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潍坊市中医院甲状腺疾病诊疗规范诊疗规范临床使用说明本诊疗规范来源于以下《规范指南》，并结合本院临床特色制定本规范。
中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》（2008第一版）。
美国内分泌协会、美国甲状腺协会、美国临床内分泌协会、欧洲甲状腺协会、亚太甲状腺协会和拉丁美洲甲状腺协会代表组成的孕产妇甲状腺疾病诊疗指南委员会于2007年7月制定并公布了《孕产妇甲状腺疾病诊疗指南》。
中华医学会《外科疾病诊疗规范》（普通外科疾病诊疗规范第十三章普通外科疾病第一节甲状腺疾病）。
2010年NCCN《头颈部肿瘤临床实践指南》（中文版）《Thyroid Carcinoma》（Version.2011 ）卫生部2011年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》诊疗规范制定小组成员组长：李国楼副组长：张卫华、裴昌增、程勇、刘锦霞秘书：马晓东成员：马晓东徐春红张光强王永辉史明明綦声波任安吉赵平执笔人：史明明目录疾病入选临床路径标准----------5 出院标准------------------29 临床路径的目的----------------6 术后康复及饮食指导、随访--30 病史采集----------------------8 附录1（病人版临床路径）---31 体格检查----------------------9 附录2（医护版临床路径）---32 辅助检查----------------------10 附录3（手术同意书）-------36 诊断-------------------------11鉴别诊断（包括多学科会诊）---13孕产妇甲状腺疾病-------------14术前准备---------------------19治疗原则---------------------21手术同意及高危风险告知-------25疗效标准--------------------28疾病入选临床路径标准适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）行腺叶及峡部切除或全甲状腺切除术，同期颈淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4) 第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)临床路径的目的开展临床路径的目的是为了探索科学、合理、适合的临床管理模式，通过临床路径的管理持续改进医疗质量，规范医疗行为，减少医疗差错，保障医疗安全；通过临床路径的管理提高医院资源利用率和病床周转率，最终达到预期的治疗目的和减轻病人经济负担的目的。
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病。
由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。
病人可以表现甲状腺功能正常、一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症（甲减），有时在病程中3种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减。
甲状腺炎可按不同方法分类：按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎；按组织病理学可分为化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性、纤维性甲状腺炎；按病因可分为感染性、自身免疫性、放射性甲状腺炎等。
亚急性甲状腺炎一、概述亚急性甲状腺炎（subacute thyrolditiB），又有亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、De Quervain 甲状腺炎等多种称谓。
本病呈自限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。
多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征，持续甲减发生率一般报道小于10％，明尼苏达州一项160例28年随访研究达到15％。
国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0．5％一6．2％，发生率为每10万人年发生4．9，男女发病比例为l ：4．3，30一50岁女性为发病高峰。
多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关，也可发生于非病毒感染（如Q热或疟疾等）之后。
遗传因素可能参与发病，有与HLA-B35相关的报道。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放。
二、临床表现常在病毒感染后1—3周发病，有研究发现该病有季节发病趋势（夏秋季节。
与肠道病毒发病高峰一致），不同地理区域有发病聚集倾向。
起病形式及病情程度不一。
1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3-4 d 达高峰。
《中国甲状腺疾病诊治指南》导读一、本文概述《中国甲状腺疾病诊治指南》是一部全面、系统、权威的甲状腺疾病诊疗指南，旨在为广大医务工作者提供科学、规范、实用的甲状腺疾病诊断与治疗策略。
本文导读部分将简要介绍该指南的编纂背景、主要内容和指导意义，帮助读者快速了解并熟悉这部指南的精髓。
随着甲状腺疾病发病率的逐年上升，甲状腺疾病的诊治已经成为临床工作中不可或缺的一部分。
为了进一步提高我国甲状腺疾病的诊治水平，保障患者的健康权益，中国医师协会内分泌代谢科医师分会等权威机构组织专家编写了这部《中国甲状腺疾病诊治指南》。
该指南参考了国内外最新的研究成果和临床实践经验，结合我国的实际情况，制定了符合我国国情的甲状腺疾病诊治标准。
指南内容涵盖了甲状腺疾病的流行病学、病因学、病理生理学、临床表现、诊断方法、治疗策略等多个方面，对甲状腺疾病的预防、诊断、治疗等方面进行了全面而深入的阐述。
指南还强调了甲状腺疾病的个体化治疗和综合管理，旨在为患者提供最佳的治疗效果和生活质量。
本文导读部分将重点介绍指南的主要章节和核心内容，帮助读者快速把握指南的要点和精髓。
通过本文的导读，读者可以更加深入地了解甲状腺疾病的诊治规范，提高临床工作中的诊疗水平，为患者提供更加科学、规范、有效的医疗服务。
二、甲状腺疾病的分类与诊断甲状腺疾病是内分泌领域的常见病和多发病，其种类繁多，临床表现各异，涉及的学科广泛。
在《中国甲状腺疾病诊治指南》中，甲状腺疾病被详细地分为了几大类，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺肿瘤等。
甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。
多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。
甲亢的诊断主要依赖于临床表现、甲状腺功能检查和甲状腺影像学检查。
甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。
甲状腺功能减退症一、概述甲状腺功能减退症是由于甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足或缺少，所致的以甲状腺功能减退为主要特征的疾病。
本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见，男女患病之比为1：5，发病始于胎儿及新生儿期，表现为生长和发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。
成人发病表现为全身性代谢减低，细胞间粘多糖沉积，称为粘液性水肿。
按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。
临床上以原发性甲减常见，约占甲减的96%，其中绝大多数系由自身免疫性甲状腺炎、甲状腺放射性碘治疗或甲状腺手术所致。
二、临床表现甲减的起病一般较隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久，方始出现明显粘液性水肿的症状。
1、低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。
异常怕冷、无汗。
2、皮肤：其特征表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。
皮肤呈特殊的蜡黄色，且粗糙少光泽，干而厚、冷、多鳞屑和角化。
面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。
头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。
指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。
鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低。
3、神经精神系统：疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。
严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。
腱反射变化具有特征性，反射的收缩期敏捷，而松驰期延缓，跟腱反射减退，大于360ms有利于诊断。
膝反射多正常。
4、心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。
重症者发生粘液性水肿性心肌病。
心电图变化包括窦性心动过缓，P-R间期延长，P波和QRS波群低平，T波低平或倒置，偶见房室传导阻滞。
超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。
5、消化系统：厌食、腹胀、便秘。
重者可出现麻痹性肠梗阻。
食欲通常减退，但大多数病人体重增加，体重增加是由于组织中水潴留所致。
甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
ＤＯＩ:１０ ３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７４￣２５９１ ２０１８ ０４ ００１ 指㊀㊀南甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组目㊀㊀录概述和流行病学㊀㊀定义㊀㊀流行病学特征病理生理㊁病因和分类㊀㊀病理生理㊀㊀病因临床表现㊀㊀急性低钙血症㊀㊀长期表现㊀㊀伴发疾病的临床表现㊀㊀ＰＨＰ和ＰＰＨＰ的特殊临床表现㊀㊀实验室检查㊀㊀影像学检查诊断和鉴别诊断㊀㊀低钙血症的鉴别诊断㊀㊀ＨＰ病因学筛查㊀㊀ＰＨＰ分型诊断诊疗流程治疗㊀㊀急性低钙血症的处理㊀㊀ＨＰ及ＰＨＰ的长期治疗㊀㊀ＰＴＨ替代治疗概述和流行病学定义甲状旁腺功能减退症(ｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＨＰ)简称甲旁减ꎬ是指甲状旁腺激素(ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅꎬＰＴＨ)分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征ꎮ其临床特征有低钙血症㊁高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等ꎬ同时ＰＴＨ水平低于正常或处于与血钙水平不相应的 正常 范围[１￣２]ꎮ此外ꎬ还有一组由于外周靶细胞对ＰＴＨ抵抗所致的临床综合征称为假性甲状旁腺功能减退症(ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＰＨＰ)ꎬ其具有与ＨＰ类似的生化表现ꎬ但ＰＴＨ水平显著高于正常ꎻ部分并发典型的Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良(Ａｌｂｒｉｇｈｔ ｓｈｅｒｅｄｉｔａｒｙｏｓｔｅｏｄｙｓｔｒｏｐｈｙꎬＡＨＯ)ꎮ仅存在ＡＨＯ特殊体征ꎬ但缺乏相应的生化及代谢异常者称为假 假性甲状旁腺功能减退症(ｐｓｅｕｄｏ￣ｐｓｅｕｄｏｈｙｐｏｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍꎬＰＰＨＰ)[２]ꎮ流行病学特征ＨＰ为少见病ꎬ多数国家和地区缺乏患病率资料ꎮ在美国ꎬ估计ＨＰ患病率为３７/１０万人ꎬ丹麦为２２/１０万人ꎻ丹麦发病率约为０ ８/１００万人年ꎮＨＰ最常见病因是术后ＨＰꎬ其次是自身免疫性疾病和罕见的遗传性疾病ꎬ更罕见的病因包括甲状旁腺浸润性疾病㊁外照射治疗和放射性碘治疗甲状腺疾病[３￣８]ꎮＰＨＰ则更为罕见ꎬ一项研究调查了１９９８年全日本的ＰＨＰ患者ꎬ推测其患病率接近０ ３４/１０万人ꎬ其中５８％为女性[９]ꎻ２０００年一项包括５３３６３９４名丹麦居民的研究推测ＰＨＰ在丹麦的患病率约为１ １/１０万人[１０]ꎮ我国缺少ＨＰ及ＰＨＰ的流行病学资料ꎬ但临床上术后ＨＰ患者逐渐增多ꎬ已经成为甲状腺㊁甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一ꎮ病理生理、病因和分类病理生理ＨＰ:主要病理生理改变由ＰＴＨ分泌减少或作用障碍所致ꎮＰＴＨ生成和分泌不足引起低钙血症㊁高磷血症㊁尿磷排泄减少ꎮＰＴＨ不足通过以下途径导致低钙血症:(１)破骨细胞作用减弱ꎬ骨钙动员和释放减少ꎻ(２)１α￣羟化酶水平下降ꎬ１ꎬ２５双羟维生素Ｄ[１ꎬ２５￣ｄｉｈｙｄｒｏｘｙ￣ｖｉ￣ｔａｍｉｎＤꎬ１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ]生成减少ꎬ肠钙吸收减少ꎻ(３)肾小管对钙的重吸收减少ꎮＰＴＨ不足同时还导致肾近曲小管对磷的重吸收增加ꎬ故尿磷排泄减少ꎬ血磷升高[７￣８ꎬ１１]ꎮ低钙血症使神经肌肉兴奋性增高ꎬ出现手足搐搦㊁口周及肢端麻木等临床表现ꎮ严重低钙血症或血钙水平急速下降时ꎬ患者可出现喉痉挛或癫痫样大发作ꎮＰＴＨ不足导致骨转换水平减低ꎬ部分病程长的患者骨密度(ｂｏｎｅｍｉｎｅｒａｌｄｅｎｓｉｔｙꎬＢＭＤ)增加ꎮ儿童长期低钙血症可出现骨骼矿化障碍ꎬ表现为佝偻病/骨软化症ꎮ低钙血症可引起心电异常ꎬ表现为Ｑ￣Ｔ间期延长㊁非特异性Ｔ波改变等ꎬ并可伴发扩张性心肌病和心力衰竭等ꎮ低钙血症时维生素Ｂ１２和内因子结合欠佳ꎬ可发生大细胞性贫血ꎮ微血管痉挛局部供血不足可引起外胚层器官营养障碍性病变ꎬ如皮肤粗糙㊁毛发脱落㊁干燥㊁牙釉质发育不良等[７￣８ꎬ１１]ꎮ升高的血磷携带钙离子在骨和软组织沉积ꎬ引起异位钙化和骨化ꎮ高血磷可能激活无机磷转运子ＰｉＴ１(ＳＬＣ２０Ａ１)ꎬ并且导致尾状核和灰质中成骨因子的表达ꎬ导致基底神经节及其周边区域钙化ꎬ可引起震颤麻痹㊁癫痫发作等ꎬ严重者出现精神神经系统症状[１１]ꎮ钙㊁磷沉积在四肢㊁关节周围形成骨赘ꎬ出现关节疼痛㊁骨痛等ꎻ沉积在晶状体引起白内障ꎮ由于ＰＴＨ不足ꎬ肾小管重吸收碳酸氢盐过多ꎬ血ｐＨ值升高而引起碱中毒ꎻ肾小管对钠的重吸收过多而致水钠潴留ꎬ可表现为视乳头水肿㊁颅内压增高等ꎮＰＨＰ:由于受累靶器官对ＰＴＨ抵抗ꎬ尽管血清ＰＴＨ水平升高ꎬ仍出现低钙血症和高磷血症ꎬ血１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ降低ꎮ肾脏近端肾小管对ＰＴＨ抵抗ꎬ给予外源性的ＰＴＨ不能如常刺激尿磷和环磷酸腺苷(ｃｙｃｌｉｃａｄｅｎｏｓｉｎｅｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈａｔｅꎬｃＡＭＰ)排泄ꎮ但部分患者肾小管升支粗段可能对ＰＴＨ还存有反应ꎬ因此不易出现高钙尿症ꎮ持续的高ＰＴＨ血症可导致骨转换水平升高ꎬ尤其是ＰＨＰ中的Ⅰｂ型患者ＢＭＤ水平低于ＨＰ患者ꎬ甚至出现三发性甲状旁腺功能亢进症ꎮ由于低钙和高磷血症ꎬＰＨＰ患者同样会出现神经肌肉兴奋性增高和异位钙化等ꎮ病因ＨＰ:颈前手术是其最常见病因ꎬ大约占７５％ꎮ甲状腺㊁甲状旁腺㊁喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后ＨＰꎬ术后低钙血症者中３％~３０％的患者发展为慢性ＨＰꎬ其中甲状腺全切术可以造成多达７％的患者出现术后ＨＰꎮ多数学者认为如术后血钙<２ ０ｍｍｏｌ/Ｌ(８ ０ｍｇ/ｄＬ)而ＰＴＨ显著降低或者全段ＰＴＨ(ｉｎｔａｃｔＰＴＨꎬｉＰＴＨ)<１５ｎｇ/Ｌꎬ即可考虑术后ＨＰꎮ此种状态在术后持续超过６~１２个月即可诊断为永久性ＨＰꎬ甲状旁腺切除或其血供被阻断是造成永久性甲状旁腺功能损伤的原因ꎮ术后ＨＰ的疾病相关危险因素包括自身免疫性甲状腺疾病(格雷夫斯病或者桥本甲状腺炎)㊁胸骨后甲状腺肿㊁甲状腺肿复发再手术等ꎮ患者术前维生素Ｄ状态㊁手术范围㊁术者经验㊁术野暴露程度等多种因素会影响到术后ＨＰ的出现和程度[７]ꎮ术前维生素Ｄ缺乏是暂时性而非永久性ＨＰ的危险因素ꎬ推荐术前纠正维生素Ｄ缺乏ꎮ原位保留的甲状旁腺数目是发生暂时性和永久性ＨＰ风险的主要决定性因素ꎮ自体移植甲状旁腺是否有助于保留甲状旁腺功能尚存争议ꎮ甲状腺切除术后２４ｈ内的ＰＴＨ水平较血钙浓度能更准确地预测ＨＰ的发生ꎮ术后ＰＴＨ水平低于１０~１５ｎｇ/Ｌ时ꎬ建议口服补充钙剂和活性维生素Ｄ[７ꎬ１２]ꎮ自身免疫性疾病和遗传是ＨＰ的第二大病因ꎬ可以造成孤立性ＨＰꎬ或者并发ＨＰ的综合征[７ꎬ１２￣１３]ꎮ基因缺陷可以为常染色体显性或隐性遗传ꎬ及Ｘ连锁隐性遗传ꎬ而线粒体ＤＮＡ突变和缺失极为罕见ꎮ其中１型自身免疫性多发性内分泌腺病(ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｐｏｌｙｇｌａｎｄｕｌａｒｓｙｎｄｒｏｍｅｔｙｐｅ１ꎬＡＰＳ￣１)㊁ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征㊁甲状旁腺功能减退症 耳聋 肾发育不良综合征㊁以及１型和２型Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征等均可能并发ＨＰꎮＤｕｂｏｗｉｔｚ综合征可出现ＨＰꎬ但其遗传缺陷尚未明确ꎮＰＴＨ基因㊁转录因子ＧＣＭＢ㊁钙敏感受体(ＣａＳＲ)㊁编码Ｇ蛋白α１１亚单位的ＧＮＡ１１和ＳＯＸ３基因突变可造成孤立性ＨＰꎮ这些ＨＰ可以通过常染色体显性㊁隐性和Ｘ连锁隐性遗传ꎮ常染色体显性遗传性低钙血症(ａｕｔｏｓｏｍａｌｄｏｍｉｎａｎｔｈｙｐｏｃａｌｃｅｍｉａꎬＡＤＨ)１和２型患者具有正常水平的ＰＴＨ和低钙血症ꎬ其中ＣａＳＲ突变引起ＡＤＨ１型ꎬ而ＧＮＡ１１突变则造成ＡＤＨ２型ꎮ低龄起病㊁家族史㊁念珠菌病㊁多发性内分泌腺体功能减退等均应纳入遗传性ＨＰ考虑范围ꎬ需要遗传咨询和致病基因检测ꎮ在自身免疫性ＨＰ中ꎬ已知ＡＰＳ￣１型主要表现为ＨＰ㊁艾迪生病/原发性肾上腺皮质功能减退症㊁念珠菌病等ꎬ由ＡＩＲＥ基因突变导致ꎬ可出现富含ＮＡＣＨＴ亮氨酸重复蛋白５(ＮＡＣＨＴｌｅｕｃｉｎｅ￣ｒｉｃｈ￣ｒｅｐｅａｔｐｒｏｔｅｉｎ５ꎬＮＡＬＰ５)㊁干扰素ω(ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ￣ｏｍｅｇａꎬＩＦＮω)等自身抗体阳性ꎮ还有部分非ＡＰＳ￣１相关的自身免疫性ＨＰ可并发自身免疫性甲状腺疾病(ＡＰＳ￣３型)或其他自身免疫性疾病(ＡＰＳ￣４型)ꎬ或者仅表现为孤立性ＨＰꎬ部分与Ⅰ类或Ⅱ类人类白细胞抗原(ｈｕｍａｎｌｅｕｃｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎꎬＨＬＡ)等位基因相关ꎬＣａＳＲ的自身抗体在其发病机制中的作用尚不明确[１４]ꎮ镁参与调节ＰＴＨ的分泌ꎬ高镁血症和严重的低镁血症均抑制ＰＴＨ的分泌和作用ꎬ呈现低ＰＴＨ水平和低钙血症[１５]ꎮ镁参与腺苷酸环化酶的活化和ｃＡＭＰ介导的细胞内信号通路ꎮ慢性肾脏病(ｃｈｒｏｎｉｃｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅꎬＣＫＤ４~５期)时尿镁排泄减少㊁锂治疗㊁摄入过多和静脉应用镁剂(宫缩抑制剂)可造成高镁血症ꎮ高镁血症可抑制ＰＴＨ释放造成低钙血症ꎬ严重低镁血症同样可以显著减少ＰＴＨ的分泌ꎮ摄入减少㊁吸收不良㊁排泄增多㊁分布异常以及遗传性疾病(如ＣＬＤＮ１６/ＣＬＤＮ１９㊁ＴＲＰＭ６基因突变)等可以造成低镁血症ꎮ长期质子泵抑制剂治疗可以抑制ＴＲＰＭ６介导的镁转运ꎬ或ＴＲＰＭ６基因突变均可能造成胃肠道镁排出增多ꎮ利尿剂㊁某些抗生素㊁钙调磷酸酶抑制剂㊁表皮生长因子受体拮抗剂等可以下调ＴＲＰＭ６ꎬ增加尿镁排出引起低镁血症ꎮ低镁血症可以通过增加镁的摄入纠正ꎬ进而改善功能性ＨＰꎮ浸润性病变如血色病和威尔森病造成铁和铜在甲状旁腺的沉积ꎬ也可以引起ＨＰꎮ原发性血色病和长期输血可造成铁负荷增加ꎬ除了ＨＰ外常并发其他内分