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急诊科新技术应用总结急诊科，作为医院中最为紧张和关键的部门之一，时刻面临着各种突发的医疗状况。
为了能够更迅速、更有效地救治患者，新技术的应用成为了提升急诊科医疗水平的重要手段。
近年来，随着医疗技术的不断发展，急诊科引入了一系列令人瞩目的新技术。
其中，床旁快速检测技术（POCT）的应用极大地提高了诊断的效率。
POCT 能够在患者床边迅速得出检测结果，如心肌标志物、血糖、血气分析等。
以往，这些检测需要将样本送到检验科，耗费时间较长，而 POCT 则可以在几分钟内提供关键的诊断信息，为急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等急症的早期诊断和治疗争取了宝贵的时间。
无创血流动力学监测技术也是急诊科的一项重要创新。
通过使用特定的设备，如生物电阻抗法或超声心动图等，可以实时、无创地监测患者的心输出量、外周血管阻力等血流动力学参数。
这对于休克患者的评估和治疗具有重要意义。
医生能够根据这些参数及时调整治疗方案，如补液的速度和量、血管活性药物的使用等，提高了休克患者的救治成功率。
在影像学方面，便携式超声设备的普及为急诊科医生带来了极大的便利。
医生可以在床边对患者进行超声检查，快速判断是否存在胸腔积液、腹腔出血、心脏功能异常等情况。
特别是在创伤患者的评估中，超声能够迅速发现隐匿的损伤，为及时的手术治疗提供依据。
与传统的 CT 等大型影像学检查相比，便携式超声具有操作简便、快速、无辐射等优点，更适合急诊科的紧急需求。
远程医疗技术在急诊科的应用也逐渐崭露头角。
当遇到复杂或罕见的病例时，急诊科医生可以通过远程视频会诊系统，与其他医院的专家进行实时交流和讨论。
专家可以远程查看患者的病历、检查结果和影像资料，提供专业的诊断和治疗建议。
这使得患者在基层医院也能享受到高水平的医疗服务，提高了医疗资源的利用效率。
另外，智能分诊系统的应用改善了急诊科的就诊流程。
患者在到达急诊科后，系统会根据患者的症状、生命体征等信息进行快速评估和分类，将患者准确地分配到相应的诊疗区域。
急诊床旁超声心动图评估CCU心肌梗死患者的临床价值李华贵;刘江泽;殷红霞;陈海燕【摘要】目的:探讨急诊床旁超声心动图评估冠心病监护病房(CCU)心肌梗死患者的临床应用价值.方法:入选经冠状动脉造影证实冠状动脉管腔狭窄面积＞50％的冠心病患者共158例,进行急诊床旁超声心动图检查并进行诊断,统计阳性确诊数,并与心电图检查的确诊情况进行比较.结果:入选的158例研究对象中,急诊床旁超声心动图阳性诊断者130例,阳性率为82.3％;急诊心电图检查诊断为心肌梗死患者97例,阳性率为61.4％.床旁超声心动图阳性诊断率高于心电图(P＜O.001).床旁超声心动图还具有可视化观察心肌梗死患者室壁的异常运动以及有利于及时确诊心肌梗死的并发症.结论:急诊床旁超声心动图对CCU心肌梗死患者具有很好的临床应用价值,能准确判断心脏形态结构及功能改变,为临床治疗决策提供重要诊断信息.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2017(030)005【总页数】4页(P39-42)【关键词】心肌梗死;超声心动图;急诊床旁;CCU【作者】李华贵;刘江泽;殷红霞;陈海燕【作者单位】玉林市第一人民医院超声科,广西玉林537000;玉林市第一人民医院超声科,广西玉林537000;玉林市第一人民医院超声科,广西玉林537000;玉林市第一人民医院超声科,广西玉林537000【正文语种】中文【中图分类】R545.22心肌梗死(miocardial infarction)是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，从而导致心室壁收缩功能丧失、收缩运动异常、心功能下降等特征性改变，大面积急性心肌梗死患者常常诱发急性左心衰[1]。
