压疮因素鱼骨图
- 格式：doc
- 大小：38.00 KB
- 文档页数：2
下载文档原格式
合集下载
患者压疮不良事件分析鱼骨图
患者住院发生压疮不良事件分析患者压疮PDCA循分析环目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率01.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。
提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化5质控常态化科室：日期：年月日。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范ห้องสมุดไป่ตู้培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
4.正确使用体5.合理使用气垫6.保证足够7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激照顾者重视不足
宣教不到位巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等措施不得当评估不准确
疾病因素
气垫气过度未使用气垫、翻身垫等保护具感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等
意识、神志不清持续承受摩擦力、剪切手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度二便失禁
持续潮湿、压力、
充人力不足
监控不到
护理人员因素
其它因素
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
压疮鱼骨图分析
③肛周涂保护膜（赛肤润、橄榄油等），防止大便刺激；
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
分析该患者压疮发生的原因
高龄照顾者知识缺乏骨折肢体固定
营养不良老年痴呆长期卧床疼痛
消瘦依从性差不耐受被迫体位
交接班不仔细宣教落实不到位皮肤潮湿便盆质量差
剪切力
措施不够得当警惕性不足摩擦力夜间不影响
患者睡眠关灯
未及时巡视翻身长期使用尿不湿影响视线
符合评分未悬
评估重视不够挂警示牌管理者周末考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
分析该患者压疮发生的原因
高龄照顾者知识缺乏骨折肢体固定
营养不良老年痴呆长期卧床疼痛
消瘦依从性差不耐受被迫体位
交接班不仔细宣教落实不到位皮肤潮湿便盆质量差
剪切力
措施不够得当警惕性不足摩擦力夜间不影响
患者睡眠关灯
未及时巡视翻身长期使用尿不湿影响视线
符合评分未悬
评估重视不够挂警示牌管理者周末考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
患者压疮不良事件分析鱼骨图
3.进行院级、科级压疮风险办理标准化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.查抄经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院产生压疮不良事件阐发之五兆芳芳创作
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：筹划
D：实施
C：查抄
A：处理
S：尺度化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险办理任务流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家眷压疮知识知晓率100%.
5.公道使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
2.护士长查抄病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家眷防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因.提高护理任务质量，杜绝压疮的产生.
2.总护士长督导改良护理措施和伤口护理办法.
3.做好宣教任务1）实施压疮风险奉告的安康宣教，如：入院评估、家眷签字、交代班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用庇护具.
4.增强巡视、定时翻身、高危患者成立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力，增强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患ห้องสมุดไป่ตู้进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组查抄病区护士预防压疮任务流程的执行情况.
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定.
1.流程尺度化.
2.查抄经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院产生压疮不良事件阐发之五兆芳芳创作
患者压疮PDCA循环阐发
目标
P：筹划
D：实施
C：查抄
A：处理
S：尺度化
院内压疮
产生率
0
1.护理部修订压疮风险办理任务流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家眷压疮知识知晓率100%.
5.公道使用气垫床.
6.包管足够人力
.
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
2.护士长查抄病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家眷防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮措施的落实情况.
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长定期组织科室压疮病例阐发讨论会，查找压疮产生原因.提高护理任务质量，杜绝压疮的产生.
2.总护士长督导改良护理措施和伤口护理办法.
3.做好宣教任务1）实施压疮风险奉告的安康宣教，如：入院评估、家眷签字、交代班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用庇护具.
4.增强巡视、定时翻身、高危患者成立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力，增强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患ห้องสมุดไป่ตู้进行会诊跟踪.
1.护士长或质控小组查抄病区护士预防压疮任务流程的执行情况.
