自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征:巴黎标准诊断中国患者灵敏度低

传统医药，２００９，１０（５）：９３．［４］　刘慧焕，李焕平．大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹１例［Ｊ］．中国冶金工业医学杂志，２００７，３（２４）：７５９．［５］　北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心，编译．疾病和有关健康问题的国际统计分类［Ｍ］．第二版．北京：人民卫生出版社，２００８，６．自身免疫性肝病和重叠综合征的ＩＣＤ－１０编码３００１９２　天津市　天津市传染病医院病案室　王　焱 摘要　自身免疫性肝病是与自身免疫反应密切相关的一种原因不明的肝实质损害性疾病。

它包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎。

它们分别有各自的准确命名和ＩＣＤ－１０的编码。

重叠综合征指同时具有其中两种疾病的临床和病理表现。

但是自身免疫性肝病和自身免疫性重叠综合征在ＩＣＤ－１０中无明确编码。

现根据已掌握的文献资料并结合疾病分类编码原则对自身免疫性肝病和重叠综合征进行编码分析。

关键词　自身免疫性肝病；重叠综合征；自身免疫性肝炎；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎；ＩＣＤ－１０编码ＡｎａｌｙｓｉｓｏｎＩＣＤ－１０ＣｏｄｉｎｇｏｆＡｕｔｏｉｍｍｕｎｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅａｎｄＯｖｅｒｌａｐＳｙｎｄｒｏｍｅＷａｎｇＹａｎ，ＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｉａｎｊｉｎＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓ－ｅａｓｅｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｉａｎｊｉｎ３００１９２，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ　Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｕｎｋｎｏｗｎｃａｕｓｅｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌｄａｍａｇｅｔｏｔｈｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏａｕｔｏｉｍｍｕｎｉｔｙ．Ｉｔｉｎｃｌｕｄｅａｕ－ｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＩＨ），ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓ（ＰＢＣ），ａｎｄｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（ＰＳＣ）．ＴｈｅｙｈａｖｅｔｈｅｉｒｏｗｎｎａｍｅａｎｄａｃｃｕｒａｔｅＩＣＤ－１０ｃｏｄｅ．Ｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｉｓａｄｉｓｅａｓｅｗｈｉｃｈｈａｓｂｏｔｈｏｆｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ．ＡｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｈａｖｅｎｏｓｐｅｃｉｆｉｃｃｏｄｅｓｉｎＩＣＤ－１０．Ｎｏｗｗｅｃｏｄｅａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅａｖａｉｌａｂｌｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｄａｔａａｎｄｄｉｓｅａｓｅｃｏｄｉｎｇｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ；Ｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ；Ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ 自身免疫性肝病（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＡＩＬＤ）是一组疾病的名称，包括自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）、原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ）。

自身免疫性肝病诊断标准自身免疫性肝病（autoimmune liver disease, AIH）是一组以肝脏炎症为主要特征的疾病，其发病机制尚不完全清楚。

自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）和原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。

这些疾病的诊断对患者的治疗和预后具有重要意义。

自身免疫性肝病的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等方面。

根据2018年国际自身免疫性肝病研究协会（International Autoimmune Hepatitis Group, IAIHG）制定的诊断标准，自身免疫性肝病的诊断应综合考虑以下几个方面的指标：一、临床表现。

自身免疫性肝病的临床表现多样，常见症状包括乏力、食欲减退、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等。

此外，部分患者还可出现关节痛、皮肤瘙痒、皮肤色素沉着等自身免疫表现。

对于临床症状不典型的患者，还需结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。

二、实验室检查。

实验室检查是自身免疫性肝病诊断的重要依据，包括肝功能检查、免疫学指标、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等自身免疫标志物的检测。