冠心病重症监护病房(CCU)急性心肌梗死患者属于病情危重、不宜搬动及挪动、不宜离开病房检查，急诊床旁心脏超声检查是提供方便、迅速、及时的检查方法之一。
随着科技水平快速发展，小型化、智能化便携式超声机的问世，床旁超声心动图能够为急性心肌梗死患者提供全天24 h床旁心脏超声检查。
临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature2020 年 第 7 卷第 1 期2020 Vol.7 No.1121心血管疾病诊断中急诊超声心动图的应用研究徐战江（河南省焦作市孟州市人民医院超声科，河南 焦作 454750）【摘要】目的 分析急诊收治的心血管疾病患者采用超声心动图技术对病情进行诊断的临床价值。
方法 选择过去由我院急诊收治的经治疗后确定为心血管疾病的患者78例，根据治疗前所选择的诊断方法的不同分成对照组（39例）和研究组（39例）。
对照组采用常规心电图技术在治疗前进行检查；研究组采用超声心动图技术在治疗前进行检查。
对两组患者诊断原因引起的纠纷事件发生率、检查操作时间、误诊和漏诊情况、治疗前检查结果与治疗后证实结果符合率、对疾病诊断方案的满意度。
结果 研究组研究对象诊断原因导致的纠纷事件仅有1例，少于对照组的6例；误诊和漏诊少于对照组；病情检查操作时间短于对照组；治疗前检查结果与治疗后证实结果符合率为94.9%，对照组为79.5%，两组差异存在统计学意义（P ＜0.05）；对疾病诊断方案的满意度达到%，高于对照组的%，两组差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论 急诊收治的心血管疾病患者经超声心动图技术实施诊断，不仅仅能够使诊断的准确性得到显著提高，降低误诊和漏诊发生率、纠纷事件发生率，有效缩短检查操作时间，使患者满意度提升。
【关键词】急诊；心血管疾病；超声心动图；诊断；误诊；漏诊【中图分类号】R540.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2020.01.121.02急诊床旁超声心动图检查技术是对以往所应用的常规超声心动图的一个补充,近年来在我国临床急诊科当中，已经成为对紧急心血管突发事件进行诊断的一个非常重要的手段[1]。
相关领域所进行的研究资料显示，急诊超声心动图检查，在心血管疾病的诊断和确诊中，具有非常重要的应用价值[2]。
急诊超声心动图的3W超生医生在急诊中经常要做心脏彩超，那么为什么要做急诊超声心动图why？需要我们超生医生看什么what？从哪里看where？心脏急诊重点超声评估指南给我们提供了检查的规范。
一，急诊重点心脏评估与超声心动图的区别急诊重点心脏评估主要包括:评估心包积液情况;评价相对心室腔大小;评价整体心脏功能;评价患者血容量状态｡此外,急诊重点心脏评估也用于引导急诊侵入式手术(如心包穿刺术),或者用于评价起搏器的置放位置｡当急诊重点心脏评估检查发现疑似的其他病理学诊断(心脏占位性病变､左心室血栓､瓣膜功能障碍､节段性室壁运动异常､心内膜炎赘生物､主动脉夹层等),建议转诊为综合超声心动图或心脏病学咨询｡若要对心内压､心瓣膜病及心脏舒张功能作进一步的评估,则需要进行综合超声心动图检查｡在急诊情况下评估心脏超声所获得信息会完全不同于使用综合超声心动图时获取到的信息,但这些有限的信息对优化治疗有非常重要的意义｡二，心脏急诊重点超声评估的临床目标(1)心包积液超声心脏多切面的成像可以精确的检测心包渗出物｡对于创伤患者,即使心包内的少量积液也可能会发展为凝血块。
