一例肺心病患者的病例分析报告

肺心病病历书写范文
病历书写范文如下：
患者信息：
姓名：张三性别：男
年龄：68岁职业：退休农民
主诉：
患者因体检发现心脏尺寸增大，呼吸困难，并伴有胸闷、气短等症状。

既往史：
患者无过敏史，但有高血压病史近20年，无糖尿病、冠心病等疾病史。

同时，患者长期从事农活，无尘肺等职业病史。

体格检查：
身高：165cm 体重：70kg
一般情况：神志清晰，表情自如。

面色：稍显苍白。

心肺听诊：心脏第二心音亢进，有杂音；肺部呼吸音增强，可闻及干湿啰音。

四肢水肿：未见明显水肿。

血压：150/90mmHg。

辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥厚。

胸部X线：心脏横径增宽，肺动脉扩张。

心脏彩超：左心室增大，主动脉瓣反流。

诊断及治疗：
1.肺心病：左心室肥厚、肺动脉扩张、心脏瓣膜反流等典型表现，符合肺心病的诊断标准。

2.高血压病：20年前确诊，持续治疗。

治疗方案：加强心血管系统保养，控制高血压。

开具一周的安慰剂治疗，观察患者病情变化，定期复查心电图、彩超等检查以了解病情进展。

总结：
患者因胸闷、气短等症状就诊，确诊为肺心病。

加强保健，控制高血压，观察病情进展。

需进行长期治疗，避免并发症如心肌梗塞等。

病例报告病例1 主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天诊断：肺心病依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0.93;X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。

诊疗计划： 1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。

目前主张联合用药。

2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%~35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。

必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。

3.控制心力衰竭。

轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。

较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。

医嘱：二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服病例2：主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天诊断：右肺大叶性肺炎依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次/分；白细胞数12.2 X109/L中性 0.94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。

治疗计划： 1.加强护理和支持疗法。

2.抗菌药物治疗。

3.休克型肺炎的治疗。

医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h，平衡盐水500ml+10%kcl10ml，肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次。

怎样写病例报告好的病例报告，在医学发展史上占有极其重要的地位。

肺心病死亡病例讨论肺心病是指由于心脏功能不全导致肺部循环和气体交换异常的一种疾病。

这种疾病通常是由于心脏肌肉损伤或负荷过重引起的。

肺心病是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症，甚至死亡。

肺心病的死亡病例多由以下几个原因引起：1. 心衰竭：心衰竭是肺心病最常见的死亡原因之一。

心衰竭是指心脏无法将足够的血液泵送到身体各个部位以满足其需求。

心脏衰竭可能是由于心肌梗死、心肌炎症等心肌损伤所引起的。

当心脏功能衰竭时，肺动脉压力升高，导致肺部循环受损，进一步加重了肺心病。

2. 肺栓塞：肺栓塞是一种严重的并发症，是由于血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的。

当心脏提供血液的能力受损时，血液在心脏和肺部之间的循环可能变慢，这增加了形成血栓的风险。

一旦发生肺栓塞，会导致肺部供氧不足，严重时可能会导致猝死。

3. 肺水肿：心脏功能不全导致液体在肺部滞留，在严重情况下可能引起肺水肿。

肺水肿是一种严重的并发症，会导致呼吸困难和缺氧。

如果没有及时治疗，可能会导致死亡。

4. 心律失常：心脏功能不全也可能导致心律失常。

心律失常可能导致心脏泵血能力下降，进一步加重肺心病的症状。

一些严重的心律失常，如室颤，可能导致心脏骤停，造成猝死。

针对肺心病死亡病例，应该采取以下措施预防和治疗：1. 提前诊断和治疗：对于有心脏病史或疑似肺心病的患者，应该尽早进行心脏超声检查、X光胸片等相关检查，以便早期发现和诊断肺心病，并及时开始治疗。

2. 药物治疗：对于已经确诊的肺心病患者，应该遵医嘱进行规范的药物治疗。

常用的药物包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻断剂等。

这些药物有助于减轻水肿、降低血压并改善心脏功能。

3. 控制病因：如果肺心病是由其他疾病导致的，如高血压、冠心病等，应该积极治疗控制这些疾病，从而改善心脏功能。

4. 饮食与生活方式的改变：患者应该控制盐的摄入，减少液体潴留。

合理的饮食结构和适量的运动也有助于改善心脏功能。

5. 外科手术：对于一些严重的肺心病患者，如瓣膜病变严重或冠心病导致的心肌缺血等，可能需要进行外科手术治疗，如瓣膜置换或冠状动脉搭桥术等。

三重型酸碱平衡紊乱-肺心病、呼吸衰竭-－病例
分析
病例摘要：
某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病患者，用利尿剂、激素等治疗，血气及电解质检查为：pH7.43，PaCO261mmHg,[HCO3-]38mmol/L，血[Na+]140mmol/L,[CL-]74mmol/L[K+]3.5mmol/L。