此外，还需排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等其他原因引起的肝炎。

三、肝脏影像学。

肝脏影像学检查对于自身免疫性肝病的诊断和鉴别诊断也具有一定的帮助。

肝脏超声、CT、MRI等检查可以帮助评估肝脏的形态结构、肿块、胆道情况等，对于鉴别诊断和病情评估有一定的意义。

四、病理学检查。

对于确诊不明的患者，行肝活检是非常重要的。

病理学检查可以帮助确定肝脏的炎症程度、纤维化程度，同时排除其他原因引起的肝脏病变。

综上所述，自身免疫性肝病的诊断需要综合临床表现、实验室检查、肝脏影像学和病理学检查等多方面的指标。

自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征56例中医辨证规律的研究自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征（以下简称“重叠综合征”）是一种罕见的肝脏疾病，主要表现为胆管炎、胆汁淤积和肝炎，临床表现复杂多样。

中医认为，肝主疏泄，胆主疏通，肝胆疏通协调流通是保证肝胆健康的重要因素，因此中医辨证对重叠综合征的治疗具有重要作用。

本文将从中医辨证角度探讨重叠综合征的辨证规律及中医药治疗。

一、重叠综合征的中医病因病机分析中医认为肝气疏泄不畅、胆热、湿热等病因可导致重叠综合征的发生。

在这些病因中，肝气疏泄不畅是最为重要的一个。

肝气疏泄不畅是中医认为肝主疏泄的重要功能失调所致。

肝气疏泄不畅导致肝胆淤积，胆汁不能顺畅排泄，致使患者出现黄疸、恶心、呕吐等症状。

同时，肝气疏泄不畅也会影响肝脏的代谢功能，使体内毒素不能及时清除，导致肝脏发生炎症。

胆热是导致重叠综合征的另一个重要病因。

在胆汁淤积的情况下，胆囊不能及时排空，胆汁淤积于胆囊中，长时间积累会导致胆囊发生炎症，形成胆囊炎或胆囊结石。

当胆囊炎或胆囊结石严重时，会造成胆热，胆热加重了肝炎的程度，导致重叠综合征的病情加重。

湿热是引起重叠综合征的另一种常见因素。

湿热主要是由于饮食习惯不良、居住环境潮湿、体力过劳等原因引起的。

湿热容易导致肝胆囊结石、慢性肝炎等肝胆疾病的发生，进而导致重叠综合征的发生。

总之，中医认为重叠综合征的发生与肝胆气机不畅、湿热、胆热等因素有关。

中医辨证可进一步明确病因，指导治疗。

二、重叠综合征的中医辨证规律中医认为人体的各个器官脏腑之间存在着密切的相互关系，而这种关系又常常反映在疾病的发生、演变和治疗中。

重叠综合征是一种典型的肝胆疾病，因此肝胆脏腑本身的变化对辨证和治疗具有十分重要的意义。

重叠综合征中，肝、胆、脾、胃、肾等脏腑往往同时受到了不同程度的损害，因此中医辨证的主要方向是肝、胆湿热证、肝肾阴虚证、脾胃虚弱证等。

（一）肝、胆湿热证肝、胆湿热证是中医辨证中重叠综合征的常见证型，主要表现为舌苔厚腻、口苦口干、乏力、头晕、胸闷、上腹胀痛等。

/01 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０５．０２２自身免疫性肝炎－原发性胆汁性胆管炎重叠综合征合并胃腺癌１例报告李力晨，汤绍辉暨南大学附属第一医院消化内科，广州５１０６３０通信作者：汤绍辉，ｔａｎｇｓｈａｏｈｕｉ２０６＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－７２１７－１８４０）关键词：肝炎，自身免疫性；原发性胆汁性胆管炎；胃肿瘤；诊断基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金（２１６２２３１５）Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ－ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈｇａｓｔｒｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ＡｃａｓｅｒｅｐｏｒｔＬＩＬｉｃｈｅｎ，ＴＡＮＧＳｈａｏｈｕｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＴＡＮＧＳｈａｏｈｕｉ，ｔａｎｇｓｈａｏｈｕｉ２０６＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００２－７２１７－１８４０）Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；ＰｒｉｍａｒｙＢｉｌｉａｒｙＣｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ；ＳｔｏｍａｃｈＮｅｏｐｌａｓｍｓ；ＤｉａｇｎｏｓｉｓＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＴｈｅＦｕｎｄａｍｅｎｔａｌＲｅｓｅａｒｃｈＦｕｎｄｓｆｏｒｔｈｅＣｅｎｔｒａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｉｅｓ（２１６２２３１５）１　病例资料患者女性，７２岁，因“反复腹痛１个月余”于２０２２年４月４日入本院。

