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围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
心率监测在围手术期的应用及意义心率是人体最基本的生理指标之一，它反映了心脏肌肉的兴奋与收缩情况，也是评估人体健康状况的重要参数。
在围手术期，心率监测的应用具有重要的临床意义，可以实时监测患者心脏的功能状态与术后恢复情况。
本文将探讨心率监测在围手术期的应用方式以及其意义。
一、心率监测的应用方式在现代医疗技术的发展下，心率监测可以采用多种方式进行。
最常见的方式是通过心电图监测仪器来记录和分析患者的心电图波形，以反映心脏的节律和心脏肌肉的兴奋情况。
此外，还可以通过脉搏检测仪器来测量患者的脉搏，从而间接得到患者的心率情况。
现代医疗技术的进步，还出现了一些无创的心率监测方式，如利用红外线等非侵入性技术来实时监测心率。
二、心率监测在围手术期的应用意义围手术期是患者手术前、手术中和手术后的关键时期，心率监测在这个时期的应用具有以下几个重要的意义。
1. 评估患者手术前的心脏状态：心率监测可以帮助医生及时了解患者的基础心脏情况，包括心律是否正常、心率是否稳定等。
这对于手术方案的选择以及手术的风险评估具有重要意义。
2. 指导麻醉的应用：在手术过程中，麻醉医生需要根据患者的心率情况来调整麻醉药物的剂量和使用方式。
心率监测可以帮助麻醉医生了解患者的心脏功能状态，减少手术中的风险。
3. 观察手术操作对心脏功能的影响：在手术过程中，监测患者的心率可以及时发现手术操作对心脏功能产生的影响，如手术过程中心率的异常增高或下降，可以及时采取措施进行干预，以减少不良事件的发生。
4. 监测术后康复情况：手术后，心率监测可以帮助医生了解患者的心脏功能恢复情况。
通过对患者术后心率的观察和分析，可以指导术后的护理和康复计划，促进患者的康复进程。
5. 预警心脏并发症的发生：心率监测在围手术期还可以帮助医生及时发现和判断心脏并发症的发生。
有时手术后患者可能出现心律失常等异常情况，通过心率监测可以及时发现并采取相应治疗措施，以防止病情进一步恶化。
围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。
这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。
下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。
1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。
2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。
3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。
4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。
5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。
1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。
2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。
如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。
3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。
4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。
5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。
这些药物有助于恢复正常的心律。
6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。
围手术期心律失常与现代治疗
发表时间：2010-08-19T10:39:39.327Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：梁祥平
[导读] 呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。
梁祥平 (广西河池市第三人民医院麻醉科广西河池 547000)
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0087-02
【摘要】围手术期处理麻醉科医师应了解心律失常的性质及原因，熟记预防和治疗措施并能识别心电图变化，以便及时发现与正确处理。
