指南共识：2017《成人甲状腺功能减退症诊治指南》推荐及要点

2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读2017年成人甲状腺功能减退症诊治指南解读甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是一种由于甲状腺分泌的甲状腺激素过少所引起的慢性代谢疾病。

它在成人中相对常见，临床上的表现包括乏力、体重增加、心率变慢等。

为了更好地指导临床实践，我国专家组于2017年发布了《成人甲状腺功能减退症诊治指南》。

本文就该指南进行解读，探讨其主要内容。

首先，该指南明确了成人甲状腺功能减退症的诊断标准。

根据指南，甲状腺刺激素（TSH）水平是最重要的诊断指标。

如果成人患者的TSH水平超过正常范围（一般为0.4-4.0mIU/L），并且伴随着低甲状腺激素（T4）血症，那么可以确诊为甲状腺功能减退症。

此外，对于亚临床甲状腺功能减退症患者（即TSH高但T4正常），指南建议通过监测甲状腺自身抗体来进行判断，因为这些患者后期可能出现明确的甲状腺功能减退症。

指南还对甲状腺功能减退症的治疗进行了详细阐述。

对于大多数患者，甲状腺替代治疗是主要的治疗方法。

常用的甲状腺替代药物为甲状腺素（LT4），它可以补充甲状腺激素的缺乏。

治疗的目标是通过调整LT4剂量，将患者的TSH水平维持在正常范围。

指南指出，剂量的选择应根据患者的年龄、性别、体重以及病情严重程度等因素进行个体化调整。

除了较为常见的口服LT4治疗，指南还介绍了皮下LT4治疗和LT4联合甲状腺激素联合治疗等方法。

此外，指南还针对影响LT4治疗效果的因素进行了介绍。

例如，饮食对LT4的吸收有一定的影响，因此指南建议患者在空腹状态下服用药物，并避免与食物、草药和其他药物同时服用。

此外，一些药物如氟化物、洛贝他定等也可能干扰LT4的吸收，患者在服用这些药物前应咨询医生。

指南还特别强调了孕产妇和老年人的治疗策略。

对于孕产妇，指南指出妊娠期TSH水平的正常范围应为0.1-2.5mIU/L，因此对于已经接受LT4治疗的孕妇，指南建议在孕早期增加LT4剂量，以确保TSH水平的控制。

成人甲减指南解读甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的甲状腺疾病，2010 年我国甲减患病率约17.8%，其中亚临床甲减患病率约16.7%，临床甲减患病率约1.1%，且患病率随年龄逐渐升高。

1. 定义甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。

通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 作为诊断切点。

亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH ≥10mIU/L）。

2. 病因甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的99%。

表1 甲减常见病因注：红色部分共同占全部甲减病因的90% 以上。

3. 临床症状及体征表2 甲减的典型临床症状及体征血清TSH 和游离T4( FT4 )、总T4( TT4 ) 是诊断原发性甲减的一线指标。

4. 诊断方法正常成人血清TT4 为64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4 为9～25pmol/L(0.7～1.9ng/ dL)，TSH 正常范围为0.3～4.5mIU/L。

亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需2～3 个月重复测定血清TSH 及FT4 或TT4 水平，发现TSH 升高且FT4、TT4 正常方可诊断。

图1 甲减诊断流程图。

注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。

5. 治疗方案治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4 和FT4 维持在正常范围。

妊娠期甲减目标：早期TSH0.1～2.5mIU/L，中期TSH 0.2～3. 0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L 及血清FT4、TT4 处于妊娠特异正常范围。

