮助评估甲状腺的大小、形态和结构，对于甲状腺炎、结节等病变的诊断有一定的帮助。
甲状腺闪烁显像则可以评估甲状腺的摄取功能，对于了解甲状腺功能减退的病因有一定的帮助。
综上所述，甲状腺功能减退的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面的综合分析。
对于临床医生来说，应该结合患者的临床表现，辅以实验室检查和影像学检查，进行全面的评估和诊断，以便及时进行治疗和管理。
同时，
对于高危人群，如孕妇、老年人等，应该加强甲状腺功能的筛查和监测，以降低甲状腺功能减退的漏诊率和误诊率，提高患者的生活质量和健康水平。
2020年甲状腺功能亢进症基层诊疗指南、概述（一）定义甲状腺功能亢进症(hyper t hyroi d is m)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
甲状腺毒症(t hyro t oxicosis)是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。
后者甲状腺腺体并无功能亢进，是山千摄入过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。
（二）分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢属千甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Gr aves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、礁甲亢。
而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由千垂体促甲状腺激素(thyroi d s t i mul ati ng hor m o n e, TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的 甲状腺功能特点是血清T SH降低， 总甲状腺素(total throxine, TT4)、 游离甲状腺素(free throxine, FT4)、 总三磺甲状腺原氨酸 (total triiodothyronine , TT3 )、游离三碳甲 状腺原氨酸 (free triiodothyronine, FT3)升高；亚临床甲亢仅血清T SH降低， 甲状腺激素水平正常。
（三）流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、 性别、 种族等因素影响而存在差异。
甲亢类型中以Graves病最为常见， 其发病特点是女性患病率高千男性， 高发年龄为30~60岁，但也可以发生在任何年龄段.美国第 三 次健康及营养状况调查(1988—1994年）在全美人群中抽样调查175353名居民（年龄?12岁）， T SH诊断切点值为<0.39 mIU/L, 结果显示， 甲亢患病率为0.5%， 亚临床甲亢患病率为0.7% [ 4］。
甲状腺功能减退症（thyroid hypofunction, TH）是一种常见的内分
泌紊乱，由甲状腺分泌激素（TH）减少或发挥不全引起。
其症状包括增加
体重，总体疲劳，肢体冰冷及认知等。
本文介绍了甲状腺功能减退症的诊断、治疗和预防措施。
诊断
甲状腺功能减退症的诊断需要检测甲状腺激素（TH）含量，以及血清
甲状腺素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离四碘甲状腺原氨
酸（FT4）。
检查结果需要与临床症状进行综合分析。
治疗
甲状腺功能减退症的治疗目的在于恢复甲状腺激素（TH）的正常水平，以缓解其症状。
根据个人情况，常采用甲状腺激素类药物补充疗法，即持
续服用甲状腺素（T4）、双碘甲状腺素（T3）作为支持治疗，以期达到缓
解症状及改善生活质量的目的。
病情严重者可采用甲状腺激素类药物加强
疗法，即在持续服用甲状腺素（T4）的同时，每2到4周后复查血清甲状
腺素（TSH），根据检查结果调整服用量。
预防
为了预防甲状腺功能减退症的发生，应该积极采取一些措施：
1、每年定期进行甲状腺功能检查，并随时关注症状，如果出现异常
应及时就医；。
甲状旁腺功能减退症诊疗指南一、概述甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是因甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。
其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
二、病因(一)甲状旁腺发育不全：先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。
可单一的发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。
(二)甲状旁腺损伤：多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。
有暂时性和永久性甲旁减两种。
颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%~5.8%。
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)患者术后出现永久性甲旁减约0.5%。
极少数的患者是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。
(三)金属中毒：如血色病(铁)、地中海贫血(铁)和肝豆状核变性(Wilson病、铜)等。
(四)甲状旁腺浸润性疾病：如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。
(五)自身免疫性多腺体疾病：如家族性内分泌病变------甲旁减、艾迪生病及粘膜皮肤念珠菌病综合征。
(六)PTH分泌缺陷：如钙敏感受体和PTH的基因异常，导致PTH分泌的调控与合成障碍。
(七)PTH分泌的调节异常：1.母亲患甲旁亢的新生儿。
2.甲旁亢患者手术后。
3.低镁血症。
(八)靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷：靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。
三、病理颈部外科手术后出现甲旁减的患者可能都残留有少许存活的甲状旁腺组织。
多发性内分泌缺陷或自身免疫及念珠菌病综合征患者的甲状旁腺有淋巴细胞浸润和纤维化。
晚发型特发性甲旁减患者的甲状旁腺有脂肪浸润、纤维化及萎缩。
甲旁减患者病程长者可出现特异性的眼球晶状体及脑基底节钙化。
甲旁减患者骨组织中各种骨细胞都有减少。
四、临床表现(一)神经肌肉应激性增加：初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。
甲状旁腺功能减退症诊疗指南一、概述甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是因甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。
其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
二、病因(一)甲状旁腺发育不全：先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。
可单一的发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。
(二)甲状旁腺损伤：多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。
有暂时性和永久性甲旁减两种。
颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%~5.8%。
