肺心病心衰的治疗

肺心病伴顽固性心力衰竭的临床治疗分析【摘要】目的对肺心病合并顽固性心力衰竭患者的临床治疗方法和效果进行评价分析，为今后的临床治疗工作提供可靠的参考依据。

方法抽取在2010年3月——2013年3月间我院收治的肺心病合并顽固性心力衰竭临床患者86例，将其按照治疗方法分成对照组和观察组，对照组患者接受常规方案进行治疗，观察组患者则是在常规治疗基础上加用多巴酚丁胺、酚妥拉明进行治疗，而后对这两组患者的治疗效果进行对比分析。

结果观察组患者治疗有效率较对照组发生明显升高（p0.05），有可比性，所有患者均符合临床诊断标准。

1.2 方法1.2.1 研究方法将以上统计的研究对象按照治疗方法分成对照组和观察组，对照组患者仅接受常规治疗方案实施治疗，观察组患者则是在常规治疗基础上加用多巴酚丁胺、酚妥拉明进行治疗，在疗程结束后对这两组患者的治疗效果进行对比分析。

1.2.2 治疗方法对照组：常规治疗。

即给予患者适当的抗感染治疗、氧疗、纠正酸碱平衡和电解质平衡等。

观察组：在常规治疗基础上加用多巴酚丁胺、酚妥拉明进行治疗。

剂量为：10mg多巴酚丁胺加浓度为5%的葡萄糖250ml，静脉滴注，滴速控制在10-30滴/min。

酚妥拉明的剂量为每天20mg。

疗程为7-10天，在用药过程中对患者的心率、呼吸以及血压进行密切的监测[2]。

1.3 疗效评价标准显效：患者心悸、气促等临床症状得到有效缓解，患者可以自主下床活动，浮肿症状消失，肝脏回缩或者是肝颈静脉回流征呈现为阴性，肺部干湿性罗音消失或者是较治疗前发生明显减少，紫绀症状明显减轻，心功能改善幅度在ⅱ级以上。

有效：患者的上述各项症状以及体征均得到明显好转或者是部分减轻，然改善效果不及显效者，患者心功能得到一定程度的改善，幅度在ⅰ级。

无效：经上述治疗后患者的病情没有发生明显的变化，甚至是加重。

治疗总有效率=显效率+有效率[3]。

2 结果2.1 治疗效果经统计发现，观察组患者的治疗有效率较对照组发生了显著升高（p<0.05），见表1。

西地兰联合速尿治疗肺心病心衰疗效比较肺心病的传统治疗方法主要是止咳化痰平喘抗感染及对症支持治疗，近期随着对本病的深入认识，肺心病的治疗在传统治疗的基础上已有新的突破。

而洋地黄类和利尿剂在肺心病治疗中内科教材上强调要慎用，以免引起洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱失衡。

而肺心病患者大多存在多年的吸烟饮酒史，冠脉血管存在不同程度的硬化、狭窄，以及长期的慢性缺氧使心肌供氧减少，使心内膜下组织中乳酸堆积，高碳酸血症和酸中毒抑制左心功能，多合并有不同程度的左心衰竭，西地兰与速尿等成功地降低肺心病病死率和病残率所提供了实证，新的标准已代替了传统的治疗。

西地兰与速尿已成为肺心病心衰治疗常用药物。

2009～2011年收治肺心病心衰患者206例，其中125例在传统治疗的基础上根据心率、血压及患者体重加用西地兰、速尿治疗，取得了良好的疗效，现总结如下。

资料与方法206例肺心病心衰患者均符合内科学(第7版)诊断标准，随机分为治療组和对照组。

治疗组125例，男108例，女17例；年龄50～82岁，平均66.5岁。

主要病因为慢性支气管炎96例，肺结核6例，支气管哮喘3例，肿瘤栓塞2例，肺纤维化1例。

对照组81例，男70例，女11例；年龄48～79，平均64.4岁。

主要病因为慢性支气管炎64例，肺结核8例，支气管哮喘4例，肿瘤栓塞4例，肺纤维化1例。

按NYHA分级，治疗组Ⅲ级71例，Ⅳ级54例。

对照组Ⅲ级45例，Ⅳ级36例。

心脏彩超：右心扩大95例，全心扩大30例，三尖瓣轻度反流63例，中度38例，重度24例，0.45＞射血分数(EF)＜0.50 78例，EF＜0.35 30例，EF＞0.50 17例，对照组右心扩大65例，全心扩大16例，三尖瓣轻度反流40例，中度24例，重度17例，0.45＜EF＜0.50 49例，EF＜0.35 19例，EF＞0.5 13例。