分析题：
此患者发生了何种酸碱平衡紊乱？
参考答案：
分析：该患者PaCO2原发性升高，为慢性呼吸性酸中毒，计算代偿预计值为：
Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3=0.35(61-40)±3=7.45±3 代偿预计值为：正常[HCO3-]+Δ[HCO3-]=24+(7.45±3)=31.45±3，而实际测得的[HCO3-]为38mmol/L，大于代偿预计值，因此肯定有另外的一种碱中毒，即代谢性碱中毒的存在。

那么有没有代谢性酸中毒呢？用AG值可以分析：AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-]=140-38-74=28，明显升高，因此可
判断代谢性酸中毒的存在。

最后得知此患者发生了：呼酸、代酸、代碱三重型的酸碱平衡紊乱。

肺心病死亡病例讨论肺心病是一种严重的心肺疾病，常见于肺动脉高压和右心室衰竭导致的心衰病例。

肺心病的发病机制复杂，涉及到心脏和肺部的相互作用。

本文将讨论肺心病死亡病例的相关内容，以供参考。

首先，肺动脉高压是导致肺心病的主要原因之一。

其发病机制与肺动脉阻力的增加有关，可由于慢性肺部疾病、先天性心脏病、血栓栓塞等原因导致。

肺动脉高压可导致右心室肥厚和扩张，最终引起右心功能衰竭。

因此，对于疑似肺动脉高压的患者，应尽早明确诊断并采取适当的治疗措施，以减少死亡风险。

其次，右心室衰竭也是肺心病死亡病例的常见原因之一。

右心室衰竭是指由于各种原因导致右心室无法将血液有效输送到肺循环，从而引起肺动脉压力升高和肺循环阻力增加。

常见的病因包括冠心病、心肌病、肺动脉高压等。

对于有右心室衰竭病史的患者，应加强监测和管理，以预防严重的并发症发生。

肺心病的治疗主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗的目标是降低肺动脉压力和改善肺循环，常用的药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻断剂等。

此外，对于严重的肺动脉高压，可考虑行手术治疗，如肺动脉血管成形术或肺动脉支架植入术等。

预防肺心病的发生也是非常重要的。

首先，对于高危人群，如患有慢性肺部疾病或心脏病的患者，应积极接受定期体检，并采取积极的治疗措施。

其次，要注意预防并控制肺部感染和血栓栓塞等并发症的发生。

此外，健康的生活方式也是预防肺心病的重要措施，包括戒烟、合理膳食和适量运动等。

综上所述，肺心病是一种严重的心肺疾病，常见于肺动脉高压和右心室衰竭导致的心衰病例。

预防、早期诊断和及时治疗是降低肺心病死亡风险的关键。

对于高危人群，应加强监测和管理，积极采取治疗措施，并注意预防肺部感染和血栓栓塞等并发症的发生。

希望通过这些措施，能够减少肺心病的死亡病例发生。

X X X 中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房: 床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。

现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。

既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。

有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。

患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。

个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。

家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。

体格检查T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对尉氏中医院病历纸光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。

心血管系统病例分析一男，53岁。

因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。

入院前6年感心前区疼痛，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后缓解。

入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。

体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。

呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。

入院后经治疗无好转，于次日死亡。

分析讨论：1.本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2. 患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？参考答案：一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化，管腔II~ IV度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。

(二)双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。

二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。

病例分析二患者，男，45岁，干部。

2年前出现头痛头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg 服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。

分析讨论：1、做出病理诊断及根据？2、分析各种病变的关系？3、试解释临床主要症状和体征？参考答案：1.原发性高血压(缓进型)，右侧脑桥出血。

依据:高血压病史，剧烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHh,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白(+)。

2.高血压--心脏肥大--心里衰竭;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。

3.颅内压升高一>剧烈头痛、视物模糊，呕吐;右脑桥出血一>右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪; 心功能不全一>双下肢水肿、颈静脉怒张;肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)一>尿蛋白(+)病例分析三----综合病例分析死者，男，57岁。

{日期} 首次病程记录肺心病患者{姓名}，{性别}，{年龄}。

因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。

门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。

现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。

开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。

入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。

为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。

T 36.6℃P 76次/分R 26 次/分BP 140 / 60mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。

舌黯苔白厚，脉濡细。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸22次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。

心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。

肺心病死亡病历讨论记录【一般资料】男性。

60岁。

【现病史】20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。

近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。

【体格检查】T:37.9℃，P:120次/min,R:24次/min,BP:15.0/10.0kPa （112/75mmHg）。

神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性啰音。

剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心律：120次/min.腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。

【辅助检查】1.心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120.,重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV;2.胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm;肺动脉段明显突出，其高度≥7mm;右心室增大征。

【入院诊断】慢性肺源性心脏病；【讨论】1.诊断依据：根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准",患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。

如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。

2.肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。

以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：①有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；②左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波";③QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；④典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。

肺癌肺心病病例分析
试题编号：19（2015年以前版本）
快速记忆：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌
✧知识点扩展：肺癌
➢中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（痰中带血）+消瘦+X线毛刺（边缘不整齐）=肺癌
◆鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、
肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋
巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）
◆辅助检查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、
痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B
超
◆治疗：手术。

配合化、放疗。

试题编号：20（2015年以前版本）
慢性肺部疾病病史＋心脏扩大（右心衰体征）=肺心病（演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病）。