鱼骨图原因(头在后)(跌倒、坠床、非计划拔管、压疮、给药错误)
环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位 巡视不到位
风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 -------
无足够家属照顾年龄大，自理能力下降• 护士 不愿意麻烦别人
患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差 功能锻炼方法不正确，如提前下床活动等
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当
管理 环境 标识不明显一未进行相关制度培训、考核 监察力府不够 护士工作量大，班次不合理—— 查对制度落实不到位 <—没有静脉配置中心 3—治疗室拥挤 未认真执行双人核对、药物查询制度 未按操作规程执行 责任心不强，意识不够、有侥幸心理——»/∙ 低年资护士工作经验不足、学历低 实习生擅自操作--► >交接班不到位 护上间配合不足、沟通不到位 带教老师未做到放手不放眼 药物易混淆 给药错误原因分析 病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换 药物品种多，包装相似惯性思维 其他因素。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预ห้องสมุดไป่ตู้压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
4.损害最低化
5质控常态化
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预ห้องสมุดไป่ตู้压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
4.损害最低化
5质控常态化
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。控常态化
科室：
日期：年月日
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。控常态化
科室：
日期：年月日
患者压疮不良事件分析鱼骨图
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正ห้องสมุดไป่ตู้评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
8.ET对全院监控员定期培训
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正ห้องสมุดไป่ตู้评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院发生压疮不良事件分析
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
患者压疮不良事件分析鱼骨图
1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4日期：年月日
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
患者住院发生压疮不良事件分析病陪人因素消瘦营养不良等疾病因素免疫抑制剂激素骨折瘫痪高热代谢性疾病应激感知能力意识神志不清手术4h氐温体外不佳血管活性药等照顾者重视不患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环血氧饱和低度压疮巡视不及时病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿持续承受压力摩擦力剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患目标院内压疮发生率opdca循环分析c
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，
4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4日期：年月日
6.培训到位。
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
患者
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫
5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力
7.建立皮肤会诊制度
8.ET对全院监控员定期培训
患者住院发生压疮不良事件分析病陪人因素消瘦营养不良等疾病因素免疫抑制剂激素骨折瘫痪高热代谢性疾病应激感知能力意识神志不清手术4h氐温体外不佳血管活性药等照顾者重视不患者自身疼痛等原因拒绝翻身循环血氧饱和低度压疮巡视不及时病情观察不到位措施不得当宣教不到位人力不足护理人员警惕不足监控不到持续潮湿持续承受压力摩擦力剪切气垫充气二便失禁过度评估不准确未使用气垫翻身垫等保护具护理人员因素其它因素患目标院内压疮发生率opdca循环分析c
患者压疮不良事件分析鱼骨图
.
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用呵护具.
4.加强巡视、按时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
2.总护Hale Waihona Puke 长督导改进护理办法和伤口护理方法.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：二O二一年七月二十九日
患者住院发生压疮不良事件分析之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处置
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.保证足够人力
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮办法的落实情况.
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长按期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因.提高护理工作质量,根绝压疮的发生.
2.病人入院时,责任护士正确评估病人压疮的风险因素.
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教,如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌.3）正确使用呵护具.
4.加强巡视、按时翻身、高危患者建立翻身卡.
5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控.
6.培训到位.
7ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪.
2.总护Hale Waihona Puke 长督导改进护理办法和伤口护理方法.
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训,
4.危重病护理学组按期对难免性压疮进行判定.
1.流程标准化.
2.检查经常化.
3.巡视频繁化.
4.损害最低化
5质控常态化
科室：
日期： 年 月 日
时间：二O二一年七月二十九日
患者住院发生压疮不良事件分析之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
患者压疮PDCA循环分析
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处置
S：标准化
院内压疮
发生率
0
1.护理部修订压疮风险管理工作流程.
2.高危病人入院时风险评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%.
5.合理使用气垫床.
6.保证足够人力
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况.
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性.
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况.
4.考核护士防压疮办法的落实情况.
5.护理部、总护士长不按期抽查防压疮执行情况.
危重病护理学组适时网上监控.
1.护士长按期组织科室压疮病例分析讨论会,查找压疮发生原因.提高护理工作质量,根绝压疮的发生.