两组无论性别、年龄、病种及心功能差异无统计学意义(P＞0.05)。

真武汤加减治疗肺心病心衰真武汤具有温阳利水的功效，主治脾肾阳虚，水气内停证。

小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉；太阳病发汗过多，阳虚水泛。

汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。

《伤寒论》82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。

《伤寒论》316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。

其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。

典型病例：吴某男 75岁 2008年11月就诊，患慢性支气管炎，肺气肿，肺心病多年，每到冬季感冒后即咳喘，夜间不能平卧。

患者1月前因咳喘到医院住院治疗，经治疗半月后好转出院。

近一周来，患者咳喘再次加重，呼吸困难，面色紫绀，呈端坐位，下肢下垂于炕下，吸氧，稍停一会即难耐，已经2日未进食水，大便4日未解，舌暗，苔水滑，脉沉细，双肺满布湿罗音，心率110/分，律不齐，肝颈静脉逆流征阳性，双下肢水肿。

此病机为肾阳虚水泛——肾阳虚衰，气化无权，水气泛滥，阴随阳伤。

处方：真武汤加减茯苓15克,白芍10克,白术10克,炙附片8克,生姜3片,苏子8克,莱菔子15克,瓜蒌30克,地龙10克,炙耙叶10克,紫苑10克,大贝10克,猪苓10克,泽泻10克。

第二次复诊：患者服用此方3服后，患者已能去掉氧气，白天已能轻微活动，夜间能平卧休息，能进饮食，患者十分高兴。

患者双肺仍满布湿罗音，心率100/分，律不齐，肝颈静脉逆流征阳性，双下肢仍水肿。

处方：茯苓15克,白芍10克,白术10克,炙附片12克（先煎）,生姜3片,苏子8克,莱菔子15克,瓜蒌30克,黄芩10克,地龙10克,炙耙叶10克,紫苑10克,大贝10克,猪苓15克,泽泻20克。

6剂，水煎服，日1剂。

第三次复诊：患者症状较前明显减轻，白天活动自如，夜间能平卧休息，饮食较好。

但患者双肺湿罗音减少，心率100/分，律不齐，肝颈静脉逆流征阳性，双下肢水肿明显减轻。

肺心病怎么治疗呢？肺心病，也称肺源性心脏病，是因呼吸系统疾病引发的心脏病，在我国，肺心病的患病率约为5%，随着年龄增长患病率逐渐增加，患有心肺病的患者会逐渐出现肺衰竭、心功能衰竭及其他器官损害，出现呼吸困难、胸闷、咳嗽气喘等临床表现，严重者甚至会导致死亡，必须进行积极及时的治疗。

现在，就让我们一起来了解肺心病的临床症状有哪些？病因又是什么？具体又该怎么治疗呢？一、肺心病的临床症状有哪些？肺心病，是一种肺部血管或支气管-肺组织病变导致肺部血管高压导致的心脏病，如果治疗不及时，会引发呼吸衰竭及心力衰竭等病症，严重威胁患者生命安全。

按照病情不同肺心病可分为急性和慢性两种，急性肺心病，通常指急性大面积肺栓塞，导致急性右心室扩张，在临床上较为少见，一般被归入肺栓塞范畴；慢性肺心病就是临床上常指的肺源性心脏病，是一种常见呼吸系统疾病，患者发病后处出现反复急性发作的情况，不断增加患者肺功能损害程度，还有一定概率引发心力衰竭，对患者身体造成无法挽回的伤害。