２０２２年３月２５日患者因鱼刺卡喉至当地医院就诊，行胃镜检查发现：胃角溃疡；食管静脉曲张（中度）。

胃镜下活检考虑早期癌，腹部ＣＴ考虑肝硬化可能。

患者为进一步诊治转入本院。

既往有中药服用史半年余，无烟酒嗜好，否认接触毒物、工业化学物品等。

原发性胆汁性胆管炎－自身免疫性肝炎重叠综合征的诊治杨　宁，刘雁声，韩　英空军军医大学西京医院消化内科，西安７１００３２摘要：自身免疫性肝病（ＡＩＬＤ）包括原发性胆汁性胆管炎（ＰＢＣ）、自身免疫性肝炎（ＡＩＨ）、原发性硬化性胆管炎（ＰＳＣ）。

患者可在初诊时或随访的过程中出现２种ＡＩＬＤ的特征，通常将这种情况称为“重叠综合征”，其中以ＰＢＣ重叠ＡＩＨ最为常见。

与单纯ＰＢＣ或ＡＩＨ相比，ＰＢＣ－ＡＩＨ重叠综合征门静脉高压、消化道出血、腹水、死亡及肝移植发生率明显升高，病情进展也更迅速，因此，其早诊早治显得尤为重要。

对近年ＰＢＣ－ＡＩＨ重叠综合征的诊治进展进行综述。

关键词：原发性胆汁性胆管炎；肝炎，自身免疫性；诊断；治疗学中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２０）０３－０６９７－０４Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ－ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅＹＡＮＧＮｉｎｇ，ＬＩＵＹａｎｓｈｅｎｇ，ＨＡＮＹｉｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＸｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＡｉｒＦｏｒｃｅＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉ’ａｎ７１００３２，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ（ＡＩＬＤｓ）ｉｎｃｌｕｄｅｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ（ＰＢＣ），ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＩＨ），ａｎｄｐｒｉｍａｒｙｓｃｌｅ ｒｏｓｉｎｇｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ．ＳｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｍａｙｈａｖｅｔｈｅｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｔｗｏＡＩＬＤｓａｔｉｎｉｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒｄｕｒｉｎｇｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｗｈｉｃｈｉｓｕｓｕａｌｌｙｒｅｆｅｒｒｅｄｔｏａｓ“ｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ”，ａｍｏｎｇｗｈｉｃｈＰＢＣ－ＡＩＨｏｖｅｒｌａｐｉｓｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｔｙｐｅ．ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅｗｉｔｈＰＢＣｏｒＡＩＨａｌｏｎｅ，ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＢＣ－ＡＩＨｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅｔｅｎｄｔｏｈａｖｅｈｉｇｈｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｓｃｉｔｅｓ，ｄｅａｔｈ，ａｎｄｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｓｗｅｌｌａｓｍｏｒｅｒａｐｉｄｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＰＢＣ－ＡＩＨｏｖｅｒｌａｐｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐｒｉｍａｒｙｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ；ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２０．０３．０５１收稿日期：２０１９－１１－０７；修回日期：２０１９－１２－２４。

自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎患者甲状腺功能变化及其对治疗应答的影响闫玉婷;贾桂;孟琴;高欣欣【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2024(27)1【摘要】目的分析自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者甲状腺功能、抗甲状腺抗体变化及其对治疗应答的影响。

方法2020年1月~2022年1月我院诊治的AIH患者30例、PBC患者28例和同期健康体检者32例,分别给予患者标准的免疫抑制或熊去氧胆酸治疗。

常规检测血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平,采用放射受体法检测血清抗甲状腺素受体抗体(TRAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺素结合球蛋白(TBG)和甲状腺球蛋白(TG)。