泌疾病ꎬ如糖尿病㊁甲状腺功能减退症㊁骨质疏松症和性腺功能减退症ꎮ因地中海贫血接受长期输血治疗的患者发生ＨＰ的风险为１０％~２４％ꎮ积极的螯合剂治疗可以减少ＨＰ的风险ꎬ若铁蛋白>２５００μｇ/Ｌ则发病风险显著增加ꎮ更为罕见的病因包括继发于肿瘤转移和电离辐射[１２]ꎮＨＰ的病因和分类如表１所示ꎮＰＨＰ[１６]:ＰＴＨ抵抗是ＰＨＰ的主要发生机制ꎬ通常由ＰＴＨ受体后缺陷所致ꎮ根据注射ＰＴＨ后尿液中ｃＡＭＰ水平是否升高分为ＰＨＰⅠ型(不升高)和Ⅱ型(升高ꎬ分子缺陷尚不明确)ꎬ前者根据ＧＮＡＳ基因缺陷方式分为ＰＨＰⅠａ(母源性ＧＮＡＳ基因突变)和ＰＨＰⅠｂ(ＧＮＡＳ基因上游甲基化差异表达区域的甲基化异常)ꎬＰＨＰⅠｃ由ＧＮＡＳ基因第１３外显子突变导致ꎬ是ＰＨＰⅠａ的变异型ꎮ此外ꎬ尚有少数肢端发育不全(ＰＲＫＡＲ１Ａ或ＰＤＥ４Ｄ突变)病例也具有类似的生化改变ꎮＰＨＰ的病因和分类见表２ꎮＰＰＨＰ:ＰＰＨＰ与编码Ｇｓα的父源性ＧＮＡＳ基因杂合突变有关ꎬ具有ＡＨＯ体态异常ꎬ但没有ＰＴＨ激素抵抗的生化改变ꎮ临床表现低钙血症和高磷血症是ＨＰ和ＰＨＰ的临床生化特征ꎬ是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度㊁程度及其持续的时间[１２]ꎮ急性低钙血症术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状ꎬ典型表现为手足搐搦ꎬ有时可伴喉痉挛和喘鸣ꎬ甚至惊厥或癫痫样发作ꎮ长期表现ＨＰ导致的慢性低钙血症患者可能没有症状ꎬ除非血钙浓度降低到一定严重程度而出现神经肌肉兴奋性增加ꎮ高血磷通常无症状ꎬ但慢性高血磷会在血管㊁神经㊁肾脏等器官的软组织发生异位矿化ꎬ从而永久损害这些器官的功能ꎮ许多ＨＰ患者伴随慢性低镁血症ꎬ可能加重其临床症状ꎮ表１ 甲状旁腺功能减退症的分类和病因分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位其他表现手术后甲状腺㊁甲状旁腺㊁喉或其他颈部良恶性疾病术后－－－－－遗传性含有ＨＰ的综合征㊀ＡＰＳ￣１型ＡＲ２４０３００ＡＩＲＥ２１ｑ２２ ３艾迪生病ꎬ念珠菌病ꎬ恶性贫血ꎬ１型糖尿病ꎬ原发性腺功能减退症ꎬ自身免疫性甲状腺疾病ꎬ脱发和白癜风等㊀ＤｉＧｅｏｒｇｅ综合征ＡＤ１８８４００ＴＢＸ１２２ｑ１１ ２圆锥动脉畸形ꎬ面部异常ꎬ胸腺发育不全ꎬ腭裂ꎬ免疫功能低下ꎬ先天性心脏病ꎬ耳㊁鼻和口畸形㊀甲状旁腺功能减退症 耳聋 肾发育不良综合征ＡＤ１４６２５５ＧＡＴＡ３１０ｐ１４耳聋和肾发育不良㊀甲状旁腺功能减退症 发育迟缓 畸形综合征ＡＲ２４１４１０ＴＢＣＥ１ｑ４２ ３宫内及产后生长迟缓ꎬ婴儿起病ＨＰꎬ面部畸形ꎬ发育迟缓㊀Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征１型ＡＲ２４４４６０ＴＢＣＥ１ｑ４２ ３身材矮小ꎬ骨硬化ꎬ长骨皮质增厚ꎬ前囟门关闭延迟ꎬ基底节钙化和远视㊀Ｋｅｎｎｙ￣Ｃａｆｆｅｙ综合征２型ＡＤ１２７０００ＦＡＭ１１１Ａ１１ｑ１２ １身材矮小ꎬ骨硬化ꎬ长骨皮质增厚ꎬ前囟门关闭延迟ꎬ基底节钙化和远视㊀ＣＨＡＲＧＥ综合征ＡＤ２１４８００ＣＨＤ７８ｑ１２ １￣ｑ１２ ２眼缺损ꎬ心脏畸形ꎬ后鼻孔闭锁ꎬ生长发育迟缓ꎬ生殖器和耳畸形ꎬ促性腺激素缺乏症ꎬ嗅觉减退㊀Ｄｕｂｏｗｉｔｚ综合征ＡＲ２２３３７０不明不明小头畸形ꎬ身材矮小ꎬ面部异常和轻度至重度精神障碍㊀Ｂａｒｔｔｅｒ综合征Ｖ型ＡＤ６０１１９８ＣａＳＲ３ｑ１３ ３￣２１低钾血症ꎬ代谢性碱中毒ꎬ肾脏失盐ꎬ继发性醛固酮增多ꎬ高钙尿症ꎬ肾脏钙化㊀ＭＴＰＤ综合征ＡＲ６０９０１５ＨＡＤＨＡＨＡＤＨＢ２ｐ２３ ３线粒体长链脂肪酸β氧化障碍ꎬ肌病ꎬ横纹肌溶解ꎬ周围神经病变ꎬ心肌病变(心律失常)ꎬ肝病ꎬ低血糖症孤立性ＨＰ㊀常染色体隐性/显性遗传性ＨＰＡＲ/ＡＤ１４６２００ＧＣＭＢ６ｐ２４ ２－㊀ＡＤＨ１型ＡＤ６０１１９８ＣａＳＲ３ｑ１３ ３￣２１低钙血症ꎬ高钙尿症ꎬ正常或低甲状旁腺激素ꎬ低镁血症㊀ＡＤＨ２型ＡＤ６１５３６１ＧＮＡ１１１９ｐ１３低钙血症ꎬ高钙尿症ꎬ正常或低甲状旁腺激素ꎬ低镁血症㊀Ｘ连锁遗传性ＨＰＸ连锁３０７７００ＳＯＸ３Ｘｑ２７－线粒体疾病㊀Ｋｅａｒｎｓ￣Ｓａｙｒｅ综合征母系５３００００线粒体基因－进行性眼外肌麻痹ꎬ色素性视网膜病变ꎬ心肌病ꎬ心脏传导阻滞与感音神经性耳聋㊀ＭＥＬＡＳ母系５４００００线粒体基因－线粒体肌病ꎬ脑病ꎬ乳酸酸中毒ꎬ卒中样发作ꎬ糖尿病续表１分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位其他表现自身免疫性ＡＰＳ￣１㊁ＡＰＳ￣３㊁ＡＰＳ￣４型ＡＲ/散发－ＡＩＲＥ/ＨＬＡ?－并发其他自身免疫性疾病或自身免疫性疾病家族史孤立性－－ＨＬＡ/ＣａＳＲＡｂ?－－镁代谢异常高镁血症－－－－－低镁血症ＡＲ２４８２５０/２４８１９０６０２０１４ＣＬＤＮ１６/ＣＬＤＮ１９ＴＲＰＭ６３ｑ２８/１ｐ３４ ２９ｑ２１ １３家族性低血镁伴高钙尿症及肾钙质沉着症低镁血症ꎬ低钙血症ꎬ智力发育迟滞ꎬ骨质疏松ꎬ心律失常ꎬ双侧基底节钙化ꎬ甚至胚胎停育获得性－－－－甲状旁腺浸润性病变血色病威尔森病－－－－－－－－－－转移性肿瘤－－－－－电离辐射－－－－－病因未明ＨＰ:甲状旁腺功能减退症ꎻＡＰＳ:自身免疫性多发性内分泌腺病ꎻＡＤＨ:常染色体显性遗传性低钙血症ꎻＣＨＡＲＧＥ:眼缺损㊁心脏畸形㊁后鼻孔闭锁㊁生长发育迟缓㊁泌尿生殖系统畸形和耳部异常ꎻＭＥＬＡＳ:线粒体肌病㊁脑病ꎬ乳酸酸中毒及卒中样发作ꎻＭＴＰＤ:线粒体三功能蛋白缺陷ꎻＡＤ:常染色体显性遗传ꎻＡＲ:常染色体隐性遗传ꎻＭＩＭ:人类孟德尔遗传ꎻＡＩＲＥ:自身免疫调节因子１ꎻＴＢＸ１:Ｔ盒￣１ꎻＧＡＴＡ３:ＧＡＴＡ结合蛋白３ꎻＴＢＣＥ:微管蛋白折叠辅因子ＥꎻＦＡＭ１１１Ａ:序列相似性家族１１１成员ＡꎻＣＨＤ７:染色质螺旋酶ＤＮＡ结合蛋白７ꎻＣａＳＲ:钙敏感受体ꎻＨＡＤＨＡ:羟酰辅酶Ａ脱氢酶/３￣酮硫解酶/还原酶￣辅酶Ａ水合酶ꎬα亚单位ꎻＨＡＤＨＢ:羟酰辅酶Ａ脱氢酶/３￣酮硫解酶/还原酶￣辅酶Ａ水合酶ꎬβ亚单位ꎻＧＣＭＢ:胶质细胞缺失ＢꎻＧＮＡ１１:Ｇ蛋白α１１亚单位ꎻＳＯＸ３:Ｓｒｙ相关同源盒ꎻＨＬＡ:人类白细胞抗原ꎻＣａＳＲＡｂ:钙敏感受体自身抗体ꎻＣＬＤＮ１６:封闭蛋白￣１６ꎻＣＬＤＮ１９:封闭蛋白￣１９ꎻＴＲＰＭ６:瞬时型感受器亚家族Ｍ成员６表２㊀假性甲状旁腺功能减退症和假—假性甲状旁腺功能减退症的分类和病因分类病因遗传模式ＭＩＭ基因缺陷染色体定位主要特征ＰＨＰＰＨＰⅠａＡＤ１０３５８０ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２伴有其他激素抵抗和ＡＨＯꎬ母源遗传印记ＰＨＰⅠｂＡＤ/散发６０３２３３ＧＮＡＳ上游甲基化异常２０ｑ１３ ３２不伴有ＡＨＯꎬ极少其他激素抵抗ꎬ母源遗传印记或散发ＰＨＰⅠｃＡＤ６１２４６２ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２可能为ＰＨＰ１ａ型的变异ꎬ伴有其他激素抵抗和ＡＨＯＰＨＰⅡ散发２０３３３０不明不明外源性ＰＴＨ刺激后肾脏ｃＡＭＰ排出升高ꎬ但尿磷排出不增加ꎬ类似严重维生素Ｄ缺乏状态ꎬ不伴有ＡＨＯ肢端发育不全(ＰＨＰⅡ变异型)ＡＤＡＤ１０１８００６１４６１３ＰＲＫＡＲ１ＡＰＤＥ４Ｄ１７ｑ２４ ２５ｑ１１ ２￣１２ １不伴有ＡＨＯꎬ可有或不伴有ＰＴＨ或其他激素抵抗ＰＰＨＰＰＰＨＰＡＤ６１２４６３ＧＮＡＳ２０ｑ１３ ３２仅有ＡＨＯꎬ不伴有其他激素抵抗ꎬ父源遗传印记ＰＨＰ:假性甲状旁腺功能减退症ꎻＰＰＨＰ:假 假性甲状旁腺功能减退症ꎻＡＤ:常染色体显性遗传ꎻＭＩＭ:人类孟德尔遗传ꎻＧＮＡＳ:Ｇ蛋白α亚单位ꎻＰＲＫＡＲ１Ａ:１型环磷酸腺苷依赖性蛋白激酶Ａα调节亚单位ꎻＰＤＥ４Ｄ:磷酸二酯酶４ＤꎻＡＨＯ:Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良ꎻｃＡＭＰ:环磷酸腺苷ꎻＰＴＨ:甲状旁腺素㊀㊀肌肉㊁神经和精神表现:患者可表现疲乏ꎬ四肢及口周麻木ꎮ神经肌肉兴奋性增高出现肌肉痉挛(有时疼痛)ꎬ表现为手足搐搦㊁喉痉挛和哮鸣ꎬ支气管痉挛和哮喘ꎮ体检发现束臂加压试验(Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ)阳性和面神经叩击征(Ｃｈｖｏｓｔｅｋ)阳性(图１)ꎮ部分基底节钙化患者会发生帕金森综合征㊁痴呆及其他运动障碍ꎬ如肌张力障碍㊁偏侧投掷症㊁舞蹈手足徐动症㊁动眼神经危象等[１７￣２２]ꎮ部分患者可表现抑郁症㊁焦虑和人格障碍等精神异常ꎮ图１㊀低钙血症相关体征Ａ:面神经叩击征ꎻＢ:束臂加压试验外胚层营养不良:可出现皮肤干燥㊁浮肿且粗糙ꎮ其他皮肤表现包括毛发粗糙㊁脆弱和稀疏伴斑秃ꎬ以及具有特征性横沟的脆甲症[２３]ꎮ这些异常表现与低钙血症的严重程度及病程长短有关ꎬ待血钙恢复正常可逆转ꎮ眼部表现:可引起白内障及角结膜炎[２０￣２２ꎬ２４￣２５]ꎬ也可出现视乳头水肿和角膜钙化ꎮ胃肠道症状:可有长期便秘ꎬ发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻ꎮ心血管系统:长期严重的ＨＰ可导致充血性心力衰竭㊁胸痛㊁心律失常ꎬ心电图出现心脏传导阻滞㊁长Ｑ￣Ｔ间期和ＳＴ￣Ｔ改变ꎮ骨骼:ＨＰ患者存在不同程度的骨骼异常ꎮ与正常对照相比ꎬ特发性或术后ＨＰ患者ＢＭＤ可能增加[２６￣２８]ꎮ先天性甲状旁腺功能减退综合征患者可能有骨质硬化㊁骨皮质增厚和颅面骨畸形等改变ꎮＰＨＰ患者的ＢＭＤ改变则具有异质性ꎬ从类似ＨＰ的ＢＭＤ升高㊁正常到类似原发性甲状旁腺功能亢进症的纤维囊性骨炎等均有报告[２９]ꎮ牙齿异常:当低钙血症出现在发育早期时ꎬ可引起牙齿异常ꎬ包括牙齿发育不良㊁牙萌出障碍㊁牙釉质及牙根形成缺陷㊁龋齿磨损等[３０]ꎮ早期治疗低钙血症可逆转这些变化ꎮ高钙尿症及肾脏并发症:患者处于低钙血症时尿钙水平也偏低ꎬ但由于ＰＴＨ促进肾小管钙重吸收的作用缺失ꎬ使得ＨＰ患者的尿钙排泄相对较高ꎬ在钙和维生素Ｄ补充治疗过程中ꎬ随着血清钙水平恢复正常ꎬ容易发生高钙尿症ꎬ导致肾结石㊁肾钙沉着症ꎬ甚至引起慢性肾功能不全[２０ꎬ３１￣３２]ꎮ伴发疾病的临床表现由于其他的一些疾病或者综合征可以导致ＨＰꎬ因此可出现伴发疾病的相关症状和体征ꎬ包括听觉丧失㊁肾功能异常㊁先天性畸形㊁身材矮小㊁免疫缺陷㊁心脏畸形㊁骨骼畸形等ꎮＡＰＳ￣１型患者还可有念珠菌病㊁艾迪生病等表现(表１)ꎬ念珠菌病可先于其他免疫性疾病发生ꎬ通常累及指(趾)甲㊁皮肤及胃肠道ꎬ且对抗真菌治疗抵抗ꎮＰＨＰ和ＰＰＨＰ的特殊临床表现[２２]除了低钙血症和高磷血症所引起的相关临床表现外ꎬＰＨＰⅠａ/Ⅰｃ型和少数ＰＨＰⅠｂ型患者也可有ＡＨＯ表现ꎬ如身材矮小㊁皮下骨化㊁圆脸及短指(图２)等ꎮ部分ＰＨＰ患者还可能表现为对促甲状腺激素和促性腺激素等多肽类激素抵抗的特殊内分泌表现ꎮＰＨＰ的临床表现相对较轻ꎬ部分患者的血钙近于正常ꎬ症状隐匿ꎮＰＰＨＰ仅表现为ＡＨＯ体型ꎬ不伴有ＨＰ的生化异常ꎮ图２㊀Ａｌｂｒｉｇｈｔ遗传性骨营养不良体征:掌骨缩短实验室检查[２３]血钙:ＨＰ及ＰＨＰ患者均存在低钙血症ꎬ血总钙水平ɤ２ １３ｍｍｏｌ/Ｌ(８ ５ｍｇ/ｄＬ)ꎻ有症状者ꎬ血总钙值多ɤ１ ８８ｍｍｏｌ/Ｌ(７ ５ｍｇ/ｄＬ)ꎬ血游离钙ɤ０ ９５ｍｍｏｌ/Ｌ(３ ８ｍｇ/ｄＬ)ꎮ血总钙水平测定简便易行ꎬ但由于４０％~４５％的血钙为蛋白结合钙ꎬ因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响ꎮ常用计算公式为:血白蛋白每下降１０ｇ/Ｌ(１ｇ/ｄＬ)ꎬ血总钙下降０ ２ｍｍｏｌ/Ｌ(０ ８ｍｇ/ｄＬ)ꎮ在低白蛋白血症时ꎬ血游离钙的测定对诊断有重要意义ꎮ血磷:多数患者血磷增高ꎬ部分患者正常ꎮ尿钙和磷:一般情况下ꎬ尿钙减少ꎬ尿磷排量也减少ꎮ但ＡＤＨ患者尿钙排出增加ꎬ表现为高尿钙性低钙血症ꎮ接受钙和维生素Ｄ制剂治疗的ＨＰ患者ꎬ随着血钙水平的纠正ꎬ易出现高钙尿症ꎮ骨转换指标:ＨＰ患者血碱性磷酸酶(ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅꎬＡＬＰ)水平正常ꎬ血β￣Ⅰ型胶原羧基末端肽(β￣ｉｓｏｍｅｒｉｚｅｄｃａｒｂｏｘｙ￣ｔｅｒｍｉｎａｌｃｒｏｓｓ￣ｌｉｎｋｉｎｇｔｅｌｏｐｅｐｔｉｄｅｏｆｔｙｐｅⅠｃｏｌｌａｇｅｎꎬβ￣ＣＴＸ)水平可正常或偏低ꎻ部分ＰＨＰ患者骨转换指标血ＡＬＰ及β￣ＣＴＸ水平可高于正常ꎮ血ＰＴＨ:ＨＰ患者血ｉＰＴＨ水平一般情况下低于正常ꎬ也可以在正常范围ꎮ因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激ꎬ当血清总钙值ɤ１ ８８ｍｍｏｌ/Ｌ(７ ５ｍｇ/ｄＬ)时ꎬ血ＰＴＨ值应有５~１０倍的增加ꎬ所以低钙血症时ꎬ如血ＰＴＨ在正常范围ꎬ仍属ＨＰꎬ测血ＰＴＨ时ꎬ应同时取血测血钙ꎬ两者综合分析ꎮＰＨＰ患者血ｉＰＴＨ水平高于正常ꎮ影像学检查建议应用头颅计算机断层照相术(ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬＣＴ)平扫评估有无颅内钙化及范围ꎮ应用裂隙灯检查评估是否并发低钙性白内障ꎮ应用腹部超声㊁必要时泌尿系统ＣＴ评估肾脏钙化/泌尿系统结石ꎮ如需要了解ＰＨＰ患者的骨密度ꎬ可通过双能Ｘ线吸收测定法(ｄｕａｌｅｎｅｒｇｙＸ￣ｒａｙａｂｓｏｒｔｉｏｍｅｔｒｙꎬＤＸＡ)进行检测ꎮ诊断和鉴别诊断ＨＰ的典型生化特征是低钙血症㊁高磷血症㊁ＰＴＨ水平降低ꎬ结合临床表现ꎬ可作出诊断[２ꎬ７￣８]ꎮＰＨＰ根据患者特殊的ＡＨＯ体貌ꎬ结合低钙血症㊁高磷血症和过高的ＰＴＨ水平可诊断[７]ꎮＨＰ和ＰＨＰ患者通常是因低钙血症及其相关症状(如手足搐搦㊁麻木等感觉异常)而就诊ꎻ也有患者因反复癫痫发作和(或)发现颅内钙化㊁白内障等就诊ꎻＰＨＰ患者还可因高ＰＴＨ血症㊁矮小㊁骨骼畸形(如ＡＨＯ体型)等就诊ꎬ具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到ＨＰ或ＰＨＰ的可能ꎬ进而完成鉴别诊断ꎮ主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断㊁ＨＰ病因的鉴别诊断及ＰＨＰ的分型诊断等ꎮ低钙血症的鉴别诊断低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病ꎬ以及维生素Ｄ相关疾病ꎮ低钙