下载文档原格式
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。
而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
甲状腺功能减退症治疗指南甲状腺功能减退症，简称甲减，是一种常见的内分泌疾病。
当甲状腺不能产生足够的甲状腺激素来满足身体的需求时，就会发生甲减。
这可能会对身体的多个系统和功能产生影响，包括新陈代谢、心血管系统、神经系统、生殖系统等。
下面我们就来详细了解一下甲减的治疗方法。
一、治疗目标甲减治疗的主要目标是将甲状腺激素水平恢复到正常范围，从而缓解症状，预防并发症的发生，并提高患者的生活质量。
具体的治疗目标包括：1、使血清促甲状腺激素（TSH）和游离甲状腺素（FT4）恢复到正常范围。
2、消除或减轻甲减相关的症状，如疲劳、怕冷、体重增加、便秘、皮肤干燥、脱发、情绪低落等。
3、预防和治疗甲减引起的并发症，如心血管疾病、高脂血症、骨质疏松等。
二、治疗方法1、甲状腺激素替代治疗这是甲减治疗的主要方法，常用的药物是左甲状腺素钠（LT4）。
LT4 与人体自身分泌的甲状腺素结构相似，具有良好的生物利用度和稳定性。
（1）起始剂量：治疗通常从较小的剂量开始，例如25-50 微克/天。
对于老年人、有心脏病史或病情严重的患者，起始剂量应更低，以避免药物引起的不良反应。
（2）调整剂量：根据患者的血清 TSH 和 FT4 水平，以及症状的改善情况，逐渐调整 LT4 的剂量。
一般每 4-6 周复查一次甲状腺功能，直至甲状腺激素水平恢复正常，症状得到缓解，然后维持稳定的剂量。
（3）维持治疗：一旦达到合适的剂量，患者需要长期服用 LT4 进行维持治疗。
在某些情况下，如妊娠、体重明显变化、合并其他疾病等，可能需要重新调整剂量。
2、病因治疗如果甲减是由某些可治疗的病因引起的，如甲状腺炎、药物性甲减等，应针对病因进行治疗。
例如，对于自身免疫性甲状腺炎引起的甲减，可能需要使用免疫调节剂进行治疗。
3、对症治疗除了甲状腺激素替代治疗外，还需要针对甲减引起的相关症状进行对症治疗。
（1）心血管系统症状：如果患者出现心动过缓、心包积液等心血管系统症状，可能需要使用心血管药物进行治疗，如β受体阻滞剂、利尿剂等。
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
（二）分类1．根据病变发生的部位分类[1]：（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）亦称甲状腺性甲减，最常见。
由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致的甲减。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。
常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。
由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减（tertiary hypothyroidism），罕见。
主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
（3）甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）属常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。
2．根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、131I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
4．根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
（三）流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素（thyrotropin, thyroid stimulating hormone, TSH）诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。
TSH诊断切点值越低，患病率越高。
成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长而升高。
亚临床甲减患病率高于临床甲减。
美国亚临床甲减的患病率为 4.3%，临床甲减患病率为0.3%[2]。
基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(完整版)甲状腺功能亢进症是一种常见的内分泌疾病，主要由甲状腺持续合成和分泌过多甲状腺激素引起，简称甲亢。
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其中的一种病因，需要与非甲亢性甲状腺毒症进行鉴别。
甲亢可分为原发性甲亢和中枢性甲亢，其中Graves病是最常见的一种，占所有甲亢的80%。
甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢，临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低，而亚临床甲亢仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常。
二、诊断一）临床表现甲状腺功能亢进症的临床表现多种多样，常见的有神经精神症状、心血管系统症状、消化系统症状、眼部症状等。
神经精神症状包括焦虑、易激惹、失眠、手足颤抖等；心血管系统症状包括心悸、心动过速、心律失常等；消化系统症状包括恶心、呕吐、腹泻等；眼部症状包括眼球突出、眼睑水肿、视力下降等。
此外，甲状腺肿大也是甲亢的常见表现之一。
二）实验室检查甲状腺功能亢进症的实验室检查包括血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）等指标。
临床甲亢的TSH水平降低，而TT4、FT4、TT3、FT3水平升高；亚临床甲亢仅TSH水平降低，其他指标正常。
TPOAb阳性提示自身免疫性甲亢的可能性较大。
三）影像学检查甲状腺功能亢进症的影像学检查包括甲状腺超声、甲状腺核素扫描等。
甲状腺超声可显示甲状腺大小、结节、回声等情况；甲状腺核素扫描可显示甲状腺摄取和分布情况，对于Graves病可见弥漫性摄取。
三、治疗一）药物治疗甲状腺功能亢进症的药物治疗包括抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等。
抗甲状腺药物主要包括硫唑嘌呤、甲巯咪唑等，可抑制甲状腺激素的合成和分泌；β受体阻滞剂主要包括普萘洛尔、美托洛尔等，可缓解心血管系统症状。
药物治疗需根据患者的甲亢程度、症状和合并症等情况进行个体化选择和调整。
最新甲状腺功能亢进症基层诊疗指南-《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》-要点分享甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。
最近发布的《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》将甲亢的诊疗做了详细介绍，小编整理分享如下。
甲亢的分类1. 按照发病部位和病因分：原发性甲亢和中枢性甲亢。
其中，原发性甲亢包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。
中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。
甲亢中，Graves病最多见，约占甲亢80%。
2. 按甲亢程度分：临床甲亢和亚临床甲亢。
哪些症状可能与甲亢相关甲状腺激素可以促进生长发育及正常新陈代谢，此外它还对心血管系统有一定影响，因此甲亢的症状与之相关。
1.高代谢症状和体征：这是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。
2.神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
3.循环系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。
心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。
严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。
4.消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。
少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。
5.内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。
男性可出现乳房发育、阳痿等症状。
由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。
6.非典型症状：少数老年甲亢患者缺乏典型症状，发病隐匿，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显，被称为“淡漠型甲亢”。
主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等。