结果AIH组血清FT3和FT4水平分别为(4.2±0.2)pmol/L和(13.8±1.9)pmol/L,PBC组分别为(4.3±0.3)pmol/L和(13.9±1.3)pmol/L,均显著低于健康人【分别为(4.9±0.6)pmol/L和(15.9±4.2)pmol/L,P<0.05】,而AIH组和PBC组血清TSH水平分别为(3.8±1.2)mIU/L和(3.7±0.5)mIU/L,均显著高于健康人【(2.6±0.5)mIU/L,P<0.05】;AIH组血清TPO-Ab和TG阳性率分别为33.3%和26.7%,PBC组分别为39.3%和25.0%,均显著高于健康人的9.4%和3.1%(P<0.05);经过1年的治疗,AIH组生化学应答率为66.7%,PBC组为75.0%;两种疾病应答组血清FT3和FT4水平显著高于未应答组,而血清TSH水平及TPO-Ab和TG阳性率显著低于未应答组,差异有统计学意义(P<0.05)。

自身免疫性肝病重叠综合征的诊断和治疗效果体会自身免疫性肝病与遗传、自身因素有关，重叠综合征是指AIH、PBC、PSC（原发性硬化性胆管炎）之间超过两种疾病特征的表现，受诊疗规范与诊断技术不足等因素的影响，疾病控制效果并不理想。

为提高诊疗成效，本文对我院收治46例AIH-PBC 患者的诊疗资料展开回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料将我院收治46例AIH-PBC患者，当作实验对象，患者及家属均知情同意;排除其他系统性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。

其中男性22例，女性24例;平均年龄36.5±4.6岁。

其中AMA 阳性者14例，SMA阳性者16例，AMA与SMA均阳性者16例。

按照肝炎纤维化（S）与炎症化（G）分级，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。

该研究经过伦理委员会批准。

1.2 方法1.2.1 诊断方法患者均经过CT、B超、生化检测与病理检查，PBC诊断标准1/ 5如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常规值上限;②血清AMA检测阳性;③通过肝脏学可见胆管损害。

AIH诊断标准如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常规值上限;②AMA阳性或血清IgG≥2倍常规值上限;③通过肝脏学可见碎屑样坏死、重度界面肝炎。