超声引导下进行急救心包穿刺术,确定穿刺针的位置｡(2)整体心脏收缩功能对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估,可以通过胸骨旁视图､肋下视图及心尖视图等多个切面判断｡描述整体心脏收缩功能,根据心脏射血能力的高低,分为:收缩功能正常(LVEF50% ~70%)､收缩功能增加(LVEF >75%);收缩功能轻度降低(LVEF30% ~49%)､收缩功能重度降低(LVEF<30%)｡(3)右心室扩大在急性大面积肺栓塞中,右心室会扩张(RV/LV>1∶1) 并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动｡急诊重点心脏评估肺栓塞患者,判断右心室扩大,功能降低非常重要,这些表现与患者病死率密切相关｡对疑似肺栓塞而言,急诊重点心脏评估的意义在于:划分后续检查的优先次序;改变鉴别诊断的评估方式;帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策｡所以临床一旦疑似大面积肺栓塞,就应推荐利用完整超声心动图来进一步评估右室大小及功能｡(4)循环容量评估从剑下切面检查下腔静脉(IVC)应当作为急诊重点心脏评估一部分(图)｡采用长轴切面,在距IVC与右心房交界处1.0~2.0cm的位置测量IVC直径｡为了准确起见,测量时应与IVC长轴垂直｡吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多,IVC直径会随之变小｡吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与RA压力相关｡这种关系被称为塌陷指数｡评估吸气反应常需受检者短暂的用力吸气,因为平稳吸气可能不会触发该反应｡扫描查看IVC直径大小与呼吸的变化关系,可以估算出右心房压(等于中央静脉压)｡RA压力正常时(0~5mmHg),IVC内径<1.7cm,吸气塌陷可>50%｡IVC扩张(>1.7cm)伴正常吸气塌陷(>50%)时,提示RA压力有轻度升高(6~10mmHg)｡如果吸气塌陷<50%,RA压力通常为10~15mmHg｡最后,如IVC扩张,且无吸气塌陷,则提示RA 压力显著升高,超过15mmHg(参考ASE指南)｡相反,伴有自发性塌陷而IVC内径过小(通常<1.2cm),常见于血管内容量不足的患者｡下腔静脉超声扫查探头位置､解剖结构及超声影像示意图三急诊重点心脏超声的临床适应证1.心脏创伤评价心脏周围､胸腔内及腹膜内是否存在积液｡2.在心搏骤停情况中,急诊重点心脏评估的目标是提高心肺复苏疗效,其途径有: (1) 辨别出心脏收缩能力,帮助医师区别开无收缩､无脉性电活动(pulseless electrical activity,PEA)及伪PEA; (2) 判定出心搏骤停的心脏原因;(3)引导床旁的急救手术操作｡(3)血压过低/休克对血压过低患者而言,急诊重点心脏评估的首要优势在于,它能判定休克是否为心源性的｡以引导临床医师做出重要的后续治疗干预.(4)呼吸困难/呼吸短促急诊重点心脏评估对出现急性呼吸困难/呼吸短促的患者来说,三个主要目标是:判断心包积液的存在,辨识整体左室收缩功能,评估右心室的大小｡(5)胸痛一些威胁生命的胸痛综合征可以使用急诊重点心脏评估,其用处在于评价那些在血液动力学上明显异常的肺栓塞患者,或者筛选那些疑似主动脉夹层者｡完整超声心动图检查可以提供主动脉夹层程度/并发症的相关信息,而急诊重点心脏评估对于疑似主动脉夹层患者的意义在于,寻找心包及胸腔积液､并评估主动脉根的直径｡主动脉根的直径大于4cm即意味着A型主动脉夹层的可能,此时应提升疾病的临床疑似程度｡但是阴性的急诊重点心脏评估检查结果,甚至包括阴性的完整经胸超声心动图检查结果,都不能排除主动脉夹层的诊断,应该考虑进一步的影像学检查以明确诊断｡对因疑似急性心肌缺血导致胸痛的患者,急诊重点心脏评估判断节段性室壁运动异常及室壁增厚分析对技术及经验要求比较高｡。