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)患者术后出现永久性甲旁减约0.5%。
极少数的患者是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。
(三)金属中毒：如血色病(铁)、地中海贫血(铁)和肝豆状核变性(Wilson病、铜)等。
(四)甲状旁腺浸润性疾病：如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。
(五)自身免疫性多腺体疾病：如家族性内分泌病变------甲旁减、艾迪生病及粘膜皮肤念珠菌病综合征。
(六)PTH分泌缺陷：如钙敏感受体和PTH的基因异常，导致PTH分泌的调控与合成障碍。
(七)PTH分泌的调节异常：1.母亲患甲旁亢的新生儿。
2.甲旁亢患者手术后。
3.低镁血症。
(八)靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷：靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。
三、病理颈部外科手术后出现甲旁减的患者可能都残留有少许存活的甲状旁腺组织。
多发性内分泌缺陷或自身免疫及念珠菌病综合征患者的甲状旁腺有淋巴细胞浸润和纤维化。
晚发型特发性甲旁减患者的甲状旁腺有脂肪浸润、纤维化及萎缩。
甲旁减患者病程长者可出现特异性的眼球晶状体及脑基底节钙化。
甲旁减患者骨组织中各种骨细胞都有减少。
四、临床表现(一)神经肌肉应激性增加：初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。
2020年甲状腺功能减退症基层诊疗指南甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减。
我国甲减的患病率为17.%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%[1]。
女性高千男性，随年龄增长患病率升高。
甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，约占全部甲减的99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）1311治疗所致三大原因占甲减病因的90％以上。
典型症状表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加、便秘、女性月经紊乱等。
体征可见表情呆滞、反应迟钝、面色苍白、颜面水肿、胫前黏液性水肿等，但也有不少患者缺乏特异症状和体征。
血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, T S H)和总甲状腺素(total throxine, T五）、游离甲状腺素(free throxine, FT 4)是诊断甲减的首选指标[2]。
甲减的主要替代治疗药物是左甲状腺素(levothy roxine,L-T心，常需终生服药。
一、定义与分类甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
甲减根据病变发生的部位分类：原发性甲减(primary hypothyroidism)、中枢性甲减(central hypothyroidism)和甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones,R T H)。
根据甲状腺功能减退的程度分类：分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidi sm)。
根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
＿、识别、诊断与转诊（一）识别1.临床表现：(1)症状[2]:主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。
早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。
育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。
(2)病史询问：也既往史：初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史，如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。
＠药物应用史：碳酸悝、胺磺酮、硫脉类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、对氨基水杨酸钠、保泰松等。
＠饮食史：是否食用加碳盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
＠家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。
(3)体征[3]:也甲减面容：称为“面具脸＇＇，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。
面色苍白、眼险水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。
眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
＠皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由千高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。
毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。
＠神经系统：跟腿反射时间延长，膝反射多正常。
＠心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。
＠消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
2.辅助检查：(1)甲状腺功能评估指标：包括TSH、TT4、FT4、总三礁甲状腺原氨酸(total triiodothyronine, TT3)、游离三磺甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)。
血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。
(2)甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性，提示甲减是由千自身免疫性甲状腺炎所致。
(3)其他[2]:句外周血常规：常表现为轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血。
＠脂质代谢的异常：常见血总胆固醇、甘油三酕、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
＠其他生化检查：可伴血清肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血同型半胱氨酸升高。
＠催乳素：严重的原发性甲减患者可有血催乳素升高。
（二）诊断标准与诊断流程1.诊断标准：(1)甲减的症状和体征。
(2)血消TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。
(3)血清T SH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。
(4)血清T SH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
