外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理

WSES腹腔感染管理指南【2017版】®医学论坛网第一部分：WSES指南推荐意见1：脓毒症控制原则声明1：对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤。

对其给予合适的静脉液体复苏是非常重要的。

应根据患者临床反应对初始复苏进行滴定，而不仅仅是依据事先确定的方案进行治疗。

使用血管加压药物有助于液体复苏，尤其是当单独液体复苏失败时(推荐1A)。

2：诊断声明2：需按逐步递增(从临床和实验室检查，到影像学检查)的思路并结合医院现有的资源进行诊断(推荐1B)。

3：感染源控制声明3：阑尾切除术仍然是急性阑尾的炎治疗方式。

抗菌素治疗对于单纯性急性阑尾炎是一种安全的治疗方法。

但长期来说，因为复发率高，并且可能需要反复使用CT对单纯阑尾炎进行诊断，因而此时疗效稍逊(推荐1A)。

声明4：开腹与腹腔镜阑尾切除术对于急性阑尾炎的治疗都是可行的(推荐1A)。

声明5：阑尾周围脓肿患者可以在影像指导下行经皮穿刺引流。

如果无条件则建议手术治疗(推荐1B)。

声明6：对于保守治疗患者，在初始进行非手术治疗后的复杂性阑尾炎并不需要后期行阑尾切除术，但是如果症状反复，则需要进行手术治疗(推荐2B)。

声明7：阑尾切除术中，常规行腹腔冲洗并不能预防腹腔内脓肿形成，可避免进行该操作(推荐2B)。

声明8：CT发现的单纯性ALCD(急性左半结肠憩室炎)且无明显合并症或脓毒症征象时，可不使用抗菌药物。

临床中，患者需要进行监测以评估炎症过程有无解决(推荐1A)。

声明9：憩室小脓肿可仅(基于患者临床情况)使用抗菌药物治疗(推荐1C)。

声明10：较大直径的脓肿应该通过经皮穿刺引流处理，并给予静脉抗菌药物治疗(推荐1C)。

声明11：经皮脓肿穿刺引流如不可行或无条件开展，大脓肿需在一开始就仅(基于患者临床情况)给予抗菌药物治疗。

但是，细致的临床监测是必须的(推荐1C)。

声明12：针对弥漫性腹膜炎的重症患者，Hartmann手术仍然是十分有用的。

术后腹腔感染怎么办？3大治疗策略，4大诊断要点，本文给你总结好了！胃肠道术后抗感染已是常规处置，但这更多的是一种经验性的预防。

但部分患者，比如出现瘘了，术后仍会发生腹腔感染。

如果治疗不及时，极有可能导致患者死亡。

那么究竟如何尽早识别术后腹腔感染、及时处置？1术后腹腔感染的 3 大风险01.病理生理高风险因素•低龄或高龄•存在心肺肝肾等的基础疾病•腹腔感染引起了脓毒症与脓毒症休克及多器官功能障碍•发生在恶性肿瘤手术后•并发慢性危重症（CCI）•近期使用免疫抑制剂以及存在营养不良等02.致病菌高风险因素•耐药菌感染•不恰当的抗菌药物等03.腹腔感染源高风险因素•感染源的累及范围广•存在弥漫性腹膜炎•不适当或延迟的感染源控制措施等2当前面临的 4 大困境01.耐药菌感染1）常见菌：感染以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌（占24.2%）、肺炎克雷伯菌（占14.1%）、屎肠球菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌。

2）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌呈上升趋势，伴随着感染控制难，死亡率高等问题。

3）厌氧菌：检出和查找敏感药较难，治疗通常根据经验选择为甲硝唑、β-内酰胺酶抑制剂或者碳青霉烯类药物。

02.慢性危重症（CCI）1）定义：一般是指在 ICU 长期停留（> 7 d），且持续存在器官功能障碍、依赖生命支持系统的危重症病人。

2）典型特征是持续性炎症与免疫抑制，CCI 的危险因素包括高龄、合并基础疾病、严重创伤、脓毒症休克和营养不良。

3）治疗关键：致病因素、维护器官功能、加强运动康复以及促进合成代谢的营养治疗。

03.腹腔高压 / 腹腔间隔综合症1）危害性：25%～33% 的 ICU 病人存在 IAH，合并 IAH 的死亡率为 30% 显著高于无 IAH 的 11%，任何级别的 IAH 都是死亡率的独立预测因素。