超声心动图在急诊中的应用上海复旦大学附属华山医院超声心动图室黄国倩超声心动图具有无创、简便、可床旁进行、能反复随访、费用低廉、临床普及等优点，特别适合在急诊室和重症监护室中使用。
与CT及MRI相比，超声心动图在临床上更加普及，且费用低廉，因而更加实用。
一、急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛需要考虑的诊断包括：缺血性心脏病、急性主动脉夹层分离、肺栓塞、以及其他病变（如心包炎、胸膜炎、肿块压迫、气胸等）。
在常规获得的临床资料均不能明确诊断时，以及怀疑主动脉夹层分离或存在严重的血流动力学不稳定时应行超声心动图检查。
对临床高度怀疑为心肌缺血或梗死者，超声心动图不是必需进行的常规检查。
对急性缺血性心脏病诊断成立，但突然出现严重的血流动力学不稳定的患者，超声心动图可以检测机械性并发症。
（一）心肌梗死及其机械并发症心梗区表现为心肌收缩期增厚异常甚至变薄，节段运动的异常，运动减弱，消失甚至出现矛盾运动。
二维超声心动图上心梗区的节段运动和增厚异常与预后有关。
急性膨展（心室重构）往往见于非常薄弱的坏死心肌组织处。
心梗区域的急性膨展可表现为心梗后72小时内出现的室壁瘤，心包积液与心梗后室壁急性膨展合并出现可能是心肌部分破裂的早期表现之一，需引起足够的重视。
心脏破裂常发生在以下3个部位，心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔。
心室游离壁的破裂，通常难以存活。
临床上往往出现反复的胸痛、急速进展的心包积液和心包填塞，最终导致死亡。
在极为罕见的情况下，患者可以存活有机会获得超声心动图诊断，使急诊外科纠治术得以进行。
当心脏部分破裂并自发愈合时，常会形成假性室壁瘤，产生一个额外的腔室，其外壁由心外膜和血栓构成，通过一个狭小的开口与左室沟通。
而真性室壁瘤与左心室连接的开口往往很大，这是区分真性和假性室壁瘤的标志。
乳头肌断裂或室间隔穿孔后，由于急性二尖瓣反流或室间隔缺损，患者可出现心力衰竭的症状和体征，以及明显的全收缩期杂音。
由于患者往往极度危重，通常已进行气管插管，可能需要经食道超声心动图（TEE）来明确诊断。
一旦诊断成立，机械性损害的程度就能测定。
此外，超声心动图还可用于评价左室和右室功能。
这两者是手术治疗风险评估的重要组成。
室间隔穿孔如同时合并右心室功能不全，死亡率将显著升高。
（二）急性主动脉病变1．主动脉夹层分离(aortic dissection, AD)急性主动脉夹层分离是一种危及生命的疾病，需要急诊手术治疗。
经胸超声可用于主动脉夹层分离的早期筛查，评价是否存在继发性的主动脉瓣关闭不全以及评价左室功能具有一定的价值。
但是经胸超声心动图检测内膜剥脱和确定受累范围的精确度不高，不能作为该疾病唯一的检查手段。
经食道超声心动图能够准确可靠地诊断和排除主动脉夹层分离，检测病变累及范围，探查破口位置，评价主动脉瓣反流程度，检测有无心脏破裂或血管外膜血肿等并发症，对于急性主动脉夹层分离，其诊断精确性与CT 和MRI相当。
主动脉夹层分离有多种分类方法，其中应用较多的为Debakey分型，I型为升主动脉及降主动脉均受累，II型为单纯升主动脉受累，III型为单纯降主动脉受累。
升主动脉受累者又分为A型（即Debakey I型和II型），局限在胸降主动脉的夹层分离局限在降主动脉的为B型，两者在预后及临床处理上均存在差别。