(5)如TPOAb和／或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
2.诊断流程[2]:甲减的诊断流程见图1。
检测血清TSH、匹-+TSH f、门4正常TSH !或正常、FT4! TSH i、IT4i 原发性临床甲减原发性亚临床甲减中枢性甲减排除垂体腺瘤阳性/ ＼ 阴性I MRI检查垂体和下甲状腺激素抵抗综丘脑病变，测定合征其他垂体激素下丘脑病变注：TSH促甲状腺激素；FT4游离甲状腺素；甲减甲状腺功能减退症；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TRH促甲状腺激素释放激素；t升高；t降低图1甲状腺功能减退症的诊断流程（三）鉴别诊断1.甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome, E SS):也称低T3综合征，指因非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等致机体对疾病的适应性反应。
主要表现为血消TT3、F压水平减低，血清反式T3(reverse T沪r T沪水平增高，T S H水平正常或轻度增高[4]。
疾病的严重程度一般与T3降低程度相关，严重患者也可出现叮水平降低。
2.垂体催乳素瘤：原发性甲减时由千T沪口分泌减少，TRH分泌增加，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。
可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。
3.水肿：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降和血胆固醇增高等表现，但常伴有肾功能、尿常规异常，T S H和F T4、FT3测定有助千鉴别。
（四）基层医疗机构转诊建议1.紧急转诊：甲减患者出现嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。
转诊前宜紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~400m g/d;对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。
2.普通转诊：(1)首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。
(2)甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。
(3)经3~6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者。
(4)呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者。
(5)甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断的甲减患者。
＿、治疗（一）治疗目标原发性临床甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4维持在正常范围［2]。
继发千下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标[2]。
（二）一般治疗保暖，避免感染等各种应激状态。
有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺镇者应补候。
（三）药物治疗主要采用L-T4单药替代治疗，一般需要终生用药。
L-T4治疗的剂量取决千甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。
临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.5~1. 8µ g• kg-l • d-1，儿童约2.0 µ g• kg-1 • d-1,老年人约1.0µg. kg-1. d-1;甲状腺癌术后患者约为2.2 µ g• kg-l • d-1,妊娠时替代剂量需要增加20%~30% [Z]。
起始药物剂晕和达到完全替代剂侬所需时间要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况确定。
年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；＞50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态。
一般从25~50µ g/d开始，每3~7天增加25µ g,直至达到治疗目标[2]；老年人、有心脏病者应小剂晕起始，如12.5µg/d,缓慢加量，每1~2周增加12.5 µ g。
妊娠妇女则应完全替代剂噩起始或尽快增至治疗剂僵。
L-T4每天服药l次，早餐前30~50m in服用，或睡前服用。
与一些特殊药物如铁剂、钙剂等和食物如豆制品等的服用间隔应＞4h,以免影响L-T4的吸收和代谢。
L-T4替代治疗后4~8周监测血消TSH,治疗达标后，每6~l2个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。
原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。
中枢性甲减依据TT4、FT4水平，而非TSH调整治疗剂晕[5]。
替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。
（四）亚临床甲减的治疗[2]亚临床甲减可引发血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生、发展；部分亚临床甲减可发展为临床甲减。
重度亚临床甲减(TSH?::10.0 mIU/L)患者给予L-T4替代治疗，治疗目标与临床甲减一致。
轻度亚临床甲减C TSH<lO. 0mIU/L)患者，如伴有甲减症状、T POAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L－叮治疗。
治疗过程中需监测血消TSH,以避免过度治疗。
（五）妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减可导致流产、早产、先兆子病、妊娠期高血压、后代智力发育迟缓等发生风险升高，必须治疗。
1.L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。
2.对计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，应调整L－叮剂量，使TSH<2.5 mIU/L后再妊娠[6]。
3.妊娠期初诊的甲减患者，应立即予以L-T4治疗。
妊娠期初诊的亚临床甲减患者要根据TSH升高的程度决定治疗剂量。
TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂侬50µg/d; TSH>S.O mIU/L, L飞的起始剂晕75µg/d;TSH>lO.O mIU/L, L－口的起始剂僵100µ g/d[7J。
TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或<2.5 mIU/L。
4.产后及哺乳期的甲减患者，可继续服用L-T4治疗，根据普通人群的TSH及FT4正常参考范围调整药物剂量[2]。
四、疾病管理基层医疗卫生机构应承担甲减的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，识别继发性甲减及不适合在基层诊治的甲减患者并及时转诊。
管理目标是TSH和甲状腺激素水平达标，降低并发症发生风险。
（一）管理流程基层医疗机构甲减管理流程见图2。