2）处理方案：暂时性腹腔开放。

04.器官功能障碍1）危害性：进展到此类患者，其死亡风险极高。

有研究报道：MODS 的总体死亡率为 49.3%，其中发生 2 个器官功能衰竭者死亡率17.8%，3 个器官衰竭者为47.1%，4 个器官衰竭者为 77.0%，而发生≥ 5 个器官功能衰竭者，死亡率高达 87.9%。

外科常见腹腔感染多学科诊治规范腹腔感染是临床常见的急危重症之一，其诊治涉及多个学科。

以下就外科常见腹腔感染的诊断、病原学检测、外科及抗菌药物治疗等临床热点问题形成推荐意见。

一、急性阑尾炎【共识1］急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声，尤其适用于妊娠期患者；超声检查阴性非妊娠期疑似患者可行增强CT检查；超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRl检查（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

【共识2】阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法，明确诊断后尽快手术；如无禁忌，推荐腹腔镜阑尾切除术（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

二、上消化道穿孔【共识3］上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎，辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等，必要时行超声引导下穿刺（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【共识4】上消化道穿孔应予积极外科治疗，手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等，部分患者可采取保守治疗（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

三、下消化道穿孔【共识5】下消化道穿孔临床症状进展缓慢，表现为细菌性腹膜炎,辅助检查包括血常规、CRP、PeT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等，必要时行超声引导下诊断性穿刺（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

【共识6］下消化道穿孔应积极外科治疗，手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择，可采用腹腔镜或开腹手术（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

四、急性胆道感染【共识7］存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时，提示急性胆道感染，经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断（证据等级：中；推荐程度：一般性推荐）。

【共识8］急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流，病因治疗可在炎症控制后进行（证据等级：中；推荐程度：强烈推荐）。

五、肝脓肿【共识9】根据病史、临床表现及CT检查等影像学检查多可确诊肝脓肿，必要时行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

2020国内外腹腔感染诊治指南解读2017年，XXX牵头更新了《腹腔感染诊治指南》（以下简称SIS指南）［4］，该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，并提供了最新的循证医学证据和实践指南，为临床医生提供了更全面、更准确的诊疗方案。

XXX（XXX，WSES）是国际范围内领先的紧急外科学会，致力于促进急诊外科学科的发展和研究。

2017年，该学会发布了基于全球视野的IAI诊治指南（以下简称WSES指南）［5］。

该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，旨在为全球临床医生提供更为全面、更为实用的诊疗方案。

中国腹腔感染诊治指南（2019版）是我国首部IAI诊治指南，由XXX、XXX等共同制定。

该指南主要针对我国IAI的特点和国情，提供了一系列的诊疗方案和建议，对我国IAI的诊治具有重要意义。

二、各版指南的比较疾病严重度分级各版指南对于腹腔感染的疾病严重度分级存在不同的标准和细节。

IDSA指南和SIS指南均采用了与肝功能相关的感染性休克评分（anfailureassessment，SOFA）评估疾病严重度，但两者对于SOFA评分的细节和评估时间点有所不同。

WSES指南则采用了腹腔感染严重度评分（nseverityscore，ISS）评估疾病严重度，该评分系统更加注重对腹腔感染病情的全面评估，包括感染部位、病原微生物、免疫状态等方面的因素。