AIH-PBC诊断标准：AIH与PBC诊断出现超过两项。

1.2.2 治疗方法临床治疗以缓解症状、改善组织学炎症、生化学指标为主。

利用生化分析仪，常规检测GGT、ALP、AST与TBil等肝功指标。

通过ELISA法完成肝炎标志检测。

AMA与SMA指标用间接免疫萤光法检测，常规检测IgM等指标。

11例患者在B超引导下穿刺取长度为11.5mm的肝组织标本，镜下行常规石蜡包埋与HE 染色操作。

治疗前签订知情同意书，告知注意事项与长短期副反应，强调依从性的重要性。

强的松初始剂量40mg/d，症状改善后，每周减少10mg剂量，4周内减至出初始剂量一半。

随后每周减少3mg左右，维持剂量5-10mg/d，或是隔日顿服10mg。

∗基金项目:南京市卫生科技发展专项资金一般项目(编号: YKK22127)作者单位:210003南京市南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)肝病科(郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红);病理科(张杰东)第一作者:郭银燕,女,医学硕士,副主任医师㊂主要从事肝脏疾病临床诊治研究㊂E-mail:gyylwj@ ㊃自身免疫性肝病㊃自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征患者临床和肝组织病理学特征分析∗郭银燕,岳枝,盖晓冬,冯艳红,张杰东㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析自身免疫性肝炎-原发性胆汁性胆管炎重叠综合征(AIH-PBC OS)患者临床和肝组织病理学特征㊂方法㊀2018年3月~2022年3月我院诊治的AIH-PBC OS患者42例,接受肝穿刺检查后,给予熊去氧胆酸(UD-CA)联合或不联合甲泼尼松龙治疗半年㊂采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(ANA)㊁抗线粒体抗体(AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(sp100)㊂结果㊀在42例AIH-PBC OS患者中,女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁Alb和ALP异常率分别为57.1%㊁60.0%和75.7%;ALT㊁AST和GGT异常率均超过83.0%,其中GGT异常升高达95.2%,在治疗半年后,血生化指标均大幅下降;血清免疫球蛋白IgG㊁IgM和IgA异常率分别为69.0%㊁52.3%和33.3%;血清ANA㊁AMA㊁AMA2㊁gp210和sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;常见ANA荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例和核膜型8例;肝组织均表现为界面性肝炎㊁肝细胞炎症活动度以轻-中度炎症为主,纤维化程度以轻度为主㊂结论㊀AIH-PBC OS多见于女性,在临床和组织病理学上兼有PBC和AIH的双重特点,给予UDCA联合皮质激素治疗有助于改善血生化指标㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;原发性胆汁性胆管炎;重叠综合征;临床特征;熊去氧胆酸;甲泼尼松龙;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.03.018㊀㊀Clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome㊀Guo Yinyan,Yue Zhi,Gai Xiaodong,et al.Department of Hepatology,Second Hospital,Affiliated to Nanjing, University of Chinese Medicine,Nanjing210003,Jiangsu Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The purpose of this study was to summarize the clinical and liver pathological features of patients with autoimmune hepatitis-primary biliary cholangitis overlap syndrome(AIH-PBC OS).Methods㊀42patients with AIH-PBC OS were encountered in our hospital between March2018and March2022,and all underwent liver biopsies and received ursodeoxycholic acid(UDCA)with or without prednisolone combination therapy for six months.Serum antinuclear antibody (ANA),anti-mitochondrial antibody(AMA),anti-mitochondrial antibody type