二、肺心病病因分析肺心病的病因有很多，大致可分为内因和外因两种，内因与气管、胸廓、肺、肺血管病变等相关，如支气管-肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病占比最高，为80%至90%，其次为支气管哮喘和扩张，或重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、过敏性肺泡炎等限制性疾病；胸廓运动障碍性疾病，如重症肌无力、脊髓灰质炎等神经肌肉疾病，反复肺动脉栓塞、广泛结节性肺动脉炎等以肺血管病变为主的疾病。

外因则与外界环境、生活习惯、吸烟、温度变化等相关，如吸烟量越大，肺心病发病几率越高，这是因为烟雾会加速呼吸道黏液分泌，使得呼吸道净化功能减退，也会影响免疫系统为感染创造条件，进而导致肺功能降低引发肺心病；或者经常暴露在粉尘、大气污染及刺激性烟雾环境中，其中的二氧化氮、二氧化硫等因素也是诱发肺心病的主要诱因；温度骤降会导致呼吸道局部血管痉挛缺血，阻碍血液循环，降低呼吸系统防御净化功能，为病原入侵创造条件，进而引发支气管痉挛，诱发肺心病。

近几年来，笔者运用自拟强心方治疗肺心病慢性心衰35例，取得较好疗效，现报告如下。

1临床资料1.1 一般资料本组35例中，男18例，女17例；发病年龄50〜59岁5例，60〜69岁12例，70岁以上18例。

说明随着年龄增大，肺心病出现心衰的可能性就越大。

原发病绝大多数为慢性支气管炎、肺气肿并反复感染，少数为支气管扩张、肺结核等。

本组病程都在8年以上。

1.2诊断依据及临床表现除原有肺部疾病的病史及体征外，常有活动后气促，心悸。

体查有肺动脉压增咼和右心增大。

最后发展到食欲不振，恶心呕吐，咳嗽，气促，唇指紫绀，颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至全身水肿。

实验室有关检查及肺功能、心电图、胸部X 线、超声心动图等可佐证。

2治疗方法强心方组成：熟附子10 g,党参、黄芪各15 g,丹参、赤芍、泽兰、葶苈子各12 g,茯苓、猪苓、泽泻各18 g。

加减：形寒肢冷者加干姜、肉桂；纳呆，便溏者加白术、山药；腹胀者加砂仁、大腹皮；咳嗽痰多者加法半夏、陈皮；心悸重者加生龙骨、生牡蛎；咳喘重者加紫苏子、紫苑；肝大质硬者加桃仁、红花。

