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ACS危险分层及评分工具-ref标注1026

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ACS的诊断及其危险分层

ACS的诊断及其危险分层

加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac Cardiac 5.2% 7.7% STEMI
Unstable Angina
34%
24.2%
NSTEMI
28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
影响心电图判断因素
无心肌缺血却表现T波倒置
肺源性心脏病 自发性气胸 心肌挫伤 左室肥大
ห้องสมุดไป่ตู้
室性起搏心律
右束支传导阻滞
左束支传导阻滞
LBBB时AMI的ECG诊断
LBBB有以下表现提示诊断AMI
ST段抬高≥1mm V1,
且同 QRS 一致
V2, or V3 ST 段压低≥1mm 5mm且同 QRS 不一致
正后壁心梗 -->
I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
右室心梗 -->
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段 抬高
心电图
ST段抬高提示急性透壁损伤 ST
段压低提示心内膜下的缺血
UNSTABLE ANGINA
No troponin release Troponin release
NSTEMI
NSTEMI
Troponin/CK/AST/ LDH release

nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页

nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页

概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。

ACS危险分层1

ACS危险分层1

症状 年龄 危险 因素 性别 并发 症
•30分钟 •≥６５岁 •≥２个
年龄愈大，死亡率愈 高
01.高血压 ０４．家族史 02.糖尿病 ０５．吸烟 03.高脂血症
•女性
• 机械并发症
女性ＡＣＳ死亡率明 显高于男性
01.游离壁破裂 02.室间隔穿孔 03.乳头肌断裂
症状与ACS死亡率
美国一项研究纳入3522例有已知心血管疾 病的患者，并将其症状分为以胸痛为特征 的典型ACS、疼痛症状群（背痛等）、压力 症状群（憋气等）及弥散症状群（大多症
ST压低≥0.5mm ST压低≥1mm
2个导联和3导 联ST段压低， 年死亡率分别 为11%和30% ST压低≥2mm
•≥2个导联出现
ST段压低≥0.5mm (0.05mV) ,伴有 症状时，提示 NSTE-ACS
•ST段压低
≥1mm（0.1mV ），1年的死亡 和MI发生率为 11%
•ST段压低
≥2mm（ 0.2mV），1 年的死亡率 升高6倍
19.9%
14.5% 12.6% 9.2%
4.9%
(n=5,681)
5.7%
(n=1,098)
(n=294)
(n=302)
(n=249)
(n=211)
* x upper limit of normal
Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.
14 12
13
P<.0001
P=.014
3.5 1.8 1
n=67 67 n=150 150 n=155 155 n=78 78
10
8 6 4 2 0
5.7 1

ACS危险分层和治疗

ACS危险分层和治疗

心肌标记物的评价





CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有 效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊 断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即 “微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预 后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常 不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。 CK-MB要连续测定。 使用肌钙蛋白时，临床医务人员和检验科人员要熟悉 使用方法，努力协作，缩短测定时间。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果 阴性，在发病8-12小时应再次测定。
1.6-1.99 2-3.99
8 11
14 23
3级 4级
43 64
>200
入院时心跳骤停 心肌标志物升高 ST段改变
0
>4
31
总分：0~258分
>133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高
GRACE危险评分评估ACS住院死亡率
危险分层 （%） 低危 中危 高危 GRACE危险评分 ≤ 108 109～140 ＞ 140 住院死亡率 ＜ 1 1～3 ＞ 3
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） ——分层及处理策略
一、ACS的概念、病 理生理、分型
（一）、ACS的概念

ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。

NSTE-ACS危险分层及处理策略(

NSTE-ACS危险分层及处理策略(

危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
• 评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险
总分 住院死 亡风险 （%） ≤60 ≤0.2 70 0.3 80 0.4 90 0.6 100 0.8 110 1.1 120 1.6 130 2.1 140 2.9 150 3.9 160 5.4
NSTE-ACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋
白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂 抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝
酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
抗血小板：替格瑞洛级别优先
推荐早期使用β阻滞剂
PCI术抗凝药物
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。