II(AMA-M2),anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody(gp210)and anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein(sp100)were detected.Results㊀Among the42patients with AIH-PBC OS,85.7%cases were female,and the average age of onset was(53.9ʃ10.6)years;the abnormal rates of serum bilirubin,albumin and ALP levels were57.1%,60.0%and75.7%,and the elevated serum ALT,AST and GGT levels were all more than83.0%,and all but serum albumin,decreased greatly after six month treatment(P<0.05);the increased plasma immunoglobulin IgG,IgM and IgA levels were69.0%,52.3%and33.3%;the positive rates of serum ANA, AMA,AMA2,gp210and SP100were90.5%,73.5%,72.7%,47.1%and36.7%,respectively;the common fluorescence models of ANA were cytoplasmic granules in23cases,centromere in13cases,and nuclear membrane in8cases;the liver histopathological examination showed the interface hepatitis,mainly mild-moderate inflammation,and mild hepatic fibrosis.Conclusion㊀The female patients with AIH-PBC OS is more common,and the disease has the dual features of PBC and AIH.We recommend early administration of UDCA with or without steroid therapy,which might be helpful to improve the prognosis ofpatients with AIH-PBC OS.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Primary biliarycholangitis;Overlap syndrome;Clinical feature;Ursodeoxycholicacid;Prednisolone;Therapy㊀㊀自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases,AILD)是一组由机体自身免疫反应介导的特异性肝和(或)胆损伤为主要表现的疾病,包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)㊁原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis,PSC)㊂AILD患者同时或在病程的不同阶段存在两种AILD的临床㊁血清学和组织学特征,称为自身免疫性肝病重叠综合征(overlap syndrome,OS),以AIH-PBC OS最为多见[1]㊂疾病的早期诊断是提高临床治疗效果和改善患者预后的关键环节,但AIH-PBC OS诊断仍然是目前尚未解决的难点㊂抗核抗体(antinuclear anti-body,ANA)㊁抗中性颗粒细胞胞浆抗体㊁抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody,AMA)和抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody,ASMA)等自身免疫抗体的筛查有助于提高AILD患者的临床早期诊断率[2-4]㊂不同类型的AILD患者都具有特征性的自身抗体谱和差异性血清自身免疫抗体阳性率[5]㊂本研究回顾性分析了42例AIH-PBC OS患者临床㊁血清学和组织病理学特征,以进一步提高临床对AIH-PBC OS早期诊断和治疗水平㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2018年3月~2022年3月南京中医药大学附属南京医院(南京市第二医院)住院的AIH-PBC OS患者42例,女性36例,男性6例,男女之比为1ʒ6;年龄为21~71岁,平均年龄为(53.9ʃ10.6)岁㊂临床诊断和分型均符合‘自身免疫性肝病诊断和治疗指南“的标准[6],PBC诊断符合2000年美国肝病学会推荐的诊断标准[7],AIH诊断符合1998年国际自身免疫性肝炎小组修订的AIH描述性诊断标准和评分诊断标准[8],AIH-PBC