在急性升主动脉夹层分离患者中，几乎都能检测到升主动脉扩张。
超声心动图上剥脱的内膜表现为主动脉腔内薄层的线形回声，可以形成螺旋形的撕裂轨迹。
主动脉粥样病变不明显的患者中，剥脱的内膜通常活动度较大。
病变时间较长者，与急性夹层分离相比，其剥脱的内膜较厚，活动度较差。
急性主动脉夹层分离的超声表现还包括：心包积液，胸腔积液和血管外膜血肿。
出现心包积液和胸腔积液提示假腔压力较高，随时有破裂的风险，心包积液还有填塞的危险，应予以积极处理。
血管外膜血肿表现为主动脉壁外沿主动脉走行的均匀团块状回声，提示主动脉破裂，病情凶险。
是否存在主动脉瓣反流对于手术方案的制定极为重要。
2．主动脉壁内血肿(intramural hematoma, IMH)主动脉壁内血肿是指主动脉壁滋养血管破裂导致动脉管壁中层出血而不伴有内膜撕裂的一种特殊类型的主动脉夹层。
其临床表现与主动脉夹层分离极为相似，难以区分，因而合称为急性主动脉综合症，但两者的发病机理、形态表现、临床转归和预后存在明显的差别。
IMH发病机制尚不完全清楚，高血压及主动脉壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。
多数IMH经降压治疗后病情稳定，血肿逐渐被吸收甚至完全消失；少数在急性期过后由于主动脉管壁受损，在高血压和血流剪切力的作用下逐渐形成主动脉瘤；也有近16%的IMH可向管腔破裂演变为经典的AD；此外，IMH还可以向外膜破裂到胸腔、腹腔、心包或纵隔，从而因失血性休克或心包填塞而致死。
IMH在超声心动图上的直接征象为：局部或弥漫性的主动脉壁增厚，通常大于5mm，短轴为新月状或环状，内为均质的血栓样回声，主动脉管腔光滑无塌陷，不伴有撕裂的内膜片飘动，主动脉管腔与IMH之间不存在任何血流交通。
对于大多数IMH患者，制动、充分控制血压、负性肌力药物和密切的临床随访能够有效控制病情，但对于内科治疗后疼痛持续不能缓解，生命体征不稳定的患者，特别是超声心动图上出现以下表现者应及时手术治疗以减少并发症的发生，降低死亡率：壁内血肿进行性增大；Stanford A 型，受累主动脉内径大于5cm者；Stanford B型，受累主动脉内径大于4cm，血肿厚度大于10mm 者；合并严重的主动脉瓣反流；累及冠状动脉；合并心包积液甚至心包填塞；合并胸腔积液；心脏整体和节段功能异常者。
（三）肺栓塞肺栓塞的临床表现多变，取决于栓子的大小和基础心肺功能。
典型的肺栓塞表现为突发的胸痛、呼吸困难、伴低氧血症、右心衰症状、甚至出现低血压休克、猝死。
轻症的患者临床表现可不典型，可以无明显症状。
TEE及TTE可以提供有用的诊断信息。
肺栓塞常见于老龄患者、高凝状态、手术或骨折后制动的患者、腹部加压（大量腹水、妊娠、腹带包扎）等解除后、右室心梗、肿瘤、服用避孕药物等高危人群。
高危人群突然出现胸痛合并呼吸困难，应警惕肺栓塞的发生，超声心动图上出现下述表现是诊断肺栓塞有用线索：下腔静脉扩张，管径不随呼吸变化；右心扩大；室间隔平坦/塌陷，抖动；三尖瓣大量反流，流速增加。
同时伴有下肢深静脉、髂静脉或下腔静脉血栓形成，更加支持肺栓塞的诊断。
偶尔，TTE或者TEE直接看到大的肺动脉栓子，可以明确诊断，以TEE更多见。
超声心动图在右心腔内探查到移行中的栓子，提示发生（再发）肺栓塞的危险极高，需要紧急治疗，其超声心动图表现为活动度大的蛇形的团块，多缠绕于三尖瓣或欧氏瓣上，或一端由腔静脉伸入。
偶见血栓横跨于卵圆孔上，提示逆向性脑栓塞的危险。
二、休克或血流动力学不稳定休克和严重的血流动力学不稳定，必须考虑到心源性休克以及心包填塞的可能。
及时进行超声心动图检查有助于尽早明确诊断，争取抢救时间。