血症还可根据ＰＴＨ水平进行分类:低ＰＴＨ所致的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性ＨＰ(表１)ꎻ高ＰＴＨ多见于维生素Ｄ缺乏㊁代谢异常或维生素Ｄ抵抗ꎬＰＴＨ抵抗(ＰＨＰ)ꎬ钙向骨组织过度转移ꎬ低镁血症等(表３)ꎮ表３㊀低钙血症的病因甲状旁腺相关疾病其他病因㊀表１所列病因㊀在骨骼过度沉积维生素Ｄ相关疾病㊀㊀成骨性恶性肿瘤㊀维生素Ｄ缺乏㊀㊀骨饥饿综合征㊀㊀食物中缺乏㊀螯合作用㊀㊀营养不良㊀㊀磷酸盐输注㊀丢失过多㊀㊀输注含柠檬酸盐的血液制品㊀㊀肠肝循环受损㊀㊀输注含ＥＤＴＡ的对比剂㊀㊀抗惊厥药物㊀新生儿低钙血症㊀２５￣羟化酶受损㊀㊀早产㊁窒息㊀㊀肝病㊀㊀糖尿病母亲㊀㊀异烟肼㊀㊀母亲患甲状旁腺功能亢进㊀１α￣羟化酶受损㊀ＨＩＶ感染㊀㊀肾功能不全㊀㊀药物治疗㊀㊀１型维生素Ｄ抵抗型佝偻病㊀㊀维生素Ｄ缺乏㊀㊀肿瘤性骨软化症㊀低镁血症㊀靶器官抵抗㊀㊀ＰＴＨ反应受损㊀㊀２型维生素Ｄ抵抗型佝偻病㊀危重病患者㊀㊀苯妥因㊀㊀胰腺炎㊀㊀中毒休克综合征㊀㊀ＩＣＵ患者ＥＤＴＡ:乙二胺四乙酸ꎻＨＩＶ:艾滋病病毒ꎻＩＣＵ:重症加强护理病房一旦确定低钙血症ꎬ应针对低钙血症的常见原因进行细致的临床评估ꎬ包括颈部手术史ꎬ某些药物应用史ꎬ血维生素Ｄ代谢物水平㊁血镁水平及肾功能等ꎮ宜同时测定血钙㊁磷㊁ＰＴＨ㊁２５羟维生素Ｄ(２５ｈｙｄｒｏｘｙｖｉｔａｍｉｎＤꎬ２５ＯＨＤ)㊁血镁㊁血肌酐㊁肌酸磷酸激酶及２４ｈ尿钙等水平ꎮ通常维生素Ｄ缺乏或抵抗所致低钙血症常伴有低磷血症㊁血ＰＴＨ升高ꎬ严重者可表现为骨软化症或佝偻病ꎮ而ＨＰ或慢性肾功能不全相关的低钙血症常表现为低钙血症㊁高磷血症ꎬ可根据血ＰＴＨ水平进一步分析ꎮＨＰ病因学筛查ＨＰ的典型生化特征是低钙血症㊁高磷血症㊁ＰＴＨ水平低下或测不到ꎻ但在很少情况下ꎬ某些突变型ＨＰ的ＰＴＨ通过一些方法测定可能升高ꎮ１ꎬ２５(ＯＨ)２Ｄ和骨转换指标包括ＡＬＰ通常低于正常或在正常范围偏低水平ꎬ低血钙情况下尿钙排泄量减少ꎬ肾小管重吸收磷增加ꎬ血磷升高ꎮＨＰ可由甲状旁腺发育不良(多种基因突变)㊁破坏(颈部手术或自身免疫性疾病)㊁ＰＴＨ分泌减少(新生儿低钙血症或低镁血症)㊁对ＰＴＨ抵抗(如ＰＨＰ)及由ＰＴＨ基因本身突变所致ꎮＨＰ可以表现为某些遗传综合征的一部分ꎬ也可仅有甲状旁腺孤立受累而不表现为综合征的病例ꎬ称为孤立性ＨＰ或特发性ＨＰꎻ也有家族性的孤立性ＨＰꎬ以常染色体显性遗传㊁隐性遗传和Ｘ连锁方式遗传(表１)ꎮ对于无颈部手术史的患者ꎬ如果具有综合征的相关表现㊁ＨＰ或自身免疫性疾病家族史ꎬ尤其是起病年龄较轻的患者ꎬ可考虑进行相关基因检测和(或)家系筛查ꎮ血镁水平异常也可影响甲状旁腺功能ꎬ许多ＨＰ患者同时并发慢性低镁血症ꎬ镁缺乏可以加重ＨＰ患者低钙血症的症状和体征ꎬ应注意同时检测血镁水平ꎬ必要时予以纠正后复查甲状旁腺功能ꎮ若可排除手术后和遗传性病因所致的ＨＰ(综合征和非综合征性)以及镁缺乏或过多等因素所致ꎬ要考虑到一些少见的病因ꎬ如浸润性疾病㊁威尔森病和血色病等ꎮＰＨＰ分型诊断如患者表现为低钙血症㊁高磷血症同时ＰＴＨ水平升高ꎬ要考虑ＰＨＰꎮＨＰ及ＰＨＰ的临床㊁生化及遗传学特征见表４ꎮ由于不同分型的ＰＨＰ之间临床特征存在重叠[２２]ꎬ如有条件可通过ＧＮＡＳ基因突变筛查及其上游甲基化状态检测进一步明确其分子分型ꎻ对于不存在ＧＮＡＳ基因遗传学异常者ꎬ还可考虑筛查ＰＲＫＡＲ１Ａ或ＰＤＥ４Ｄ等其他ＰＴＨ/ＰＴＨｒＰ通路上的基因异常ꎮ诊疗流程见图３ꎮ治㊀㊀疗急性低钙血症的处理处理原则为补充钙剂和活性维生素Ｄꎬ并需纠正低镁血症ꎮ治疗目标为将血钙升至正常低值或略低ꎬ缓解临床症状和低血钙的并发症ꎻ同时ꎬ避免治疗后继发的高钙血症和高钙尿症[３３￣３４]ꎮ补充钙剂[２ꎬ３３￣３７]:对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者ꎬ均需积极采取静脉补钙治疗ꎮ用１０％葡糖酸钙１０~２０ｍＬ缓慢静脉推注(９０~１８０ｍｇ元素钙ꎬ１０~２０ｍｉｎ)ꎬ通常症状立即缓解ꎻ如果症状复发ꎬ必要时可重复ꎮ对于症状反复多次出现难以缓解者ꎬ可持续静脉滴注钙剂ꎬ每日补充大约５００~１０００ｍｇ元素钙ꎬ即将１０％葡糖酸钙１００ｍＬ(９３０ｍｇ元素钙)稀释于５％葡萄糖液１０００ｍＬ内按每小时５０ｍＬ(４５ｍｇ元素钙ꎬ不超过元素钙４ｍｇ/ｋｇ体质量为宜)的速度静脉滴注ꎬ钙剂溶液的最高浓度最好控制在１００ｍＬ溶液内元素钙小于２００ｍｇꎬ即１００ｍＬ溶液稀释不超过２０ｍＬ的１０％葡糖酸钙ꎬ以免刺激血管ꎮ避免输液外渗ꎬ刺激周围软组织ꎻ输液期间定期复查血钙ꎬ避免血钙水平过高[３４]ꎮ维持血清钙２ ０ｍｍｏｌ/Ｌ左右即可ꎮ若发作严重ꎬ可短期内辅以地西泮或苯妥英钠肌肉注射ꎬ以迅速控制搐搦与痉挛ꎮ如低血钙仍然不能纠正ꎬ症状不能缓解ꎬ可同时口服每日１０００~２０００ｍｇ元素钙ꎮ使用活性维生素Ｄ:由于ＨＰ患者缺乏ＰＴＨꎬ活性维生素Ｄ的生成受阻ꎬ需要给予活性维生素。
甲状腺炎诊疗指南甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症称甲状腺炎。
临床上较为常见的甲状腺炎有亚急性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
第一节亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎确切病因不明，可能与病毒感染有关。
【诊断】一、临床表现多见于20－40岁的女性，男女之比约为1：4。
(一)症状：1．起病急，常有畏寒、发热、乏力和食欲不振等全身症状。
2．特征性表现为甲状腺部位疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕部，少数可以无痛。
3．可出现一过性心悸、神经过敏等甲状腺毒症症状，一般不超过2周。
4．本病大多仅持续数周，可自行缓解，但可复发。
大多数能完全恢复，部分患者可出现一过性甲低。
5．个别患者反复发作后可发生永久性甲状腺功能减退。
(二)体征：甲状腺轻度肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛，可位于一侧，经过一定时间可消失，以后又可在另一侧出现。
二、辅助检查(一)甲状腺功能及131I吸收率：可出现一过性甲亢，一般不超过2周，也可持续到2月，此时查血T3、T4升高，131I 吸收率明显减低，此两者呈分离现象。
(二)血沉快，可达100mm／h。
(三)病理：早期甲状腺滤泡被破坏，胶质减少、消失，多核巨细胞出现，肉芽组织形成，出现纤维化。
晚期滤泡细胞再生，恢复正常甲状腺结构。
(四)本病为自限性疾病，病程一般2—3个月，少数长达1—2年。
大多数患者甲状腺功能完全恢复正常。
遗留永久性甲状腺功能减低不超过10％。
自然病程可分为4期。
三、诊断要点本病的诊断主要根据临床表现与实验室检查。
1．初步拟诊：甲状腺肿大、结节、疼痛及压痛，伴全身症状。
2．辅助检查：血沉明显增快，甲状腺摄131I率明显降低，血清T3、T4增高，TSH降低。
3．甲状腺穿刺活检：不典型病例可行甲状腺穿刺活检确诊。
【鉴别诊断】1．上呼吸道感染或咽炎：无甲状腺局部症状，甲状腺功能检查正常。
