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麻醉科普之什么是麻醉的风险麻醉风险是指在麻醉过程中可能发生在病人身上的任何严重危害生理功能的干扰事件，甚至会危害生命安全。
麻醉风险存在于整个围术期，若处理不及时或方法不当，会严重影响病人的健康。
下面我们一起了解下什么是麻醉风险。
一、麻醉风险的原因麻醉风险事件属于偶然事件，发生的都很突然，但既然发生一定就有病理基础和相关诱发因素，麻醉风险发生的因素有很多，总结以下几点：1、病人因素：麻醉的承受者是病人，病人年龄的大小、身体素质如何、疾病严重程度、疾病性质、有无发生脏器功能受损、患者有无潜在的慢性疾病、治疗操作如何以及各种处理等，都会影响麻醉的安全性。
小儿身体还在发育，尚未成熟，各脏器功能不全，所以在麻醉过程中发生风险的几率高于成年人，4岁以内小儿进行麻醉治疗发生心脏骤停的危险比12岁以上的儿童高出3倍。
而老年人身体各功能都在变差，特别是脏器代偿能力明显下降，因此会增加麻醉风险。
2、疾病因素：很多疾病都会造成生命危险，特别是心血管疾病，对这类危重病人进行麻醉，风险是非常大的。
心梗是围术期病人死亡的重要因素，发病几率与死亡几率都非常高。
3、麻醉因素：麻醉师是麻醉成功安全进行的重要关键，且对意外的预测和并发症的预防都起着决定性作用，麻醉师理论知识是否扎实，临床经验是否丰富，操作技巧是否娴熟，以及是否具有快速的应变能力和正直的工作作风等，都会影响病情观察和判断。
4、麻醉选择不当：主要有麻醉方法选择与药物选择，若病人出现休克或低血容量没有得到纠正，要选择椎管内麻醉；若病人气道不畅没有进行气管插管处理，要选择全身麻醉；若病人有高血压，应选择氯胺酮药物；若病人发生截瘫、身体大范围烧伤，或者受到严重创伤，应选择琥珀先胆碱药物。
5、麻醉准备不足：对于病人的病情医护人员还未进行全面了解，或者没有做好手术前的各种准备，就突然进行手术；或者没有做好手术风险的预测以及应对方案等。
6、麻醉操作失误：本来要进行硬膜外穿刺，结果误穿入蛛网膜下腔，造成全脊麻；局部麻醉时药物剂量过大，引发中毒危险；神经阻滞引发气胸；行气管插管时却误入食道。
完全性大动脉转位手术的麻醉病例一大动脉调转术的麻醉一般情况患儿，女，5天，2.8kg。
因生后发现口周发绀，气促入院。
入院查体神清，心前区无隆起，叩诊心界稍增大，可以触及细小震颤，心音有力，律齐，L2肋间闻及收缩期杂音3/6级。
P2稍亢进。
经皮氧饱和度78%。
足月顺产，无家族遗传病史。
心脏彩超检查提示：完全性大动脉转位、PDA、ASD。
入院后即给予多巴胺静脉滴注改善心功能，前列腺素E1静脉滴注保持动脉导管开放。
准备在全身麻醉下行大动脉调转术。
麻醉过程患儿术前4小时禁饮禁食，未用术前药。
麻醉诱导：50%氧气面罩吸氧，咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。
经口气管插管，定压控制通气，轻度过度通气以增加肺血，改善氧供，调整PETCO2 25～30mmHg，右颈内静脉穿刺放置4F双腔中心静脉导管。
麻醉维持采用切皮前、转流前、停止转流后、关胸前分次给予芬太尼2～5μg/kg镇痛，按需追加维库溴铵、咪达唑仑维持麻醉深度。
手术采用中度低温（鼻咽温22～28℃）体外循环，体外循环期间血液稀释维持HCT20%～30%，复温期间平行超滤，停止转流后改良超滤。
本患儿心肺转流218分钟，主动脉阻断106分钟，自动复跳。
复温期间开始泵入多巴胺5～10μg/（kg·min），肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）。
硝酸甘油0.3～0.5μg/（kg·min）和米力农0.5μg/（kg·min），常规留置心脏临时起搏导线，维持HR＞140次/分。
停止转流后术者根据术中放置的左心房管监测左心房压力（LAP）。
根据CVP及左心房压补充血容量，左心房压控制在5～8mmHg，术中出血为80ml，补充血浆100m l、PLT0.5U，浓缩RBC50ml，林格液50m l。
关胸后带管转至ICU。
病例二完全性大动脉转位停机困难——体外膜氧合器（ECMO）应用一般情况患儿，女，19天，3.4kg。
静脉全身麻醉静脉全身麻醉简称静脉全麻，是指将一种药物或者几种药物静脉注入，通过血液循环，作用于中枢神经系统产生全身麻醉的方法。