NSTEMIUA危险分层标准及工具

NSTEMIUA危险分层标准及工具
NSTEMI/UA危险分层标准及工具
一、NSTEMI/UA危险分层标准
特征
高危
至少存在下列1个特征
中危
没有高危特征，但必须有下列1项
低危
没有高危或中危特征
但存在下列1项
病史
过去48h内反复发作心肌缺血
既往患过心肌梗死、外周或脑血管病或CABG，既往使用阿司匹林
无
胸痛特征
静息痛持续20min以上
静息痛时间超过20min，但目前已经缓解，有夜间心绞痛，过去2周内新发或加重的CCSⅢ-Ⅳ级劳力性心绞痛但不伴20min以上的静息心绞痛
心电图T波变化，病理性Q波或多个导联持续ST段压低<1mm
正常或没有动态变化
心脏标记物
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
二、NSTEMI/UA患者风险分层评分工具
1.UA/NSTEMI患者TIMI评分表
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2.≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟等）
37
1.2-1.59
11
IV
64
70-79
73
150-199
36
140-159
26
1.6-1.99
14
≥80
91
>200
46
160-199
11
2.0-3.99
23
>200
0
>4.0
31
根据Grace积分评估NSTE-ACS患者住院期和出院至6个月的死亡风险
风险分类
住院期
出院至6个月
GRACE积分
病死率（%）

acs患者危险及出血评分表 (1)

1患者姓名： 性别： 年龄： 体重： 住院号：GRACE 危险评分系统Killp 分级 得分收缩压（mmHg ）得分 心率（次/min ） 得分 年龄（岁） 得分CK （umol/L ）得分 危险因素 得分 I 0 <80 58 <50 0 <30 0 0-34 1 院前心跳骤停 39 II 20 80-99 53 50-69 3 30-39 8 35-69 4 ST 段下移28 III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25 70-104 7 心肌损伤标记物升高14 IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41 105-139 10总分140-159 24 110-149 24 60-69 58 140-174 13160-199 10 150-199 38 70-79 75 175-349 21>200 0 >200 46 >80 91 >350 28GRACE 评分临床价值危险级别 Grace 评分 院内死亡风险（%）低危 ≤108 <1 中危 109-140 1-3 高危 >140 >3危险级别 Grace 评分出院后6个月死亡风险（%）低危 ≤88 <3 中危89-1183-8高危>118 >8CRUSADE出血评分系统基线血细胞比容（%）得分收缩压（mmHg）得分肌酐清除率（mL/min）得分心率（次/min）得分其他危险因素得分< 31 9 ≤ 9010 ≤ 1539 ≤ 700 女性8 31-33.9 7 91-100 8 >15-30 35 71-80 1 有心衰体征7 34-36.9 3 101-120 5 >30-60 28 81-90 3 糖尿病患者 6 37-39.9 2 121-180 1 >60-90 17 91-100 6 有血管疾病或卒中病史 6 ≥ 400 181-200 3 >90-120 7 101-110 8≥ 201 5 >120 0 111-120 10总分≥ 12111*根据CG公式计算: eGFR =( 140－年龄)×体重( kg) ×( 0.85 女性) ［×( 1 男性) ］/［0.814×血清肌酐( umol/L)］。

ACS疾病基础知识

1. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.
ACS的流行病学特点及疾病负担
ACS相关住院费用增长速度居心血管病首位
2010年急性心肌梗死的住院总费用为42.87亿*，自2004年以来，年均增长率为33.14% 其中，次均住院费用为15773.5元*，年均增长率8.05%
住院总费用年均增长速度%
次均住院费用年均增长速度%
35
年 30
33.14
30.1
均 增
25
长
24.01
速 20
度
（ 15
）
10
5
8.05
急性心肌梗死
颅内出血 6.02
0
脑梗死 2.37
2004-2010年三种心血管病住院总费用和次均住院费用年均增长速度
%
注：住院总费用=次均住院费用×住院人次数
数据来源：以上三种心血管疾病的住院总费用和次均住院费用来源于2005~2011年中国卫生统计年鉴,中 华人民共和国卫生部
ST段抬高
心脏标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
ST段抬高；通常有Q波
ST段压低或无改变；通常无Q波
Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

NSTEMIUA危险分层标准及工具

静息痛持续20min以上
静息痛时间超过20min，但目前已经缓解，有夜间心绞痛，过去2周内新发或加的CCSⅢ-Ⅳ级劳力性心绞痛但不伴20min以上的静息心绞痛
2周前至2个月内新发心绞痛，时间<20min，心绞痛发作频率增加，程度加重或持续时间延长，心绞痛诱发阈值下降
临床特征
可能缺血诱发的肺水肿、新出现或加重的二尖瓣反流、新出现或加重的S3，低血压，心动过缓，心动过速，年龄75岁以上
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2.≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟等）
1分
3.已知冠心病（狭窄≥50%）
1分
4.1周内使用阿司匹林
1分
5.近期（≤24h）严重心绞痛（2次以上AP或静息AP）
1分
6.心肌损伤指标升高
1分
7.ST段偏移≥0.05mm
1分
0-2低危3-4中危5-7高危
年龄70岁以上
心电图
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变化≥0.5mm，新出现或可能新出现的束支传导阻滞
心电图T波变化，病理性Q波或多个导联持续ST段压低<1mm
正常或没有动态变化
心脏标记物
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
二、NSTEMI/UA患者风险分层评分工具
1.UA/NSTEMI患者TIMI评分表
NSTEMIUA危险分层标准及工具
NSTEMI/UA危险分层标准及工具
一、NSTEMI/UA危险分层标准
特征
高危
至少存在下列1个特征
中危
没有高危特征，但必须有下列1项
低危
没有高危或中危特征