表3 甲减和亚临床甲减的治疗方案注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。

L-T4 治疗时每4～6 周测定TSH 和FT4，根据TSH 及FT4 水平调整L-T4 剂量，待达标后每6～12 个月复查一次上述指标。

解读2017年中国《成人甲状腺功能减退症诊治指南》甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款甲减的定义•甲状腺功能减退症(hypothyroidism, 简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征•主要分为：临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减( subclinicalhypothyroidism)甲减的流行现状国外甲减患病率 5%~10%亚临床甲减患病率高于临床甲减国内甲减患病率17.8%其中亚临床甲减 16.7%临床甲减 1.1%目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病 新指南的27条推荐条款引起甲减的病因复杂多样原发性甲减：99%01继发性甲减/中枢性甲减02消耗性甲减03甲状腺激素不敏感综合征(RTH)04原发性甲减：最多见，约占全部甲减99%自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)，占90%以上药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131 I 治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH 不敏感综合征细胞因子(白介素-2、干扰素γ)孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿先天性甲状腺缺如异位甲状腺甲状腺内Gs 蛋白异常(假性甲旁减Ia 型)亚急性甲状腺炎甲状腺激素合成相关基因异常(NIS 基因突变、pendrin 基因突变、TPO 基因突变、Tg 基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)缺碘性地方性甲状腺肿碘过量引起甲减的病因复杂多样二、继发性甲减/中枢性甲减三、消耗性甲减四、甲状腺激素不敏感综合征(RTH)垂体性甲减下丘脑性甲减垂体肿瘤下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿血管瘤全身型(GRTH)淋巴细胞性垂体炎血管内皮瘤病选择性外周(perRTH)浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)头部放疗体外循环手术后垂体手术颅脑手术垂体缺血性坏死药物:贝沙罗汀、多巴胺、肾上腺皮质激素TRH 受体基因突变严重全身疾病消耗性甲减：因D3 代偿性活性增加而致甲状腺素(T4 )灭活过多如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减？鉴别要点中枢性甲减原发性甲减结果解读第一步：基础TSH↓↑可鉴别→ 或轻度 ↑↑无法鉴别第二步：TRH 刺激试验•典型的下丘脑性甲减：TRH 刺激后的TSH 分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后的60 ~ 90 分钟)，并持续高分泌状态至120分钟•垂体性甲减：TRH刺激后的TSH 反应迟钝，呈现低平曲线(增高小于2倍或者增加≤4.0 mIU/ L)正常可鉴别目录甲减的定义与流行现状临床甲减的诊断与治疗甲减的病因亚临床甲减的诊断与治疗粘液性水肿昏迷与其他疾病新指南的27条推荐条款甲减的症状和体征有何特点？不少患者缺乏特异症状和体征症状2大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主早期：可以没有特异症状典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕体征典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。

甲状腺功能减退症诊疗指南甲状腺功能减退症(简称甲减)系由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致以全身新陈代谢率降低为特征的内分泌疾病。

病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均少见。

【诊断】一、临床表现可呈克汀病、幼年甲减和成人甲减三种表现。

(一)克汀病(呆小症)低体温，少活动，少哭闹，反应迟钝，食欲不振，便秘。

体格和智力发育障碍，严重者呆、小、聋、哑、瘫；一般有四肢粗短，骨龄延迟，鸭状步态，智力低下。

有特殊面容：颜面浮肿，表情呆滞，鼻梁扁塌，眼距增宽，舌大唇厚、外伸流涎。

地方性呆小病典型呈三组症候群：1．神经型：脑发育障碍、智力低下、聋哑、生活不能自理。

2．粘液性水肿型：代谢障碍为主。

3．混合型；兼有两型表现。

(二)幼年甲减幼儿甲减似克汀病，程度较轻。

较大儿童如成人，但体格矮小，青春期延迟，智力差，学习成绩差。

(三)成人甲减1．怕冷少汗，贫血浮肿，皮肤干粗，体温偏低，少言寡语，乏力嗜睡。

2．反应迟钝，行动迟缓，记忆减退，智力低下。

3．心动过缓，血压偏低。

4．胃酸缺乏，食欲减退，腹胀便秘。

5．性欲减退，男性阳萎，女性月经量多，病久闭经。

二、辅助检查(一)甲状腺功能：TSH(sTSH)升高，TT3或FT3下降，TT3或FT4降低，rT3明显降低。

(二)甲状腺摄131I率低平。

(三)抗体测定：抗甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体阳性、滴度增高者，考虑病因与自身免疫有关。

(四)血常规：轻、中度贫血，多数呈正细胞正色素性、部分呈小细胞低色素性、少数呈大细胞高色素性贫血。

(五)高脂血症。

三、诊断要点：分三步(一)有无甲减1．有临床表现，血中T4、T3、FT3、FT3低于正常，可确诊有甲减。

2．临床无症状，血中T4、T3、FT4、FT3值在正常低限值，仅有TSH升高，或TRH兴奋试验，TSH分泌呈现高反应，可诊断为亚临床甲减。

(二)病变部位的诊断测定sTSH，高于正常为原发性甲减(甲状腺性)；低于正常为垂体或下丘脑性甲减。

左甲状腺素(levothyroxine)1概述左甲状腺素是公认的窄治疗指数药物（NTIDs）之一，已被中国、美国的NTIDs目录收录［1-2］。

左甲状腺素为化学合成的甲状腺素（T4）左旋体，1997年，美国食品药品监督管理局（FDA）将其列为新药管理（NDA）［3］。

左甲状腺素与人甲状腺生成的T4相似，常用于甲状腺功能减退症（甲减）的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗。