《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)》要点甲状腺功能亢进症简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，约占甲亢所有类型的80％，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
二、识别、诊断与转诊(一)识别1．临床表现：(1)症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，另一类为浸润性突眼。
(2)体征：皮肤温暖、潮湿、多汗。
消瘦体型。
神经系统：焦虑、烦躁。
伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。
眼部表现：非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征。
浸润性突眼患者双眼球明显突出。
甲状腺：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。
结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。
心血管系统：心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐如期前收缩、心房颤动。
可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大。
原发性甲状腺功能减退症临床路径（2019年版）一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性甲状腺功能减退症（ICD–10：E03.802）。
（二）诊断依据根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版），《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。
1.临床表现：怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。
2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平，甲状腺素和（或）游离甲状腺素水平低于正常下限。
常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高，可伴随贫血。
3.甲状腺超声提示甲状腺可肿大，或伴甲状腺结节或甲状腺不均质改变等。
（三）治疗方案的选择根据《协和内分泌和代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版）、《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005）。
1.甲状腺功能减退症替代药物：左甲状腺素片或甲状腺片。
2.血脂代谢异常治疗：经予低脂饮食，通常经过L-T4替代治疗，血脂异常能够恢复，必要时可予以降脂药物治疗，应注意监测肝功和肌酶变化。
3.少量心包积液治疗：除外结核性心包炎后，少量心包积液，可随着甲状腺功能减退症的好转而逐渐消退。
（四）标准住院日为10～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率；（2）肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质；（3）X线胸片、心电图、腹部超声、超声心动图；（4）甲状腺功能及抗体测定、甲状腺超声。
2.根据患者情况可选择的检查项目（1）疑有肿瘤者可选择：甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。
甲状腺功能减退症诊疗指南
简介
甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）是一种甲状腺功能减退
导致的代谢率下降的疾病。
本指南将介绍该疾病的诊断和治疗方法。
诊断
1.通过病史询问和临床症状进行初步判断。
2.进行甲状腺相关指标的检测，包括血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺激素（T3、T4）等。
TSH升高、T4降低是诊断
甲状腺功能减退症的主要指标。
3.若初步检测结果存在疑问，可进行甲状腺显像、超声检查等
进一步检查。
治疗
1.甲状腺激素替代治疗是甲状腺功能减退症的首选治疗方法。
根据患者的情况，口服甲状腺激素替代剂，如甲状腺素。
2.治疗过程中需定期进行甲状腺功能监测，调整替代剂的剂量
以维持较为稳定的TSH和甲状腺激素水平。
3.切勿自行停药或随意调整剂量，应咨询医生并按照指导进行
治疗。
4.饮食上可适量摄入含碘丰富的食物，如海产品、海带等，但
切忌过量，以免影响治疗效果。
注意事项
1.定期复查甲状腺功能，以监测病情变化和调整治疗方案。
2.注意药物的准确使用方法和剂量，避免漏服或过量服用。
3.避免与其他药物的相互作用，如果有需要，应及时告知医生。
4.定期复查血清TSH、T4水平，以及其他相关指标，进行治疗效果的评估。
以上是关于甲状腺功能减退症的诊疗指南，希望能对患者和医
生提供一些参考。
详细的诊断和治疗方案应以医生的具体建议为准。
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减。
我国甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%[1]。
女性高于男性，随年龄增长患病率升高。
甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，约占全部甲减的99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致三大原因占甲减病因的90%以上。
典型症状表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加、便秘、女性月经紊乱等。
体征可见表情呆滞、反应迟钝、面色苍白、颜面水肿、胫前黏液性水肿等，但也有不少患者缺乏特异症状和体征。
血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和总甲状腺素（total throxine，TT4）、游离甲状腺素（free throxine，FT4）是诊断甲减的首选指标[2]。
甲减的主要替代治疗药物是左甲状腺素（levothyroxine，L-T4），常需终生服药。
一、定义与分类甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
甲减根据病变发生的部位分类：原发性甲减（primary hypothyroidism）、中枢性甲减（central hypothyroidism）和甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）。
根据甲状腺功能减退的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、131I治疗后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状[2]：主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。
早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。
育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。
（2）病史询问：①既往史：初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和治疗史，如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射治疗史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。
②药物应用史：碳酸锂、胺碘酮、硫脲类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、对氨基水杨酸钠、保泰松等。
③饮食史：是否食用加碘盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
④家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。
（3）体征[3]：①甲减面容：称为"面具脸"，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。
面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。
眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
②皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。
毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。
③神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。
④心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。
⑤消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
