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418-病例报告•Case Report-中国现代普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg2021年5月第24卷第5期May.2021Vol.24No.5腹部切口感染、腹壁缺损、长期不愈合特殊治疗3例刘永强1孙启政1毛文英21山东省潍坊市人民医院分院脑科医院普外科（山东潍坊261021）2山东省潍坊市阳光融和医院外科（山东潍坊261000）【关键词】术后刀□感染•腹壁缺损•针对性治疗【中图分类号】R619+.3；R656.3【文献标识码】B doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2021.05.025【文章编号】1009-9905（2021）05-0418-031病例介绍患者1：男,45岁，因外伤致腹腔内多器官损伤，先后3次开腹手术，第3次术后导致腹腔内大出血并导致消化道高位痿，进而引起切口感染裂开，长期不愈合，于2017年11月20日由外院转入我院。
患者2：女,77岁，因直肠癌先后行2次开腹手术导致肠坏死、造痿口旁疝、腹腔感染，进而引起切口感染全层裂开、腹壁缺损、长期不愈合，于2018年2月5日由外院转入我院。
患者3：男，67岁，因肝脏肿瘤术后出现肠梗阻,先后行3次开腹手术导致肠痿、腹腔感染,进而引起切口感染全层裂开、腹壁缺损、长期不愈合，于2018年8月22日由外院转入我院。
以上3例患者均因腹部复杂性、多次开腹手术导致腹腔感染，进而引起切口感染全层裂开、腹壁缺损，患者术后饮食差、营养状态极差,伤口得不到积极正规的处理,导致切口长期不愈合。
3例患者转入我院后经积极正规有效的治疗，术前每天坚持创面持续冲洗引流，清创去除坏死组织,坚持肠内及肠外营养，保证患者营养状态得到改善，待患者身体状况明显好转，创面新鲜后，根据患者伤口情况不同，择期行针对性手术治疗。
第1例患者采用封闭消化道痿口、胃造痿减压、清创缝合处理;第2例患者采用丝线联合细尿管间断缝合减轻切口张力，减少单纯丝线对切口的切割力，保证切口顺利愈合;第3例患者腹壁缺损大,采用双排钮扣对拢牵拉切口，根据切口张力逐渐收紧缝合线,最大限度减少缝线对切口的切割力,保证切口逐渐对拢愈合°经积极对症治疗, 3例患者腹部切口顺利愈合，恢复理想。
消化内科学(医学高级)：消化内科学综合考试答案三1、单选?男，48岁，有慢性乙肝病史20年，近半年来自感体力下降，时感腹胀，消瘦。
15天前因进食不洁饮食出现腹泻、腹痛，服药后腹泻好转，但近3天出现发热，明显腹痛（江南博哥）、腹胀，小便发黄，尿量明显减少。
入院后查体：意识尚清，但患者烦躁多语，慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，明显肝掌，可见蜘蛛痣，心肺未见异常；腹部膨隆，脐下腹有压痛，轻度反跳痛，腹水征阳性。
急诊化验：血常规：WBC9.4×109/L，中性89%；电解质K+3.5mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-98mmol/L，血氨为96μmol/L。
下列治疗措施哪项不合理（）。
A.联合抗感染B.利尿，改善肾血液循环，保护肾功能C.保肝，退黄D.支持治疗，稳定内环境E.腹水浓缩回输正确答案：E2、单选关于假性囊肿，下列说法错误的是（）。
A.多位于胰头部B.囊壁无上皮C.常在病后3～4周形成D.囊肿穿破可致胰源性腹腔积液E.大小不等正确答案：A参考解析：胰腺假性囊肿常在病后3～4周形成，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。
多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。
囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹腔积液。
3、单选男性，60岁。
进行性吞咽困难4个月，目前仅能进流质饮食。
查体：消瘦，锁骨上淋巴结未触及肿大，食管钡餐示：中段食管黏膜破坏，充盈缺损，管腔狭窄。
患者出现声音嘶哑，提示肿瘤已侵犯（）。
A.气管隆突B.迷走神经C.喉返神经D.喉上神经E.声带正确答案：C4、单选幽门螺杆菌含有丰富的（）。
A.蛋白酶B.尿素酶C.脂肪酶D.淀粉酶E.以上都是正确答案：B5、单选患者男性，68岁，饮白酒史45年，日约500g，糖尿病史15年，高血压病史12年，平素排便困难，近1周头晕，黑矇，意识丧失1天收入院。
查体BP170/80mmHg，HR110次/分，呼之不应，压眶无反应，瞳孔散大，结膜苍白，腹部膨隆，脾脏肋下未及。
普通外科学(医学高级)：腹膜和腹腔感染测试题三1、多选患者女，32岁，骤发剧烈腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1d。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身和深呼吸，拒腹部受压。
12h前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体（江南博哥）温升高遂来急诊。
发病前曾生吃西红柿及涮羊肉。
3年前查体发现胆囊结石，无症状，未予治疗。
既往无类似腹痛，无溃疡病史，2个月无月经。
能尽快明确诊断的检查项目是（）。
A.胸部X线片B.腹部B超C.心电图D.血淀粉酶E.腹腔穿刺F.肝、肾功能正确答案：B, D2、单选有关腹膜假黏液瘤的临床特点，下列不正确的是（）。
A.发生在腹腔壁层、大网膜及肠壁浆膜面的低度恶性黏液性肿瘤B.病变起源于腹膜壁层，蔓延至大网膜及肠壁浆膜面，甚至卵巢、阑尾C.早期临床表现无特异性，后期腹水症状明显，穿刺可抽出黏性胶样物D.腹膨隆，有揉面感或硬橡皮感，CT检查可了解黏液性物质分布情况E.手术应切除原发病灶，尽可能清除假黏液瘤和黏液状物正确答案：B参考解析：腹膜假黏液瘤是一种腹腔充有大量胶样黏蛋白形成假性腹水的疾病，与卵巢黏液性囊腺瘤或卵巢囊腺癌和阑尾黏液囊肿有关。
据统计，瘤细胞约45%源于卵巢，29%源于阑尾，26%来源不定，而1%～2%的卵巢肿瘤可发展成腹膜假黏液瘤，可能是这些病变破裂而形成。
本病发生率较低，多见于女性，大多为中年或老年。
治疗后容易复发，是临床上较为棘手的一种疾病。
3、单选患者男，毕Ⅱ氏胃大部切除术后第3天，突感右上腹剧痛。
查体：痛苦面容，右上腹压痛（＋），全腹肌紧张。
假如经3周治疗后，患者仍感右上腹钝痛，向肩腹放射，体温38℃，有呃逆。
最可能的诊断是（）。
A.术中迷走神经损伤B.膈下脓肿形成C.胃空肠吻合口排空障碍D.输入段梗阻E.输出段梗阻正确答案：B4、单选对各种刺激敏感痛觉定位准确的是（）。
A.脏腹膜B.壁腹膜C.腹膜腔D.大网膜E.膈肌正确答案：B5、单选男性，23岁。
因急性胆囊炎胆囊穿孔而继发腹膜炎，手术后为了预防肠粘连，护士最主要的护理措施是（）。
院内感染的概念院内感染，又称医院获得性感染或医院内感染，是指在医疗机构中接受治疗或护理的患者，在入院时不存在、入院后发生的各种感染。
院内感染不仅严重影响患者的身心健康，延长住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者死亡。
因此，预防和控制院内感染是医疗机构质量管理和患者安全的重要组成部分。
一、院内感染的分类1. 按照感染部位分类（1）呼吸道感染：如肺炎、支气管炎等；（2）泌尿系统感染：如膀胱炎、肾盂肾炎等；（3）手术部位感染：如切口感染、腹腔感染等；（4）血流感染：如败血症、感染性心内膜炎等；（5）皮肤和软组织感染：如蜂窝织炎、丹毒等；（6）消化道感染：如细菌性痢疾、病毒性肠炎等；（7）生殖系统感染：如盆腔炎、宫颈炎等；（8）中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等。