感染源控制各版指南对于感染源控制的推荐意见存在一定的差异。

IDSA指南和SIS指南均强调了感染源控制的重要性，包括外科手术和介入性操作等方法。

WSES指南则更加注重介入性操作的应用，如经皮穿刺引流、内镜下治疗等方法，同时也提出了对于特殊情况下的保守治疗的建议。

抗感染治疗各版指南对于抗感染治疗的推荐意见也存在一定的差异。

IDSA指南和SIS指南均推荐了广谱抗生素的应用，并提供了详细的抗生素选择和使用方案。

WSES指南则更加注重个体化治疗，根据病原微生物的分布和药敏情况，推荐了更为精准的抗生素选择和使用方案。

中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。

腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。

因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。

本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。

本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。

本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。

二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。

诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。

临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。

腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。

恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。

实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。

C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。

根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。

影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。

这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。

对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。

在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。

对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。

腹腔感染诊断指南：炎症、脓肿、胆囊炎（完整版）复杂性腹腔内感染，是指感染范围超出了腹膜间隙或腹腔无菌区域，伴或不伴有脓肿形成的腹膜炎。

腹腔内感染是重症监护病房感染发病率和死亡率的第二大常见原因。

因此，及时诊断和治疗至关重要。

此次美国传染病学会发表的《复杂性腹腔感染临床实践指南（2024版）》对成人、儿童和孕妇复杂性腹腔感染的风险评估、诊断成像和微生物学评估进行了更新[1]，让我们一睹为快！急性腹腔内感染之微生物学评估推荐一、是否应进行血培养以指导抗菌药物治疗？1、疑似腹腔内感染的免疫功能低下的成人和儿童：如果出现体温升高、低血压和/或呼吸急促和/或谵妄，或者担心存在影响治疗方案的抗生素耐药菌，指南建议进行血培养。

2、疑似腹腔内感染的非免疫功能低下的成人和儿童：如果体温正常/升高但无低血压、呼吸急促或谵妄，且无影响治疗方案的抗生素耐药菌，指南不建议常规进行血培养。

二、是否应进行腹腔内液体培养以指导抗菌药物治疗？1、对于正在进行感染源控制的成人和儿童的复杂腹腔感染，指南建议进行腹腔内液体培养。

2、对于接受阑尾切除术且无并发症的阑尾炎患者（包括成人和儿童），指南不建议进行腹腔内液体培养。

3、由于免疫功能低下的患者抗生素耐药菌的风险增加，因此通常需要进行腹腔内液体培养。

4、手术时如果怀疑或确认有并发症，可进行腹腔内液体培养。

急性腹腔内脓肿一、疑似患有急性腹腔内脓肿的非妊娠成人/青少年：指南建议将腹部CT作为初步诊断方式。

尤其是增强CT中使用的静脉造影剂可以改善脓肿壁的可视化使CT更具准确性。

通常不需要立即进行CT 以外的影像学检查。

二、疑似患有急性腹腔内脓肿的儿童：指南建议将超声作为初步诊断方式。

如果最初的超声诊断不明确/不能诊断，并且临床怀疑仍然存在，指南建议进行腹部MRI或CT检查（可静脉造影）作为后续影像学检查。

三、疑似患有急性腹腔内脓肿的孕妇：指南建议将超声或MRI作为初步诊断方式。

然而，指南暂无法推荐优先顺序。

美国外科感染学会2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理2017-02-07 18:15来源：丁香园作者：步步非烟字体大小-|+腹腔内感染（IAI）是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病，患者病死率高，需引起临床重视。

美国外科感染学会（SIS）既往针对腹腔内感染组织专家，分别于1992、2002 和2010 年发布指南，计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。

指南修订中，使用GRADE（Grades of Recommendation Assessment，Development，and Evaluation）评估体系，将证据划分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（较差质量证据）、None（证据不足）几个等级，并将诊治建议分为1（强烈推荐）、2（较弱推荐）、None（不推荐）几个级别推荐，便于临床参考。

时隔七年，SIS 基于大量循证医学证据，更新了2010 版指南，旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。

该新版指南在2017 年发表于SURGICAL INFECTIONS 杂志，现将主要内容编译如下。

与既往指南相同，以下将使用「Grade（1～2）-（A～C）」形式对每条指南内容的参考强度进行标注：1. 风险评估（1）利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病；腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度；是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间（1-B）。

（2）将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险，并归类为社区获得性腹腔内感染（CA-IAI）或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染（HA-IAI），用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗（2-C）。

（3）识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的IAI 患者，以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分II」≥ 10 分的IAI 患者，视作高危患者（1-B）。