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心血管手术围术期血管活性药物的应用作者：赵丽云来源：《心脑血管病防治》2014年第05期在2013年全国麻醉年会“心胸麻醉”专场，首都医科大学附属安贞医院麻醉中心赵丽云教授针对心血管手术围术期血管活性药物的应用，提出一些对临床具有指导意义的新认识，同时强调了右心功能不全及心脏手术后血管麻痹综合征患者的药物应用要点。
由于患者情况存在差异及不同医师用药习惯的不同，血管活性药物应用存在很大灵活性，常用血管活性药物主要通过改善血压、心输出量（CO）及微循环等发挥作用，赵教授根据药效将血管活性药物分为3类：①增强心肌收缩力的药物：多巴胺、多巴酚、米力农、肾上腺素、异丙肾上腺素、左西孟旦、钙剂等；②增加体循环阻力（SVR）的药物：苯丙肾上腺素、去甲肾上腺素、血管升压素；③增加CO并降低SVR的药物：多巴酚、米力农、异丙肾上腺素、左西孟旦。
常用血管活性药物的应用要点：多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物。
但近来越来越多的研究对多巴胺的保护作用提出了质疑。
①临床上通常采用小剂量多巴胺加袢利尿剂持续静脉点滴的方法防治急性肾功能衰竭（ARF），但是，研究发现应用小剂量多巴胺可明显升高已有肾功能损害患者的肾内血管阻力，恶化ARF患者的肾脏血流灌注。
大样本比较小剂量多巴胺与安慰剂作用的荟萃分析也证明小剂量多巴胺对ARF患者的肾脏保护、生存率等几乎无有益作用。
两项研究均否定了临床通常采用低剂量2～4μg/（kg-1·min-1）多巴胺可预防和治疗肾衰竭，改善内脏灌注的观点。
②多巴胺为强心药而非升压药物。
2008年一项研究证明，多巴胺可增加肾功能正常患者肾血流，但并不能改善中至重度肾功能异常患者肾血流情况，使多巴胺的肾脏保护作用再次受到质疑。
③多巴胺并不能改善胃黏膜pH（pHi），且增加剂量8μg/（kg-1·min-1）弊大于利，可导致冠状动脉收缩，心肌作功增加，动脉血乳酸水平升高，使多巴胺保护内脏血供的观点受到了质疑。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有作者：叶海峰来源：《中外医学研究》2012年第04期【关键词】大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。
1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。
此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。
笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。
1资料与方法1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。
其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。
1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。
血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg•min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg•min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg•min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。
麻醉诱导应用丙泊酚2~2.5mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。
对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。
术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。
收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。
麻醉在血管外科手术中的使用方法血管外科手术是一种广泛应用的外科手术方法，用于治疗心血管系统疾病以及其他与血管相关的疾病。
在进行血管外科手术时，麻醉是必不可少的一部分。
本文将介绍麻醉在血管外科手术中的使用方法。
一、术前准备在血管外科手术之前，患者需要进行详细的术前评估和准备工作。
麻醉医生需要对患者的身体状况进行评估，了解其基本病史、手术部位、手术时间等相关信息。
同时，还需要检查患者的心脏、肺功能等，以确保患者能够顺利接受手术和麻醉。
二、麻醉方法选择在血管外科手术中，常用的麻醉方法包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉适用于手术切口较大或需要较长时间的情况，一般使用气管插管和全身吸入麻醉药物。
局部麻醉适用于手术部位较小、创伤较轻或患者不能接受全身麻醉的情况，可以通过局部麻醉药物直接作用于手术部位。
三、全身麻醉的使用方法全身麻醉需要进行全面的麻醉监测，包括心电图、血压、呼吸等。
在手术开始前，麻醉医生会给患者静脉内注射麻醉诱导药物，使其快速入睡。
随后，通过气管插管确保患者的呼吸通畅，并给予全身吸入麻醉药物来维持麻醉效果。
整个手术过程中，麻醉医生会根据患者的生命体征和手术需求来调整麻醉药物的浓度和用量。
四、局部麻醉的使用方法局部麻醉一般通过局部注射麻醉药物来实现。
在手术开始前，麻醉医生会在手术部位周围进行皮肤消毒，并使用无菌巾包扎。
随后，麻醉医生会使用注射器将局部麻醉药物注射到手术部位周围的组织中，以达到局部麻醉的效果。
在手术中，麻醉医生会根据患者的疼痛感觉和手术进展来确定是否需要进一步注射麻醉药物。
五、监测和管理无论是全身麻醉还是局部麻醉，麻醉医生都需要进行严密的监测和管理。
这包括监测患者的心电图、血压、呼吸等生命体征，并根据需要进行相应的处理和调整。
例如，在全身麻醉中，麻醉医生需要确保患者的呼吸通畅，避免气管插管脱位或堵塞；在局部麻醉中，麻醉医生需要密切观察患者对疼痛的反应，及时调整麻醉药物的用量。
综上所述，麻醉在血管外科手术中发挥着关键的作用。
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有
标签：大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。
1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。
此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。
笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。
其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。
1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。
血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg·min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg·min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg·min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。
麻醉诱导应用丙泊酚2~
2.5 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。
对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。
术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。
收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。
心率过快时应用美托洛尔0.5~1 mg，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过15 mg。
术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧饱和度。
2结果19例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破裂出血。
术后无脏器灌注不足致严重并发症者。
1例80岁老年男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第3天清醒。
3讨论夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿并扩大，近年来发病率逐渐增多。
国外统计年发生率达到百万分之五，病因90%以上为动脉硬化，年龄50~70岁，而我国则不同，90%病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄30~60岁［2］。
急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。
据报道，一周内病死率可达50%以上，1个月内死亡达75%，1年内死亡可达90%。
死亡原因通常是致命性大出血。
外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法［3］。
围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注应作为处理重点。
理想的收缩压控制范围为100~115 mm Hg，心率为60~80次/min 之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。
术中阻闭主动脉时注意处理好高血压的变化。
开放升主动脉钳时血管阻力与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导前3~5 mm Hg，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血量达满意水平为止。
笔者所在医院6例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升主动脉置换，未行主动脉
弓及胸主动脉置换，5例腹主动脉瘤亦在肾动脉以下，且每次阻闭时间不超过90 min，故术后无重要器官的重大损伤，在条件有限的医院适当病例选择亦很有必要。
参考文献
［1］刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:751.
［2］刘俊杰,赵俊.现代麻醉学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:752.
［3］于钦军,李立环.临床心血管麻醉实践［M］.北京:人民卫生出版社,2005:261.。
