压疮发生原因鱼骨图

5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率

5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
患者住院发生压疮不良事件分析
时间：2021.03.11
创作：欧阳音
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。

1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
13.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期： 年 月 日
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训

1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
日期：年月日
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训

日期：年月日
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者
患者压疮PDCA循环分析
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。

.
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用呵护具.
4.加强巡视、按时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
2.总护Hale Waihona Puke 长督导改进护理办法和伤口护理方法.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：二O二一年七月二十九日
患者住院发生压疮不良事件分析之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处置
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.保证足够人力
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮办法的落实情况.
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长按期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因.提高护理工作质量,根绝压疮的发生.

患者住院发生压疮不良事件分析之杨若古兰创作
患者压疮PDCA轮回分析
Байду номын сангаас目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：尺度化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮常识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，义务护士精确评估病人压疮的风险身分.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的精确性.
3.调查病人及家属防压疮常识的把握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮履行情况.
危沉痾护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生缘由.提高护理工作质量，杜绝压疮的发生.
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指点等.2）吊挂防压疮警示牌.3）精确使用呵护具.
4.加强巡查、定时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.添加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的履行情况.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危沉痾护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.检查经常化.
3.巡查频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日

探索中西医结合护理方法
02
将中医护理理念与现代护理技术相结合，为患者提供更全面的
护理服务。
加强护理人员培训
03
提高护理人员专业水平，确保护理质量。
THANKS
感谢观看
缺乏预防措施
未及时为患者翻身、调整卧位等，增加压疮风险。
护士和患者及家属沟通不足
导致患者及家属对压疮预防知识缺乏，未及时采取预防措施。
04
压疮护理措施与建议
提高患者自我保护意识
患者教育
向患者及家属介绍压疮的预防和 自我保护知识，提高其对压疮的
认知。
提醒与指导
定期提醒患者检查皮肤状况，指导 其在发现异常时及时告知医护人员 。
评估患者情况
根据患者的病情、体位和皮肤状 况等因素，制定个体化的翻身计
划。
定时翻身
按照翻身计划定时协助患者翻身 ，减轻局部受压。
记录与调整
记录每次翻身的日期、时间、体 位等信息，根据实际情况进行调
整。
优化护理流程与团队协作
明确岗位职责
明确医护人员在压疮护理中的岗位职责，确保工 作有序进行。
加强沟通协作
糖尿病
长期高血糖导致皮肤营养 障碍，易受损。
治疗因素
药物影响
某些药物如镇静剂、止痛 药等可能导致患者活动减 少，增加压疮风险。
医疗设备
如牵引器、石膏等长时间 固定，导致局部受压，血 液循环不畅。
手术
大型手术导致患者长时间 卧床，容易发生压疮。
护理因素
护理不当
如床单不干净、频繁移动患者时操作不当等，导致皮肤受损。
通过鱼骨图分析，可以系统地 梳理导致压疮的各种可能因素 ，如患者自身因素、护理因素 、医疗设备因素等。

压疮预防措施不到位主要健康教育不到位主要未有效保护皮肤受压部位未及时观察皮肤情况护士防范重点患者压疮的意识薄弱未交接患者足踝部皮肤只告知患者注意保护骶尾部未告知患者注意保护足跟及踝部未向患者强调压疮的严重性营养缺乏因疼痛体位受限交接班制度没有严格落实主要患者肿瘤晚期恶液质次要发生压疮简要情况说明
压疮预防措施 不到位（主要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好住院
未做好患者跌倒风 险评估（主要）安全宣教Fra bibliotek患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管