2．甲状腺腺瘤出血：局部疼痛持续时间短，甲状腺摄131I率不降低，血沉不增快。
2019甲状腺功能减退症基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
（二）分类1．根据病变发生的部位分类[1]：（1）原发性甲减（primary hypothyroidism）亦称甲状腺性甲减，最常见。
由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I治疗所致的甲减。
（2）中枢性甲减（central hypothyroidism）是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。
常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。
由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减（tertiary hypothyroidism），罕见。
主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
（3）甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormones，RTH）属常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。
2．根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、131I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。
3．根据甲状腺功能减低的程度分类：分为临床甲减（overt hypothyroidism）和亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
4．根据甲减发生的年龄分类：成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
（三）流行病学甲减的患病率差异较大，与促甲状腺激素（thyrotropin, thyroid stimulating hormone, TSH）诊断切点值、性别、年龄、种族等因素有关。
TSH诊断切点值越低，患病率越高。
成年甲减患病率女性高于男性，随着年龄的增长而升高。
亚临床甲减患病率高于临床甲减。
美国亚临床甲减的患病率为 4.3%，临床甲减患病率为0.3%[2]。
甲状旁腺功能减退症诊疗指南一、概述甲状旁腺功能减退症(甲旁减)是因甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)产生减少而引起的钙、磷代谢异常。
其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
二、病因(一)甲状旁腺发育不全：先天性甲状旁腺发育不全可致甲旁减，在新生儿时发病。
可单一的发生甲旁减，也可有先天性胸腺萎缩的免疫缺陷和先天性心脏异常。
(二)甲状旁腺损伤：多见于甲状腺癌根治或甲状旁腺功能亢进症多次手术后，切除或损伤甲状旁腺组织，影响甲状旁腺血液供应。
有暂时性和永久性甲旁减两种。
颈前部或甲状腺手术引起的甲旁减的发生率约0.2%~5.8%。
原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)患者术后出现永久性甲旁减约0.5%。
极少数的患者是因接受颈部放射治疗后发生甲旁减。
(三)金属中毒：如血色病(铁)、地中海贫血(铁)和肝豆状核变性(Wilson病、铜)等。
(四)甲状旁腺浸润性疾病：如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润而引起。
(五)自身免疫性多腺体疾病：如家族性内分泌病变------甲旁减、艾迪生病及粘膜皮肤念珠菌病综合征。
(六)PTH分泌缺陷：如钙敏感受体和PTH的基因异常，导致PTH分泌的调控与合成障碍。
(七)PTH分泌的调节异常：1.母亲患甲旁亢的新生儿。
2.甲旁亢患者手术后。
3.低镁血症。
(八)靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷：靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲旁减或继发于低镁血症。
三、病理颈部外科手术后出现甲旁减的患者可能都残留有少许存活的甲状旁腺组织。
多发性内分泌缺陷或自身免疫及念珠菌病综合征患者的甲状旁腺有淋巴细胞浸润和纤维化。
晚发型特发性甲旁减患者的甲状旁腺有脂肪浸润、纤维化及萎缩。
甲旁减患者病程长者可出现特异性的眼球晶状体及脑基底节钙化。
甲旁减患者骨组织中各种骨细胞都有减少。
四、临床表现(一)神经肌肉应激性增加：初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。
甲状腺疾病中医文献中对甲状腺疾病统称为“瘦”,并根据局部的主要表现，分为气瘦、血瘦、肉瘦、筋瘦、石瘦5种。
这里选择临床上常见的甲状腺疾病，按现在的中医认识和治疗介绍如下。
甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是临床较为多见的一种甲状腺良性肿瘤。
中医因该病之肿块如肉团样而称为“肉瘦二由肝郁气结，脾失健运，气结痰凝而成。
【诊断】1多见于20〜40岁妇女。
2 .常在一侧甲状腺内触及表面光滑、质地韧实的圆形肿块，境界清楚，可随吞咽上下移动。
3 .肿块生长缓慢，一般没有自觉症状。
如为腺瘤囊性变，在囊内出血时，肿块可迅速增大，伴有轻微胀痛。
靠近气管的较大腺瘤，可引起轻度呼吸困难。
4.3, 碘甲状腺扫描可示为“温结节”，囊性变时则常为“冷结节”。
超声波检查可区别实质性或囊性肿块。
【治疗方法】一、辨证论治治法：行气解郁，化痰软坚。
方药举例：海藻玉壶汤加减。
昆布、海藻各15g,牡蛎30g,陈皮5g,制半夏、大贝母、青皮、当归、川萼各IOg0黄药子IOg0囊性变时，加三棱、莪术、桃仁各IOg,红花5go二、中成药逍遥丸每次服6g,每日2次。
二陈丸每次服6g,每日2次。
小金丹每次服2丸，每日2次。
消瘦片每次服5片，每日2次。
三、局部处理贴阳和解凝膏或八将膏。
药物治疗经过短期观察不能消散者，应及时手术治疗。
亚急性甲状腺炎本病为非化脓性炎症，又称肉芽肿性甲状腺炎。
多继发于上呼吸道感染之后，可能是病毒感染所引起。
中医称为“瘦痈”，因肺胃蕴有痰热，外感风邪搏结而成。
【诊断】1发病前1-2周有感冒或流行性腮腺炎病史。
2 .甲状腺突然呈弥漫性肿大或呈结节性肿块，疼痛和触痛，质硬，光滑，皮肤无红肿。
3 .低热，畏寒，周身不适，脉象浮数。
4 .血白细胞计数正常或稍减低，血沉增快。
【治疗方法】一、辨证论治治法：疏风清热，化痰散结。
方药举例：牛劳解肌汤加减。
薄荷、桔梗各5g,牛劳子、荆芥、金银花、玄参、夏枯草、桅子各IOg,板蓝根30g,生甘草3g。