2．辅助检查：（1）甲状腺功能评估指标：包括TSH、TT4、FT4、总三碘甲状腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）。
血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。
（2）甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致。
（3）其他[2]：①外周血常规：常表现为轻、中度贫血，多为正细胞正色素性贫血。
②脂质代谢的异常：常见血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（a）升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
③其他生化检查：可伴血清肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血同型半胱氨酸升高。
④催乳素：严重的原发性甲减患者可有血催乳素升高。
（二）诊断标准与诊断流程1．诊断标准：（1）甲减的症状和体征。
（2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。
（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。
（4）血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。
（5）如TPOAb和/或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
2．诊断流程[2]：甲减的诊断流程见图1。
注：TSH促甲状腺激素；FT4游离甲状腺素；甲减甲状腺功能减退症；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TRH促甲状腺激素释放激素；↑升高；↓降低图1 甲状腺功能减退症的诊断流程（三）鉴别诊断1．甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）：也称低T3综合征，指因非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等致机体对疾病的适应性反应。
主要表现为血清TT3、FT3水平减低，血清反式T3（reverse T3，rT3）水平增高，TSH水平正常或轻度增高[4]。
疾病的严重程度一般与T3降低程度相关，严重患者也可出现T4水平降低。
2．垂体催乳素瘤：原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，TRH分泌增加，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。
可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。
3．水肿：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降和血胆固醇增高等表现，但常伴有肾功能、尿常规异常，TSH和FT4、FT3测定有助于鉴别。
（四）基层医疗机构转诊建议1．紧急转诊：甲减患者出现嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。
转诊前宜紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~400 mg/d；对症治疗，伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施；其他支持疗法。
2．普通转诊：（1）首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。
（2）甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。
（3）经3~6个月规范治疗后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者。
（4）呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者。
（5）甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断的甲减患者。
三、治疗（一）治疗目标原发性临床甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4维持在正常范围[2]。
继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标[2]。
（二）一般治疗保暖，避免感染等各种应激状态。
有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。
（三）药物治疗主要采用L-T4单药替代治疗，一般需要终生用药。
L-T4治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。
临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6~1.8 μg·kg-1·d-1，儿童约2.0 μg·kg-1·d-1，老年人约1.0 μg·kg-1·d-1；甲状腺癌术后患者约为 2.2 μg·kg-1·d-1，妊娠时替代剂量需要增加20%~30%[2]。
起始药物剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况确定。
年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；>50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态。
一般从25~50 μg/d开始，每3~7天增加25 μg，直至达到治疗目标[2]；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5 μg/d，缓慢加量，每1~2周增加12.5 μg。
妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。
L-T4每天服药1次，早餐前30~60 min服用，或睡前服用。
与一些特殊药物如铁剂、钙剂等和食物如豆制品等的服用间隔应>4 h，以免影响L-T4的吸收和代谢。
L-T4替代治疗后4~8周监测血清TSH，治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。
原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。
中枢性甲减依据TT4、FT4水平，而非TSH 调整治疗剂量[5]。
替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。
（四）亚临床甲减的治疗[2]亚临床甲减可引发血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生、发展；部分亚临床甲减可发展为临床甲减。
重度亚临床甲减（TSH≥10.0 mIU/L）患者给予L-T4替代治疗，治疗目标与临床甲减一致。
轻度亚临床甲减（TSH<10.0 mIU/L）患者，如伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。
治疗过程中需监测血清TSH，以避免过度治疗。
（五）妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减可导致流产、早产、先兆子痫、妊娠期高血压、后代智力发育迟缓等发生风险升高，必须治疗。
1．L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。
2．对计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，应调整L-T4剂量，使TSH<2.5 mIU/L后再妊娠[6]。
3．妊娠期初诊的甲减患者，应立即予以L-T4治疗。
妊娠期初诊的亚临床甲减患者要根据TSH升高的程度决定治疗剂量。
TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 μg/d；TSH>8.0 mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/d；TSH>10.0 mIU/L，L-T4的起始剂量100 μg/d[7]。
TSH 控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或<2.5 mIU/L。
4．产后及哺乳期的甲减患者，可继续服用L-T4治疗，根据普通人群的TSH及FT4正常参考范围调整药物剂量[2]。
四、疾病管理基层医疗卫生机构应承担甲减的初步诊断、治疗及长期随访管理工作，识别继发性甲减及不适合在基层诊治的甲减患者并及时转诊。
管理目标是TSH和甲状腺激素水平达标，降低并发症发生风险。
（一）管理流程基层医疗机构甲减管理流程见图2。
注：甲减甲状腺功能减退症；TSH促甲状腺激素；FT4游离甲状腺素；L-T4左甲状腺素；RTH甲状腺激素抵抗；↑升高；↓降低;a甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病图2 甲状腺功能减退症患者基层管理流程（二）筛查甲减的高危人群包括[2]：1．有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。