每天1齐腹水煎2次，分2次服。

7天为1疗程，可连服1〜3 疗程。

服中药期间，有危重症候出现，可临时选用吸氧、强心、利尿剂等。

3疗效标准与治疗结果3.1疗效标准显效：治疗后临床主要症状及体征消失或明显好转，心功能改善H级或H级以上者。

有效：临床症状及体征减轻，心功能改善I级者。

无效：临床症状及体征无改善，心衰未纠正。

3.2治疗结果显效15例，有效12例，无效8例。

总有效率为77.2%。

其中1个疗程者11例，2个疗程者15例，3个疗程者9例。

4病案举例杜某，男，68岁，干部，1998年2月16日初诊。

患者原有慢支肺气肿病史20多年，近8年来经常咳嗽，心悸，下肢水肿。

曾多次住院治疗，确诊为肺心病并心衰。

近几天因天气寒冷，又出现心悸，喘咳，甚则不能平卧，腹胀纳差，形寒肢冷，下肢浮肿，尿少便溏。

老年人肺心病的治疗方法有哪些？慢性肺心病患者，常伴有多系统、多器官功能损害和衰竭，如不及时抢救，可导致死亡。

因此，肺心病的治疗，除处理肺胸基础疾病，改善肺心功能外，还必须维护各系统器官的功能，采取积极的措施予以救治。

1.常规治疗积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

(1)积极控制肺部感染：肺部感染是肺心病急性加重最常见的原因，积极控制肺部感染才能使病情得到好转。

据报道，20世纪80年代以来引起肺部感染的细菌由以前的革兰阳性球菌为主转变为革兰阴性杆菌，其中以克雷白杆菌，铜绿假单胞菌和大肠埃希菌为主。

此外，真菌，卡氏肺囊虫以及军团菌的感染也日益增多。

患者入院后，最好在应用抗生素之前就做痰培养及药物敏感实验，以便找到确切的感染病原菌作为选用抗生素的依据。

在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。

院外感染以革兰阳性菌占多数院内感染则以革兰阴性菌为主。

或选用二者兼顾的抗菌药物。

常用的有青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。

选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染。

培养结果出来后，根据病原微生物的种类，选用针对性强的抗生素，如肺炎链球菌可选用大剂量青霉素G治疗，亦可用大环内酯类抗生素;铜绿假单胞菌应选用头孢他啶(头孢噻甲羧肟)治疗;克雷白杆菌多主张联合应用二代或三代头孢霉素加氨基糖苷类抗生素治疗。

抗生素应用一般以10～14天为一疗程，但主要是根据患者具体情况而定。

(2)通畅呼吸道：肺心病急性发作期患者由于气道内炎症使黏膜充血水肿、腺体分泌增加以及痰液引流不畅因素，使呼吸道阻塞进一步加重。

为了改善通气功能，首先应清除口咽部分泌物，防止胃内容物反流至气管，可以经常变换体位，鼓励用力咳嗽以利排痰。

久病体弱、无力咳痰者，咳嗽时用手轻拍患者背部协助排痰。

如通气严重不足、神志不清、咳嗽反射迟钝且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，应及时建立人工气道，经气管导管定期吸痰。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

温阳利水、宣肺化饮法治愈痰饮病案：裔某，女，63岁。

初诊：1978年5月27日。

主诉及病史：有慢性气管炎史10余年，近三四年来日益加重。

4个月前出现浮肿，渐见腹水。

胸闷气急，不能平卧，痰涎壅塞，咯出不易，尿少，四肢清冷，面色灰滞紫绀，两肺满布湿性啰音，西医诊断为肺心病心衰。

诊查：舌淡紫，苔薄腻而糙，脉沉微细数。

辨证：属痰饮恋肺，水气凌心。

治法：拟温阳利水，宣肺化饮为治。

处方：生麻黄9g 川桂枝9g 炙细辛4.5g 制半夏9g 陈皮6g 熟附片18g（先煎）茯苓15g 白术12g 葶苈子18g 黄芪18g 川椒目6g 白芥子12g 3剂复诊：药后小便量明显增多，约每小时排尿1次。

气急稍平，略能平卧，胃纳较增。

再予原方加减治疗。

以后四肢渐温，紫绀、浮肿续有减轻。

按语本例肺心病出现浮肿、腹水、尿少、痰涎壅滞、肢冷、面色灰1滞等症，乃脾肾阳虚，痰饮恋肺，水气凌心，证属本虚标实。

药用麻黄、细辛、白芥子、半夏、陈皮、葶苈子、川椒目宣肺化饮，平喘利水以治标；附子、黄芪、白术、茯苓温阳扶正，益气补脾以治本。

故用药10余剂而诸症逐渐消失。

本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P557，徐仲才医案。

徐仲才，1911年生。

上海中医学院内儿科教授，主任中医师。

上海市人。

解放前担任神州国医学会常务理事。

解放后曾任上海市第十一人民医院副院长，中医学院附属龙华医院副院长，上海中医学会副主任委员，儿科学会主任委员，中华医学会上海分会委员，全国儿科学会委员，上海市卫生工作者协会副主任委员，全国防痨协会上海分会理事。

徐老早年秉承家学师传，从事医疗实践50年，擅长治疗儿科、内科疾病，强调温肾扶阳法在治疗疾病中的重要性。

他在总结近代名中医、其父徐小圃、其师祝味菊运用温阳药经验的基础上，提出“阴为体，阳为用，阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下又是抗病的主力”的学术观点，治愈不少疑难病例，尤其在治疗咳喘病方面积累了相当丰富的临床经验。