优点：起效迅速，患者舒适，易于接受，操作简单方便。
缺点：注射部位疼痛，容易过量，不可精确控制。
分类：1：单次注入法：将一定的药量一次性静脉注入，以迅速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导或者短小手术.缺点是容易药物过量，产生呼吸循环抑制。
2：多次注入法：先静脉注入较大剂量的麻醉药，达到适宜的麻醉深度后，根据患者的反应及手术需要分次追加麻醉药，以维持一定麻醉深度，此方法患者麻醉药浓度会呈锯齿样波动，麻醉深度也会呈锯齿样波动。
3：连续注入法：患者麻醉诱导后，采用不同的速度滴入或者泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度，此方法可以有效避免分次给药后血药浓度的波动，不仅减少麻醉药的周期性波动，也可以减少麻醉药用量。
4：靶控注入法：是指在静脉输注麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位的药浓度来维持麻醉深度，以满足临床麻醉的方法。
常用药：丙泊酚氯氨酮依托咪酯咪达唑仑芬太尼等1：丙泊酚特点：麻醉可控性强，起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒完全，无噩梦瞻望等精神症状，保护脏器功能，降低颅内压，降低脑耗氧量，有一定呼吸抑制作用，与注药速度有关，注射部位疼痛，可以预先给予麻醉性镇痛药或者小剂量局部麻醉药预防。
用法：诱导量是2毫克/KG，对于体质强壮患者可以增加1/3药量。
追加量可根据病人的生命体征或者病人的反应追加诱导量的1/2或者1/3.适应证：麻醉诱导全凭静脉麻醉区域阻滞麻醉的镇静和强化门诊小手术和内镜检查ICU患者的镇静。
禁忌证：丙泊酚过敏严重的循环功能不良3岁以下的小儿高血脂患者妊娠或者哺乳期的患者精神疾病患者癫痫等不良反应：注射部位疼痛过敏反应呼吸循环的抑制肌肉颤抖等2：氯氨酮优点氯胺酮是唯一一种产生镇痛作用的麻醉药，对呼吸抑制作用轻，还能松弛支气管平滑肌，有效缓解支气管哮喘状态，故可用于支气管哮喘患者。
脑血管病介入手术的麻醉处1脑动脉瘤病介入手术的麻醉综合处理脑血管病行导管介入栓塞术属颅脑神经外科的微创手术，具有创伤小、直观性强的特点，是新开展的手术项目，与传统开颅相比具有无可比拟的优点。
近些年随着神经介入技术的发展及栓塞材料的更新，经数字减影血管造影行脑血管造影及动脉瘤栓塞术逐渐在临床广泛应用，欧洲约85%的动脉瘤患者采用介入栓塞治疗[1]。
现将我院2019年1月-2019年6月60例行脑血管介入手术的麻醉处理总结如下。
1. 资料与方法1.1 一般资料选择100例择期行脑血管介入手术患者中，男58例，女42例，年龄16-72岁，AS A Ⅱ-Ⅲ级，其中高血压患者40例，血压正常60例。
所有患者术前根据磁共振（MRI ）或数字造影（DSA ）确诊为颅内动脉瘤。
其中前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤13例，颈内动脉虹吸段瘤21例，大脑中动脉瘤23例，大脑中动脉瘤17例，后循环动脉瘤16例，其他部位9例。
神经系统损害Hunt-Hess (H-H) 分级：0级14例，1级26例，2级25例，3级23例，4级12例。
1.2 麻醉方法100例患者均选择气管插管全身麻醉。
术前禁食12小时，术前30min 肌肉注射阿托品0.5mg+鲁米那0.1g ，常规泵入尼莫地平。
入室后监测心电图、脉搏、血氧饱和度、血压及呼气末二氧化碳（P ET CO2）和脑电双频指数（BIS ），局麻下行桡动脉穿刺行有创动脉压监测。
静脉开放后诱导气管插管，诱导用药咪唑安定0.06-0.1mg/kg，芬太尼3-4ug/kg，异丙酚1.5-2mg/kg，维库溴胺0.1-0.15 mg/kg。
插管后接麻醉机控制呼吸（潮气量8-10ml/kg,呼吸频率12-14次/min，FiO 2=100%），同时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺行中心静脉压力监测。
麻醉维持采用TCI 泵注异丙酚3.0-4.5ug/ml，瑞芬太尼3.0-5.5ng/ml，每小时给予维库溴胺0.05mg/kg。