OS诊断至少有两项标准分别符合AIH和PBC的标准[5]㊂所有患者经肝穿刺组织病理学检查诊断,排除遗传代谢性疾病㊁病毒感染㊁药物性或酒精性肝损伤㊁寄生虫病㊁手术㊁感染㊁妊娠㊁肿瘤㊁结石等㊂1.2治疗方法㊀给予所有患者熊去氧胆酸(ursode-oxycholic acid,UDCA)15mg.kg-1.d-1口服,联合甲泼尼松龙24mg.d-1或32mg.d-1或16mg.d-1或不联合应用皮质激素㊂在治疗期间,定期检查和随访半年㊂1.3血清学检测㊀采用Cobas8000全自动生化分析仪检测血生化指标(美国罗氏公司);采用免疫散射比浊法测定血浆IgG㊁IgM和IgA(西门子BNII特定蛋白分析仪及其配套试剂);采用间接免疫荧光法或免疫印迹法等测定抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)㊁抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)㊁抗线粒体抗体Ⅱ型(anti-mitochondrial antibody type II,AMA-M2)㊁抗核膜糖蛋白210抗体(anti-nuclear membrane glycoprotein210antibody, gp210)和抗可溶性酸性磷酸化核蛋白(anti-soluble acidic phosphorylated nuclear protein,sp100)[欧蒙医学诊断(中国)有限公司]㊂1.4肝活检㊀在超声引导下快速肝穿刺法获取2条肝组织,长约1.2~2.0cm,经10%中性甲醛溶液固定,常规制片㊁脱水和石蜡包埋㊁切片,HE(珠海贝索生物技术有限公司)染色,采用免疫组化法检测肝组织HBsAg㊁HBcAg和EBV抗原(北京中杉金桥生物技术有限公司)㊂1.5统计学分析㊀计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验㊂应用SPSS 22.0统计学软件处理数据,以P<0.05为差异具有统计学意义㊂2㊀结果2.1治疗前后血生化和免疫球蛋白水平变化比较㊀在治疗半年后,除血清AST外,42例AIH-PBC OS 患者血生化指标和免疫球蛋白水平均大幅下降(P< 0.05),而血清Alb水平较治疗前上升(P<0.05,表1㊁表2)㊂表1㊀42例AIH-PBC OS患者血生化指标(xʃs)比较TBIL(μmol/L)ALT(U/L)AST(U/L)ALP(U/L)GGT(U/L)Alb(g/L)治疗前47.9ʃ64.6103.5ʃ97.548.9ʃ49.0237.8ʃ122.0374.7ʃ266.736.9ʃ5.3治疗后26.5ʃ25.956.8ʃ50.047.3ʃ49.4153.6ʃ93.6267.9ʃ289.239.7ʃ6.0 t 2.395 2.520 1.748 5.250 2.490-3.841 p0.0220.0160.0890.0000.0170.0102.2血清自身抗体滴度和荧光模型情况㊀本组血清ANA㊁AMA㊁AMA-M2㊁抗gp210和抗sp100阳性率分别为90.5%㊁73.5%㊁72.7%㊁47.1%和36.7%;血清ANA滴度ȡ1:320占81.6%,AMAȡ1:320占87.9%,AMA-M2ȡ++占69.6%;抗gp210ȡ++占83.3%,抗sp100ȡ++占81.8%;在38例ANA阳性患者中,单一ANA荧光模型21例(55.3%),混合ANA荧光模型17例(44.7%);ANA常见的荧光模型为胞浆颗粒型23例㊁着丝点型13例㊁核膜型8例㊁核颗粒型7例和核点型2例㊂表2㊀42例AIH -PBC OS 患者血浆免疫球蛋白水平(x ʃs )比较IgG(g /L)IgM(g /L)IgA(g /L)治疗前19.3ʃ5.3 3.4ʃ2.7 3.2ʃ1.8治疗后13.3ʃ3.2 2.6ʃ1.5 2.6ʃ1.0t 7.637 2.514 3.336p0.0000.0180.0202.3肝组织病理学表现㊀在42例AIH -PBC OS 患者,肝穿刺组织检查显示肝小叶结构轻度到中度紊乱,小叶内肝细胞可见不同程度的浊肿和坏死,以多个点灶状坏死为主㊂可见不同程度的界面性肝炎,以中度为主㊂75.0%患者可查见肝细胞 玫瑰花结 形成,汇管区扩张程度不一,伴有不同程度的慢性炎细胞浸润,以轻-中度为主和胶原纤维增生㊂肝细胞炎症活动度从G1~G4不等,以轻-中度炎症为主;肝组织均有不同程度的小胆管病变,包括胆管数目变化和不同程度的胆管炎,以轻-中度为主,但均未见胆管壁硬化现象㊂此外,5例肝组织内还可见局部围胆管性肉芽肿样组织增生,2例肝细胞内见中-重度淤胆,5例见假小叶特征㊂肝纤维化程度从S1~S4不等,以轻度和中度为主(表3)㊂这些结果提示AIH -PBC OS 患者不仅表现出明显的肝组织界面性肝炎,还往往伴有不同程度的胆管损害(图1)㊂表3㊀42例AIH -PBC OS 患者肝组织病理学表现(%)病理学特征例数病理学特征例数炎症分级炎细胞浸润㊀㊀轻度2(4.8)㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀轻-中度36(85.7)㊀㊀轻-中度29(69.0)㊀㊀中度3(7.1)㊀㊀中度6(14.3)㊀㊀中-重度1(2.4)㊀㊀中-重度3(7.2)纤维化分期肝细胞玫瑰花环㊀㊀轻度19(45.2)㊀㊀未见10(25.0)㊀㊀中度19(45.2)㊀㊀可见32(75.0)㊀㊀重度4(9.5)界面性肝炎胆管数量㊀㊀轻度4(9.5)㊀㊀较正常减少23(54.8)㊀㊀轻-中度9(21.4)㊀㊀较正常明显减少14(33.3)㊀㊀中度24(57.1)㊀㊀较正常增加5(9.5)㊀㊀中-重度5(11.9)胆管炎小叶坏死㊀㊀轻度22(52.4)㊀㊀个别碎片状4(9.5)㊀㊀轻-中度12(28.6)㊀㊀多个点灶状34(80.9)㊀㊀中度5(11.9)㊀㊀较明显点状4(9.5)㊀㊀中-重度3(7.1)图1㊀AIH -PBC OS 患者典型肝组织病理学表现A:炎细胞浸润,胶原纤维增生,提示轻-中度胆管炎(HE,200ˑ);B:中度界板炎(HE,200ˑ);C:局部围胆管性淋巴细胞聚集巢团,淋巴滤泡形成(HE,200ˑ);D:肝细胞 玫瑰花结 形成(HE,200ˑ)3㊀讨论AILD 发病机制不明确㊁临床症状不典型,明显增加了临床诊断和分型的难度,影响了治疗效果㊂不同疾病分型的AILD 常发生重叠现象,AIH -PBC OS 是最常见的重叠综合征之一㊂AIH -PBC OS 以女性为主㊁中年发病,最初主要表现为黄疸㊁皮肤瘙痒,部分患者仅表现为肝生化指标异常,但其往往伴有较高比例的肝外自身免疫疾病和多样化的临床表现,易造成漏诊[9]㊂本组42例AIH -PBC OS 患者女性占85.7%,发病年龄为(53.9ʃ10.6)岁;血清TBIL㊁ALT㊁AST㊁ALP 和GGT 以及免疫球蛋白IgG㊁IgM 和IgA 不同程度地异常升高,提示AIH -PBC OS 既有AIH 肝实质破坏性特征,又有PBC 胆汁淤积性损伤㊂鉴于不同类型的AILD 特点各异,自身免疫抗体谱筛查对该病的分型鉴别具有重要的价值[10]㊂在AILD患者,PBC发病率较高,表现为血清AMA-M2㊁gp-210和SP100等高阳性检出率,尤其AMA-M2和gp210对PBC的诊断和预后判断具有重要的意义[11,12]㊂AIH表现为血清ANA和(或)ASMA高滴度阳性[13]㊂AIH-PBC OS表现为AIH和PBC自身抗体出现交叉阳性现象,如AMA阳性患者还有高滴度ANA或ASMA㊂除AIH和PBC同时重叠外,PBC 病程中也可发生AIH,患者既有PBC的一些临床特征如AMA/AMA-M2阳性和胆汁淤积,也有AIH的临床特点,即高γ球蛋白血症和(或)ANA阳性和ALT升高㊂因此,如果PBC患者表现为转氨酶升高和高球蛋白血症,或者AIH患者有胆汁淤积,或者既往自身免疫性肝病控制良好的患者出现肝功能恶化,则应考虑重叠综合征[14]㊂本组38例患者ANA 阳性的荧光模型包括21例单一型和17例混合型,其中最常见的为胞浆颗粒型㊁着丝点型和核膜型㊂特定荧光模型与某些ANA针对靶抗原的特异性自身抗体㊁自身免疫病及特定临床表现存在一定的相关性,为下一步检测针对靶抗原的特异性自身抗体具有一定的指导意义[15]㊂高滴度血清抗体水平可导致患者出现一系列生理和病理学改变,但其对不明原因的肝功能异常患者的临床诊断仍有一定的困难㊂研究报道[16],肝穿刺病理学活检证实,不明原因肝功能异常的病种以AILD最多㊂AIH组织学特征为肝实质细胞炎症,但胆管损害较轻;PBC组织学以胆汁淤积和胆管纤维化为特征㊂本研究显示,42例患者组织学分期在G3S2以上者5例,表现为中-重度界面性肝炎,伴汇管区淋巴细胞浸润和小胆管消失,提示疾病进展至晚期㊂有研究表明,约有18%PBC患者具有与AIH 重叠的特征,临床医生在诊断PBC时应始终警惕其与AIH的重叠情况㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS患者预后更差,肝硬化发生率更高,疾病进展更快,但其与PBC的差异尚不明确㊂近年来,临床大多应用UDCA治疗PBC,而应用皮质激素和硫唑嘌呤治疗AIH,但目前对AIH-PBC OS的治疗还没有成熟的经验可循㊂与AIH患者相比,AIH-PBC OS和PBC患者对UDCA的治疗应答更好㊂本研究早期应用UDCA联合甲泼尼龙治疗AIH-PBC OS患者安全可靠,治疗半年后血生化和免疫球蛋白下降,而血清白蛋白升高㊂UDCA能促进胆汁分泌,改善胆汁淤积,保护胆管细胞和肝细胞免受毒性胆汁损伤,而甲泼尼龙能减轻肝胆细胞炎症㊁缓解细胞水肿㊂然而,对于AIH-PBC OS患者接受UDCA联合甲泼尼龙治疗后的确切疗效还需要更长时间的随访研究㊂ʌ参考文献ɔ[1]Zhang W,De D,Mohammed KA,et al.New scoring classificationfor primary biliary cholangitis-autoimmune hepatitis overlap syn-drome.Hepatol Commun,2018,2(3):245-253.[2]Muñoz-Sánchez G,Pérez-Isidro A,Ortiz de Landazuri I,et al.Working algorithms and detection methods of autoantibodies in auto-immune liver disease:a nationwide study.Diagnostics,2022,12(3):697.[3]Abbas Z,Asim M,Saeed A,et al.The spectrum of autoimmuneliver disorders,clinical presentation,and autoantibodies in patients from a tertiary care center in 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