加减：发热、疼痛等急性症状解除后，去薄荷、牛劳子、荆芥，加射干、僵蚕、大贝母以化痰散结。
甲状腺功能减退症诊疗指南
甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。
病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。
【诊断】
一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。
(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。
体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。
有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。
地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。
2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。
3．混合型；兼有两型表现。
(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。
较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。
(三)成人甲减
1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。
2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。
3．心动过缓，血压偏低。
4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。
5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。
二、辅助检查
(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。
(二)甲状腺摄131I率低平。
(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。
(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。
(五)高脂血症。
三、诊断要点：分三步
(一)有无甲减
1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。
2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。
(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。
(三)病因诊断甲状腺性甲减可行辅助检查：
1．甲状腺球蛋白抗体(TGA)，甲状腺微粒体抗体(MCA)或过氧化酶抗体(TPOAb)测定，有助于诊断桥本甲状腺炎。
2．甲状腺肿大者可作甲状腺穿刺细胞学或病理检查。
3．甲状腺同位素扫描有助筛选甲状腺结节性质。
【鉴别诊断】
(一)泌乳素瘤：伴垂体增大、高泌乳素血症者应排除。
甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充甲状腺激素后可恢复正常。
(二)贫血、肾炎、特发性水肿、冠心病等：早期轻型甲减应与之鉴别。
(三)某些慢性疾病如肝硬化、肾炎等低血浆蛋白所致的低T3综合征：低T3，高rT3，TSH正常。
【治疗】
一、治疗原则：甲状腺素替代治疗，永久性者终身服用。
开始用量和最佳维持量个体化。
强调“早”、“正确维持”、“适量起始”、及“注意调整”。
．
二、治疗方案：
(一)常用甲状腺素制剂：
1．干甲状腺片：起始剂量为10－20mg／d，每1－4周增加10－20mg／d，维持量60－180mg／d1；
2．左甲状腺素钠(L-T4):起始剂量为12.5－50ug／d，每l－4周增加25ug，维持量为100－200ug／d；
3．对外周型甲状腺激素抵抗综合征，宜补充较大剂量
的甲状腺激素。
(一)对症治疗；有贫血者补充铁剂、维生素B l2、叶酸等。
(三)病因治疗
三、预防原则
(一)缺碘、手术、131I放疗等引起的甲减通过早期防治可减少发病；
(二)抗甲状腺药物引起的药物性甲减，通过及时调整剂量可以避免；
(三)胎儿、新生儿的甲减应通过筛选诊断，及时给予治疗。
【特殊临床表现及其治疗】
一、甲状腺功能减退性心脏病(简称甲减心) 临床主要表现甲减症状和心脏的异常改变，如心包积液、心脏扩大、心律失常和心功能不全等。
(一)诊断标准
1．甲减诊断明确。
2．有下列一项或一项以上的心脏异常改变：(1)明显的
心律失常；(2)低电压；(3)心肌损害；(4)心脏扩大或心包积液。
3．能排除其他原因的心脏病。
4．甲状腺素治疗后多数痊愈或显著好转。
(二)治疗包括病因治疗和对症治疗。
1．应用甲状腺激素，强调从小剂量开始(尤其在老年人)。
一般开始甲状腺片10－20mg／d或L-T412.5—50pg／d，2～6周后加量至40mg／d或L-T4100pg／d。
一般用药3～4周后症状明显改善，每天最佳维持量因人而异。
2．出现心功能不全时，用小剂量快速、短效强心剂(如西地兰等)治疗。
3．适当限制水、盐摄入。
4．明显贫血加用铁剂、叶酸、维生素B12等。
二、粘液性水肿昏迷甲减患者在某些诱因下，如寒冷、感染、创伤、手术、麻醉及镇静剂、安眠药应用等，特别在寒冬季节，可导致体温过低、二氧化碳潴留、大脑功能障碍甚至昏迷等，又称甲减危象。
预后差，病死率高达50％。
（一)诊断标准
1．原有甲减病史，有特征性的粘液性水肿表现。
2．低体温。
3．神经、精神障碍：癫痫样大发作，嗜睡，严重者呈木僵状态，甚至昏迷。
呼吸微弱、无自主运动、肌张力松弛、腱反射消失，Babinski征阳性。
4．实验室检查：
(1)血清FT3、FT4，TT3，TT4降低，甲状腺性甲减TSH 明显增高；
(2)血钠、氯降低、血钾降低、正常或偏高；
(3)血糖过低，
(4)血气分析：PCO2增高，PO2降低；
(5)ECG典型呈窦性心动过缓，肢体导联低电压，T波低平或倒置。
(二)治疗
1．给氧，保持呼吸道通畅，必要时用人工呼吸器。
2．甲状腺激素制剂；首选左旋T3，40ug～120 ug静脉
注射，以后5ug～15ug静脉注射，每6小时一次至病人清醒后，改为口服甲状腺激素。
如无注射液，可以L-T3或L-T4片剂或甲状腺片研细加水鼻饲，每4－6小时给予L-T320－30ug或L－T450－100ug或甲状腺片40mg－60mg。
一般L-T4100ug～200ug，或甲状腺片60mg／d～120mg／d，分次口服，终生服用。
3．糖皮质激素：氢化可的松每天100mg～300mg(或相应量的地塞米松)静脉滴注，待病情好转后迅速减量，数天后停用。
4．其他治疗：积极控制感染；注意保温，不主张作加温处理；限制入量。