心源性休克可见于心肌梗死以及各种突发的结构异常。
心包填塞临床表现及危重程度往往取决于出血或积液生成的速度，急性的心包出血只需150ml 甚至更少就会引起心包填塞。
在超声心动图上表现为右心房及右心室游离壁舒张期塌陷。
对于心脏外科手术、介入手术、或行心脏创伤性检查如心肌活检的患者出现低血压休克伴有静脉压升高，奇脉时应高度怀疑心包出血填塞的可能。
此外，主动脉夹层分离破裂、主动脉窦瘤破裂、心梗后心脏破裂，以及胸外伤均有可能因心包填塞而导致患者短时间内死亡。
心包积血与普通心包积液相比，回声较强，也可为血凝块，并可对周围组织或心腔造成压迫。
三、脑卒中与寻找心源性栓子越来越多的人意识到很多脑血管意外及大动脉阻塞是由于心脏及其他大血管的栓子引起的。
识别心源性栓塞的高危人群目前尚有困难，但一般来说，突发的大血管闭塞或年轻患者（一般小于45岁）发生脑血管意外应怀疑心源性的可能。
此外，无明确的血管病变的老年患者也需要筛查心脏病因。
心源性栓子的来源包括：心内血栓脱落，左心系统赘生物脱落，人工瓣膜血栓形成、升主动脉或颈动脉斑块脱落、心脏肿瘤、卵圆孔未闭导致逆向性栓塞等。
由于经胸超声心动图无法除外左心房血栓或评价胸主动脉的粥样硬化的程度，因此常常需要经食道超声心动图来进行完整的评价。
很多脑血管意外或其他栓塞事件的患者可以发现心源性栓子的可能，但即便如此，也无法肯定它与脑血管意外和栓塞事件的因果关系。
（一）心内血栓心内血栓可以发生于心脏各腔室。
心肌梗死或心肌病患者中最常见于左室心尖部，常在心梗后最初的24小时内形成，最常见于前壁心梗伴有心尖部大面积矛盾运动的患者，但在下壁心梗患者中极为少见。
二尖瓣狭窄或房颤患者血栓的好发部位是左房和左心耳。
因为血栓通常发生在血液淤滞的基础上，左房和左心耳内可以出现呈烟雾状的自发显影现象。
心房血栓多为附壁的片状或块状回声，常见于左心耳、心房后侧壁及心房顶部。
也可见球形的游离血栓，随血流在二尖瓣瓣口附近浮动，可突然嵌顿在二尖瓣瓣口，导致猝死。
血栓可以是薄片状的、或有蒂的，或活动性的团块，其中有蒂和活动的血栓发生栓塞的可能性远大于无蒂和片层状的附壁血栓。
新鲜的血栓回声较低，TTE容易漏诊。
左心耳在TTE上常无法显示，TEE在检测心内血栓方面较TTE更加敏感。
左心耳内的细小的肌小梁结构（梳状肌）易与小血栓混淆，需仔细鉴别。
心尖部的血栓有时难以与肌小梁结构鉴别，左心腔造影可以更好地勾画出心内膜轮廓，有助于识别。
（二）人工瓣膜血栓形成人工瓣血栓形成是一种严重的并发症，主要见于机械瓣，生物瓣少见。
换瓣后第一年为血栓栓塞发生的高峰期。
血栓一方面会导致人工瓣阻塞，瓣体开放受限，引起血流动力学的改变，另一方面会导致栓塞。
二尖瓣位的机械瓣较主动脉瓣位更易形成血栓，多位于瓣环或瓣体左房面，同时瓣叶活动度减小，瓣口流速增快，跨瓣压差增加，瓣膜关闭不全。
由于机械瓣声影的干扰，TTE对于机械瓣显示不满意，对血栓的检出率低。
TEE是评价人工瓣功能的首选方法。
（三）赘生物脱落应用超声心动图特别是TEE探查赘生物的存在、位置、大小、活动度以及治疗中的变化不仅有助于早期诊断，而且可以指导治疗。
赘生物在超声心动图上的典型特征为不规则的中等强度的回声团块，也有呈条索状或不规则状，大小不一，常附着于瓣叶、腱索、乳头肌上，或是异常高速血流冲击的心内膜上，随瓣叶或附着的心内结构一起运动。
有些赘生物可以通过短小的蒂与瓣叶相连，呈现较大的活动度。
较小的赘生物可以呈颗粒状或疣状附着于瓣尖。
陈旧的或已机化的赘生物回声增强，有时与纤维化、钙化难以区别，需要结合临床病史以及血培养结果。
研究表明：二尖瓣上的赘生物较主动脉瓣上的赘生物更易脱落，导致栓塞，当赘生物大于10mm 时，动脉栓塞率高达47％，小于或等于10mm时，栓塞率为19％。
