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环境 管理 加床无床栏一 走廊、卫生间无扶手• 病情观察及评估不到位 巡视不到位
风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位 夜间未开启地灯 护士长对年轻护士的培训不及时 护士长检查力度不够 ------- ► 奖惩机制不完善 -------
无足够家属照顾年龄大，自理能力下降• 护士 不愿意麻烦别人
患者本身疾病原因但未引起重视 如患者自身因素•：意识不清 病人及家属 患者及家属安全防范意识差 功能锻炼方法不正确，如提前下床活动等
材料制度
各种管道未标识刻度材料
（胶布）不符合要求
未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施
护士未按管道高危标
准进行正确评估
护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移
动不当→护士知识、经验不足——►
缺乏有效的导管固定
医生延迟拔管
◄——医生未适度使用镇静剂
一患者及家属因素
依从性差
意识障碍
映乏有效的肢体约束
◄------- （先生、护士管道固定方法欠
妥
方法
患者舒适度不高
家属陪伴缺失、护理不当
管理 环境 标识不明显一未进行相关制度培训、考核 监察力府不够 护士工作量大，班次不合理—— 查对制度落实不到位 <—没有静脉配置中心 3—治疗室拥挤 未认真执行双人核对、药物查询制度 未按操作规程执行 责任心不强，意识不够、有侥幸心理——»/∙ 低年资护士工作经验不足、学历低 实习生擅自操作--► >交接班不到位 护上间配合不足、沟通不到位 带教老师未做到放手不放眼 药物易混淆 给药错误原因分析 病人擅自更换床位时，治疗单未及时转换 药物品种多，包装相似惯性思维 其他因素。
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位主要 未做患者跌倒风险评估主要
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位主要 健康教育不到位主要 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
分析该患者压疮发生的原因
采取的防护措施
1、护士长带领全科护士学习并考核压疮风险工作流程，强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时，责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮，悬挂警示牌，并采取有效的预防措施：
（1）减少局部受压：
①正确使用气垫床；
②使用软垫时，软垫放置舒适，有效；
③禁止按摩骨突处，骨突处使用透明贴或减压贴，保护骨突处或易损伤皮肤；
④定时翻身，每两小时一次；受压皮肤在解压30分钟后压红不消退者应缩短翻身时间；
⑤躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护；
⑥正确使用石膏，牵引、绷带及夹板，支具，随时观察血液循环；
（2）保护患者皮肤：
①保持床单位清洁，干燥，平整，无碎屑，及时更换潮湿被服
②温水擦洗皮肤尤其注意容易出汗的部位，使皮肤清洁干爽，必要时应用爽身粉；
③肛周涂保护膜（赛肤润、橄榄油等），防止大便刺激；
④对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥
（3）避免摩擦力及剪切力：变换体位，协助翻身，搬动患者避免拖，拉，推等动作，床头摇高一般不高于30度，特殊情况除外
（4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤
（5）加强营养，根据患者情况摄取高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要时少量多餐
（6）班班交接皮肤情况
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员，加强对高危病人的监控。
6、认真落实交接班制度。