ACS诊断与危险性评估

Ⅲ级 日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼 梯发生心绞痛
Ⅳ级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动， 休息时即可出现心绞痛
9
心电图表现及
静息心电图是诊断最重要方法 存在以下表现高度提示： 静息 个或个以上相临导联段下移或抬高＞ 波为主导联波对称性倒置至少
－动态变化是最可靠的表现 心绞痛发作时 段下移＞ 缓解后恢复正常 静息段下移＜，存在段动态下移≥ 段一过性抬高，提示变异性心绞痛
是 较 CK –MB 亚型更 方便的早期标 记物
临床建议 大多数医院 以前作为标准的 并且可以接受的 诊断方法
1. MI 的极早期（症状发 作后 6 小时内）敏感性低。若为阴 性，8–12 小时需重复测定
2. 发现后期微灶再梗死 的能力有限
临床试验 证明其诊断和 治疗意义大
单次测定结 合多次测定是诊 断 NSTEMI（包 括微灶心肌损 伤）的有效方法。 临床医生应了解 本医院的诊断数 值
可以提高在前小时诊断心肌梗死的敏感性和 特异性，但需要特殊设备测定。
28
肌红蛋白
非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素 蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源 于骨骼肌或心肌。
缺血性胸痛发作后前几个小时，比和–活性敏感性 更高，胸痛发作后–开始升高，发作后–达峰值， 是诊断的早期标记物。
常用心脏标记物的比较
缺点
1. 骨骼肌疾病或损伤（包 括外科手术）时特异性差的测定方 法
2. 极早期（症状发作后<6 小时）和症状发作后晚期（>36 小 时）和微灶心肌损害（只检测到肌 钙蛋白）时，敏感性低
1. 骨骼肌损伤或疾病时 特异性很差
2. 迅速恢复到正常，结果 限制其后期敏感性
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评估风险——NSTEMI
危险级别 低危 中危 高危
GRACE评分 1-88 89-118 119-263
出院后6个月死亡风险 （%） <3 3-8 >8
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
评估风险——STEMI
危险级别
低危 中危 高危
GRACE评分
27-99 100-127 128-263
出院后6个月死亡风险 （%）
<4.4 4.5-11 >11
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
右优势型
单个血管段（5-14,9a,10a,12a,12b,14a,14b）或多个血管段存在弥漫性病 变/小血管
5 +1
6 +1
7 +1
8 +1
9 +1
9a +1
10 +1
10a +1
11 +1
12 +1
12a +1
12b +1
13 +1
14 +1
14a +1
14b +1
右优势型
多个血管段*存在弥漫性病变/小血管
血管节段1（RCA近段）发生完全闭塞
血管节段2（RCA中段）发生完全闭塞
血管节段5（左主干）发生完全闭塞
血管节段6（LAD近段段）发生完全闭塞
血管节段7（LAD中段）发生完全闭塞
血管节段11（近段回旋支）发生完全闭塞
血管节段13（远段回旋支）发生完全闭塞
血管节段14（左后侧支段）发生完全闭塞
TIMI评分
• • STEMI NSTEMI
/timi-risk-score-for-stemi/
评估风险
危险评分 0 1 2 3
Ref-TIMI评分STEMI评 分风险 P3红框
30天死亡率（%） 0.8 1.6 2.2 4.4
4 5
6 7 8 >8
David A. Morrow et al.Circulation.2000,102(17):2031-2037.
血小板功能检测
• ACS患者经危险分层后，中高 危行PCI患者，推荐给予新型 P2Y12受体抑制剂（如替格瑞 洛），不推荐常规血小板功能检 测 若为择期PCI患者，则行血小板 功能检测，根据检查结果调整治 疗
supplementary material supplement table 4 黄 色hightlight 部分
血管节段1（RCA近段）发生完全闭塞
血管节段2（RCA中段）发生完全闭塞
血管节段3（RCA远段）发生完全闭塞
血管节段4（后降支动脉）发生完全闭塞
血管节段5（左主干）发生完全闭塞
血管节段6（LAD近段）发生完全闭塞
血管节段7（LAD中段）发生完全闭塞
血管节段11（近段回旋支）发生完全闭塞
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
按照入院时，入院1h内，高敏肌钙蛋白（hs-cTnT、hs-cTnL） 的结果，排查NSTEMI Ref-NSTEMI高敏肌钙
蛋白排查方法 P10红框