【关键词】心律失常围手术期治疗
1 心律失常的临床意义
心律失常的危险性取决于其性质与心率（HR）。
心房颤动与扑动、室上性心动过速、室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞（A-VB）以及严重心动过缓，均使心排血量减少可致低血压。
室上性心动过速还增加心肌耗氧量，从而诱发心肌缺血、心衰或心肌梗死。
室性心动过速、心房扑动、频发室早、多源性室早、预激综合征（WPW）、R-on-P现象、扭转型室速、严重心动过缓以及Q-T间期延长者，可致心脏停搏或心室纤颤而死亡。
2 围手术期心律失常的原因
2.1 麻醉药的影响如不伴缺氧或（和）二氧化碳蓄积，氧化亚氮不引起心律失常。
其它吸入全麻药，多呈剂量相关性增加心肌对儿茶酚胺敏感性。
如吸入浓度过高且时间较长，或不适当应用肾上腺素可致严重心律失常。
2.2 β受体激动或阻断剂肾上腺素、异丙肾上腺素等，兴奋心脏β1受体而致HR过速且使吸入全麻药的心律失常阈值降低。
情绪紧张激动、兴奋躁动、疼痛刺激等，可致内源性儿茶酚胺释放而使HR增快甚或诱发室性心律。
艾司洛尔等β受体阻断药使HR减慢，重者可致A-VB或心脏停搏。
2.3 缺氧与二氧化碳蓄积缺氧早期兴奋交感神经释放儿茶酚胺使HR增快，严重缺氧则致HR减慢、A-VB甚至室颤或停搏。
二氧化碳蓄积早期HR增快，PaCO2≥92mmHg可引起房性或室性异位心律。
2.4 电解质失衡心功能和心律的稳定性，与细胞内外的离子分布密切相关。
故电解质失衡可引起心律失常。
2.5 酸碱紊乱呼吸性酸中毒已如前述，代谢性酸中毒增加心肌应激性并降低室颤阈。
呼吸性碱中毒与代谢性碱中毒均可诱发房性或室性心律失常，洋地黄治疗者更易发生。
2.6 肌肉松弛药临床剂量的肌松药对心律影响不大，大量或重复注射琥珀胆碱，因其刺激胆碱能受体使HR减慢。
筒箭毒碱亦引起HR 过缓，甾类肌松药因其“解迷走作用”致HR增快。
2.7 自主神经反射缺氧与CO2蓄积、激动恐惧、窥喉插管及某些药物均使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺致HR增快，过度兴奋可引发室性心律或室颤。
刺激迷走神经分布区域，其末梢释放乙酰胆碱，使自律细胞起搏与传导过缓而减慢HR。
迷走张力过高，可发生A-VB或反射性心搏骤停。
2.8 手术干扰与损伤手术刺激除引起迷走神经不良反射外，心脏直接刺激或导管置入可引起HR增快、室早或室性心动过速。
原发孔型房缺或膜部室缺以及法洛四联症修补术，亦可发生心律失常。
2.9 体温异常体温升高HR增快，＞45℃可致室性心律甚或室颤，体温＜34℃减慢HR，＜32℃可诱发房颤，＜30℃室颤阈降低，成人≤28℃或小儿≤26℃发生室颤。
2.10 药物毒性反应洋地黄和奎尼丁，用量过大或患者耐受性差，可发生A-VB。
茶碱或三环类药物中毒以及单胺氧化酶抑制药与拟交感胺类并用，也可致心律失常。
3 心律失常的监测与识别
为及时发现心律失常，应行心电图监测。
心律失常的分类十分复杂，为便于治疗可将其分为室上性心律失常和室性心律失常两类。
室上性心律的起搏点位于希氏束或以上，其QRS波群窄（＜0.1s）；室性心律的起搏点位于希氏束支以下，其QRS波宽大（＞0.12 s）畸形,T波与主波方向相反且无相关P波。
4 围手术期心律失常的治疗
室上性心动过速（室上速）不伴低血压，给予腺苷或β受体阻断药。
心衰者可静注硫氮卓酮（地尔硫卓）或去乙酰毛花甙丙，后者起效缓慢且被低钾血症增加毒性。
严重低血钾或洋地黄中毒应快速补钾，20分钟可静脉推注10mmol。
阿托品或交感过度兴奋所致者，尤其拮抗非去极化肌松药时，可给予新斯的明。
收缩压＜80mmHg的室上速，应即刻行同步电复律或心房调搏。
无电复律条件，可静注去氧肾上腺素或甲氧胺。
WPW应先行电消蚀术，突发室上速不宜用洋地黄、β受体阻滞药和钙阻滞药，应给予腺苷、利多卡因、去氧肾上腺素或行同步电复律。
室性心动过速首选利多卡因，连用3次无效应改用胺碘酮或硫酸镁，亦可同步电复律。
心动过缓HR＞50次/分不处理，＜50次/分且血压正常静注阿托品。
伴有低血压的心动过缓，静注麻黄碱或多巴胺，无效时滴注异丙肾上腺素，Ⅱ～Ⅲ度A-VB或SSS所致者应置临时心脏起搏器。
室上性或偶发室性早搏，一般不处理。
频发或为多源性，或形成R-on-T与R-on-P现象，静注利多卡因。
伴低血压或心动过缓，给予利多卡因前应先提升血压和增快HR。
房颤一般不需紧急处理，通常给予维拉帕米、艾司洛尔、胺碘酮。
心室扑动的治疗同室性心动过速。
参考文献
[1]陈灏珠主编.实用内科学. 北京:人民卫生出版社,2001：1269-1270.
[2]江春秀,程刚,熊洪书.临时心脏起搏器在围手术期的应用.临床麻醉学杂志,2008,24:84.。