三基培训考试麻醉科学心脏及大血管手术的麻醉(总分：61.00，做题时间：60分钟)一、选择题 (总题数：58，分数：58.00)1.典型法洛四联征属于哪种分流（）（分数：1.00）A.左向右分流B.右向左分流√C.左向、右向分流同时存在D.肺内分流E.无分流解析：2.发绀性心脏病术中出现低氧血症的最常见原因是（）（分数：1.00）A.通气不足B.麻醉期间肺通气/血流（V/Q）比例失调，引起肺内分流C.支气管痉挛D.外周血管阻力过高E.右室流出道痉挛或外周血管阻力降低√解析：3.体外循环复温时血温与水温温差应为（）（分数：1.00）A.10℃B.＜10℃√C.＜15℃D.＜20℃E.20℃解析：4.缩窄性心包炎的主要病理生理改变是（）（分数：1.00）A.舒张受限，心脏充盈不足√B.心动过速C.中心静脉压过高D.心脏后负荷过重E.心脏前负荷过重解析：5.机械通气对心血管影响正确的是（）（分数：1.00）A.右心后负荷降低B.右心前负荷降低√C.左心前负荷增加D.左心后负荷增加E.心排出量增加解析：6.通过心脏前负荷的增加，改善心搏出量的根本原因是由于（）（分数：1.00）A.心脏扩大B.通过Frank-Starling机制增加心肌收缩力√C.心肌肥厚D.心率增快E.心脏排血阻力下降解析：7.下列有关心脏病人术中处理，不恰当的是（）（分数：1.00）A.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞可引起阿-斯综合征发作，术中需放置临时起搏器√B.二尖瓣脱垂的主要危险是频发室性早搏和阵发性室性心动过速C.预激综合征麻醉处理重点是防治心律失常D.Q-T间期延长综合征麻醉期间应防止使交感神经过度兴奋的因素E.安置永久起搏器的病人，术中尽量不用电灼，或选用双极电灼器解析：8.体外循环停机后，主动脉与桡动脉差可能会有较大差异，相关叙述中不正确的是（）（分数：1.00）A.外周阻力增大之故B.主动脉压明显高于桡动脉压C.上臂无创测压与主动脉更为接近D.缩血管药物加重这种差别E.吸入纯氧有助于减少这种差别√解析：9.体外循环的基本原理是（）（分数：1.00）A.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体动脉系统√B.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体静脉系统C.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体静脉系统D.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体动脉系统E.将血液从人体静脉系统引出体外，单经人工心脏后泵入人体动脉系统解析：10.长期应用β-受体阻滞剂的心脏病病人，术前突然停药会引起（）（分数：1.00）A.哮喘发作B.可加剧心绞痛或诱发心肌梗死√C.严重心动过缓D.低血糖E.低血压解析：11.监测心肌缺血最敏感和准确的是（）（分数：1.00）A.心电图监测B.心肌酶谱C.食管二维超声心动图√D.中心静脉压E.肺动脉压楔压解析：12.体外循环麻醉时，监测病人全血激活凝固时间（ACT），病人生理值和体外循环转机前值分别应为（）（分数：1.00）A.＜130秒，＞480秒√B.＜200,秒＞300秒C.＜15秒，＞100秒D.＜300秒，＞800秒E.＜45秒，＞240秒解析：13.对于无高血压的冠心病人行不停跳冠脉搭桥术，手术过程中平均动脉压不应低于（）（分数：1.00）A.40 mmHgB.50 mmHgC.60 mmHg √D.80 mmHgE.90 mmHg解析：14.下列有关先天性心脏病病人麻醉注意点的叙述，不正确的是（）（分数：1.00）A.法四病人静脉注射时微小的气泡可能导致比一般病人严重的后果B.先天性心脏病病人均需给予充分的麻醉前用药，使患者安静√C.为防止脱水，术前禁饮时间不宜太久D.法四病人血压下降时可用小剂量新福林静注E.左向右分流型先心病人吸入麻醉诱导加快，而用静脉麻醉药时易过量解析：15.下述主动脉瓣关闭不全的血流动力学改变，正确的是（）（分数：1.00）A.适当增加心率可减少反流而增加心输出量√B.减慢心率可减少反流，增加SVC.最常发生心肌缺血和心绞痛D.LVEDV明显增加EF明显下降E.麻醉中应增加体循环阻力，才能提升动脉压解析：16.