完全闭塞首个可见节段后，每个不可见部分计分
• 适用血管节段：以下节段发生完全闭塞的情况当进行积分
左优势型：1,2,5,6,7,11,13,14 右优势型：1,2,3,4,5,6,7,11,13
•
弥漫病变积分规则 弥漫性病变定义：病变近段、病变处或远端的任何长度的75%血管直径＜2mm 弥漫性病变计分规则：每个受累段计1分，所有受累段计分累积相加 完成所有其他计分题（包括多个血管段病变计分），最后再进行弥漫性病变计分
SYNTAX 总积分的计算
• 分别计算每个病变积分，总的SYNTAX积分则是各个病变积分的总和
Patrick W. Serruys, et al. Eurolntervention 2009；5:50-56
SYNTAX 总积分——生成报告
SYNTAX 官网报告
所有不良特性 生成报告 每个病变各自的积分 总的SYNTAX积分
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2014AHA/ACC
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
血管节段13（远段回旋支）发生完全闭塞
完全闭塞首个可见节段后，每个不可见部分计分
• 适用血管节段：以下节段发生完全闭塞的情况当进行积分 左优势型：1,2,5,6,7,11,13,14 右优势型：1,2,3,4,5,6,7,11,13
• 弥漫病变积分规则 弥漫性病变定义：病变近段、病变处或远端的任何长度的75%血管直径＜2mm 弥漫性病变计分规则：每个受累段计1分，所有受累段计分累积相加 完成所有其他计分题（包括多个血管段病变计分），最后再进行弥漫性病变计分
12a +1
12b +1
13 +1
14 +1
14a +1
14b +1
15 +1
左优势型
多个血管段*存在弥漫性病变/小血管
1 +1
2 +1
3 +1
5 +1
6 +1
7 +1
8 +1
9 +1
9a +1
10 +1
10a +1
11 +1
12 +1
12a +1
12b +1
13 +1
14 +1
14a +1
14b +1
危险级别
GRACE评分
院内死亡风险（%）
低危 中危
高危
1-108 109-140
141-372
<1 1-3
>3
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
评估风险——NSTEMI（2）
2015ESC指南 P42
2015ESC指南
Antman EM et al.JAMA. 2000 Aug 16;284(7):835-42.
Ref-TIMI评分NSTEMI评 分风险 P5左侧图
ACS评分工具
• • • • • • GRACE评分 TIMI评分 CRUSADE评分 Syntax评分 NSTEMI高敏肌钙蛋白排查方法 血小板功能检测
7.3 12.4
16.1 23.4 26.8 35.9
TIMI评分
• • STEMI NSTEMI
评估风险——NSTEMI
Ref-TIMI评分NSTEMI评 分风险 P6右下图
危险评分 0/1 2 3 4 5 6/7
死亡或心梗 （%） 2.9 2.9 4.7 6.7 11.5 19.4
死亡、心梗或 紧急血运重建（%） 4.7 8.3 13.2 19.9 26.2 40.9
评估风险——STEMI
危险级别
GRACE评分
院内死亡风险（%）
低危 中危
高危
49-125 126-154
155-319
<2 2-5
>5
见网站
/GRACE/grace_risk_table.aspx
GRACE评分
• • 院内评估 出院后评估
SYNTAX积分方法
确定冠状动脉左右优势型与血管号段
确定各区段权值
病变严重程度计分
Eurolntervention 2009；5:50-56
冠状动脉左右优势型与血管号段
1.右冠近段 2.右冠中段 3.右冠远段 4.后降支 16 右左心室后支 16a 右左心室后支 16b右左心室后支 16c右左心室后支 5 左主干 6前降支近段 7.前降支中段 8.前降支远段 9.第一对角支 9a.第一对角支付支 10.对二对角支 10a.对儿对角支副支 11.回旋支近段 12.中间支/前厕支 12a. 第一钝缘支 12b.第二钝缘支 13.回旋支末端 14.左心室后侧支 14a.左心室后厕支 14b.左心室后厕支 15.后降支
1
+1
2
+1
3
+1
4
+1
16
+1
16a
+1
16b
+1
16c
+1
5
+1
6
+1
7
+1
8
+1
9
+1
9a
+1
10
+1
10a
+1
11
+1
12
+1
12a
+1
12b
+1
13
+1
14
+1
14a
+1
14b
+1
*多血管病变：一部分病变发生在1-4,16,16a,16b,16c号血管段；一部分病变发生在5-14, 9a,10a,12a,12b,14a,14b号血管段
•
supplementary material supplement table 4 蓝 色hightlight 部分