2. 按照病原体分类（1）细菌感染：如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等；（2）病毒感染：如流感病毒、腺病毒等；（3）真菌感染：如白色念珠菌、曲霉菌等；（4）寄生虫感染：如疟疾、阿米巴病等。
二、院内感染的病因和危险因素1. 病原体因素（1）病原体种类繁多，且部分病原体具有耐药性；（2）病原体变异能力较强，容易产生新的感染类型；（3）部分病原体具有较强的传染性，易在医疗机构内传播。
2. 患者因素（1）年龄：老年患者免疫功能下降，易发生院内感染；（2）基础疾病：如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，患者免疫力较低，易感染病原体；（3）营养不良：影响患者的免疫功能和创口愈合能力；（4）免疫抑制剂：如激素、化疗药物等，降低患者免疫功能。
3. 医疗机构因素（1）医疗设备：如呼吸机、导尿管等，可能成为病原体的传播途径；（2）医护人员：手卫生不良、防护措施不到位等，可能导致病原体传播；（3）环境因素：如空气、水源、物品表面等，可能存在病原体污染；（4）抗生素使用：不合理使用抗生素，可能导致病原体耐药性增加。
三、院内感染的预防与控制1. 加强感染监测（1）开展院内感染监测，了解感染现状和趋势；（2）对感染病例进行及时报告、调查和处理；（3）定期分析感染原因，制定针对性的预防措施。
继发及第三型腹膜炎严重腹腔感染病原菌流行特征分析骆雪萍;施善阳;黄巍【摘要】目的探讨入住重症监护病房(ICU)继发及第三型腹膜炎严重腹腔感染的病原菌流行特征,为围术期合理使用抗菌药物提供参考.方法回顾性分析ICU 2005年6月-2009年6月因继发腹膜炎严重腹腔感染及进展为第三型腹膜炎危重患者腹腔病原菌分布、耐药等临床资料,所有患者入ICU前均行腹部急诊手术.结果 46例危重患者共分离出13种病原菌,初始病原菌分布中结肠瘘以肠球菌为主,其余部位病变以革兰阴性杆菌为主.初始及第1周革兰阴性杆菌分别占63.04%(29/46)和51.02%(25/46),以大肠埃希菌为主;第2周之后革兰阴性杆菌分离率下降,革兰阳性球菌分离率增加到50.00%(23/46),以粪肠球菌和屎肠球菌为主.粪肠球菌、屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度敏感,对其余16种抗菌药物耐药.结论肠球菌是第三型腹膜炎主要病原菌,第2周后病情未缓解应适时选择覆盖肠球菌的抗菌药物,同时应适当抗真菌治疗.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2010(013)015【总页数】4页(P1667-1670)【关键词】继发及第三型腹膜炎;严重腹腔感染;病原菌;肠球菌【作者】骆雪萍;施善阳;黄巍【作者单位】541001,广西桂林医学院附属医院ICU;541001,广西桂林医学院附属医院ICU;541001,广西桂林医学院附属医院ICU【正文语种】中文【中图分类】R37严重腹腔感染 (severe intra-abdominal infection,SIAI)是重症监护病房 (ICU)感染的重要组成部分。
最常见的 SIAI是继发腹膜炎以及由其发展而来的第三型腹膜炎所致,而SIAI极易导致进行性多器官功能不全 (MODS),病死率高。
除了积极的手术清除感染灶外,还需进行一系列的综合治疗,其中合理使用抗菌药物是围术期控制SIAI的重要措施之一。
本研究旨在通过了解 SIAI危重患者腹腔病原菌流行特征,为围术期合理使用抗菌药物提供参考。
·合理应用抗菌药物防治外科感染·通信作者:任建安,210002南京军区总医院普外科应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。
抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。
临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。
一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。
腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。
此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。
此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis ),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。
按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12h 以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48h ,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48h ,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。
亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)来评价腹腔感染的严重程度。
二、腹腔感染的常见病原菌1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。
最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%～5%。
多种细菌混合感染不到10%。
2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。
在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。
下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。
需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。
3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。
金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%～8%。
约有20%病例培养阴性。
4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。
常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。
5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。
在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。
三、抗菌药物的初始选择在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。
为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。
1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。