也可用于非毒性甲状腺肿（甲状腺功能正常）、甲状腺肿切除术后预防甲状腺肿复发、抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进的辅助治疗和甲状腺抑制试验［4］。

临床应用以甲减的替代治疗更常见。

左甲状腺素既为我国医保用药［5］，又被列入国家基本药物目录［6］，是目前国内外专业指南公认的甲减的标准治疗方案［7-11］。

2安全用药提示2.1替换使用汇总4项国际甲状腺学会发布的指南和立场声明，发现均要求维持同一左甲状腺素品牌，以减少血药浓度的波动。

如果需要替换左甲状腺素制剂（如替换为另一品牌或仿制药），应重新评估患者，在换药6周内监测促甲状腺激素（TSH），并根据需要进行用药剂量调整［10］。

2.2警示以下患者禁用左甲状腺素：①对左甲状腺素制剂及其辅料过敏者；②未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全和甲状腺毒症；③急性心肌梗死、急性心肌炎或急性全心炎。

妊娠期间，左甲状腺素不用于与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺功能亢进［4］。

如果超过个体的耐受剂量或过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现一些甲状腺功能亢进的临床症状，包括心律失常（如心房颤动和期外收缩）、心动过速、心悸、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤（头部受压感及眼胀）、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。

在上述情况下，应该减少患者的每日剂量或停药几天。

一旦上述症状消失后，患者应小心地重新开始药物治疗。

2.3治疗监测2014年美国甲状腺学会（ATA）发布的《甲状腺功能减退症治疗指南》指出，当左甲状腺素治疗剂量调整4～6周后应重新评估TSH［8］。

甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能减退症中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组一、概述甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

临床甲减的患病率为l％左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。

二、分类1．根据病变发生的部位分类：(1)原发性甲减(primaryhypothyroidism)：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占部甲减的95％以上。

原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)”1I治疗三大原因占90％以上。

(2)中枢性甲减(central hypothymidism)或继发性甲减(secondary hypothymidism)：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(，I'sH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。

垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。

(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistanceto thyroid ho珊ones)：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

2．根据病变的原因分类：例如药物性甲减；手术后或”1I治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。

3．根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减(overthypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothymidism)。

三、诊断1．病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。

如甲状腺手术、甲亢”1I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。

2．临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。

症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降主病情轻的早期病人可以没有特异症状。

甲状腺功能减退诊断治疗指南一、概述甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

临床甲减的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。

二、分类1.根据病变发生的部位分类：(1)原发性甲减(primary hypothyroidism)：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95％以上。

原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）131I 治疗三大原因占90％以上。

(2)中枢性甲减(central hypothyroidism)或继发性甲减(secondary hypothyroidism)：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减(tertiary hypothyroidism)。

垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤是中枢性甲减的较常见原因。

(3)甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones)：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

2.根据病变的原因分类：例如药物性甲减；手术后或131I治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。

3.根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。

三、诊断1.病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。

如甲状腺手术、甲亢131I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。

2.临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。

症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。

典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘。

甲状腺功能减退指南
一、什么是甲状腺功能减退
甲状腺功能减退（也称为甲状腺机能减退症，简称hypothyroidism）是指当甲状腺腺体在分泌甲状腺激素（T4和T3）时出现减少或不足的状态。

这些两种激素对身体的新陈代谢，特别是脂肪、蛋白质和碳水化合物
的新陈代谢起着关键作用，当甲状腺激素减少或不足时，身体的新陈代谢
减慢，就会出现易出现体重增加、肌肉酸痛、记忆减退、免疫力下降、头晕、贫血、心率变慢等症状。

二、甲状腺功能减退的症状
1、毛发变稀：身体的新陈代谢减慢，可使毛发失去其活力，出现毛
发变稀甚至脱发的现象。

2、皮肤暗淡无光：由于新陈代谢减慢，皮肤的血液循环受到影响，
皮肤缺乏滋润而暗淡无光，常会出现皱纹。

3、心悸、头晕：甲状腺激素减少，会影响血管的血液循环，容易出
现心悸、头晕等症状。

4、体重增加、肌肉酸痛：由于新陈代谢减慢，脂肪累积，容易导致
体重增加，肌肉酸痛也会加重。

5、记忆减退：由于甲状腺激素对大脑神经的调节作用，甲状腺功能
减退会影响记忆力，出现记忆减退的症状。

6、抑郁、乏力：随着甲状腺功能减退。