其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。
疗程约2周,否则容易复发。
氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。
2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。
下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。
能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。
能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。
对轻2中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β2内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。
对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。
对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。
继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。
对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。
3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。
用药前应收集200～400ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。
若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。
4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。
四、抗菌药物的针对性应用一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚持临床为主的原则。
如果原有治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。
如果病情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。
如果原有治疗效果不好,则必须考虑调整方案。
针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草案)的“概述”部分[1]。
在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应结合病情和患者特点综合分析,慎重选择。
遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能产生超广谱酶(ES BL),避免再使用三代头孢,可改用添加β2内酰胺酶抑制剂的β2内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。
遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产Amp C酶,应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β2内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类。
要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一顾及。
例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。
只有当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。
五、抗菌治疗中的观察和调整实施某个治疗方案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不宜频繁更动。
治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。
1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。
2.抗菌力度不够:原来单独使用β2内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素。
原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加β2内酰胺类的给药次数(而不是增加每次剂量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。
原来已联合使用上述二类药物且剂量已经够大时,应放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯类。
3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血2胰屏障的药物:应另选能有效进入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。
4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。
必要时行抗真菌经验治疗。
5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。
五、停药标准和时机抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度,感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。
对于无并发症的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般为5～7天。
对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治疗新的腹腔内外感染源非常重要。
抗菌药物治疗往往需要较长时间。
停药指征为腹膜炎症状体征完全消除,体温、白细胞计数正常3天以上。
有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此时继续使用广谱抗菌药物弊多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。
若停药后症状复发,应及时恢复抗菌药物治疗。
参考文献1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003, 41:4682470.C oordinated com posing group.G uideline for prophylactic and therapeuticuse of antimicrobial agents in surgical patients(w orking draft)Ⅰ.Chin JSurg,2003,41:4682470.《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄 庭、陈民均。
协作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良(未完待续)(任建安 黎沾良执笔)(收稿日期:2003203205)(本文编辑:王莉)。