对于先天性心脏病患者的术前评估，以下哪一个影响不考虑（）（分数：1.00）A.直接由于心脏畸形所致的原发性血流动力学的影响B.发绀程度C.心脏扩大和肥厚的程度D.对肺血管床的继发性影响E.心电图的继发改变√解析：17.心脏病人术前高危征象不包括（）（分数：1.00）A.X线片示心胸比例＞0.7B.肺动脉压/体动脉压＞0.91C.冠心病病人再次行CABG手术D.6个月内发生过心肌梗死E.慢性房颤病人√解析：18.心室肌的前负荷是指（）（分数：1.00）A.收缩末期容积B.舒张末期容积√C.等容收缩期容积D.等容舒张期容积E.心室肌收缩所遇到的阻力解析：19.缩窄性心包炎病人的麻醉前准备，正确的是（）（分数：1.00）A.静脉补充白蛋白和血浆B.尽量抽尽胸水C.给予利尿药，控制右心衰竭症状√D.尽量抽尽腹水E.给予洋地黄化解析：20.法洛四联症患儿麻醉Bp 86/42 mmHg，FiO2 0.60，SpO2 87％。
大血管手术的麻醉第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。
病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。
病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。
麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。
动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。
1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。
2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。
3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。
4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。
5. 粘连、血检形成和栓塞6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。
手术方法及潜在问题包括：1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。
升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。
升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建立体外循环。
2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。
因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。
多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。
3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。
部分病例需要在体外循环下进行，目的在于保证远端灌注及近端解压，通过股静脉插管入右心房或左心房直接插管引流，环路内应用氧合器与否决定于引流血是否为氧合血，血液引流到体外泵内，通过股动脉或其他插管部位灌注阻断以远的主动脉。
4. 腹主动脉瘤腹部正中切口，充分显露动脉瘤后，解剖近端瘤颈和双侧骼动脉并上带，分别阻断瘤体近端和双侧髂动脉，切开动脉瘤，选择适当的分叉血管置入。
5. 手术并发症出血、神经系统并发症(偏瘫、截瘫)、假性动脉瘤、肾功能不全、呼吸功能不全、乳糜胸等。
【麻醉处理】1. 常用技术(1) 常温阻断技术：用于非体外循环下全弓置换术，和阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉或腹主动脉手术。
(2) 常规体外循环(股动脉一右房插管)：用于主动脉根部和升主动脉手术。
(3) 部分体外循环(股一股转流)：用于弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术。
(4) 深低温停循环(右腋动脉一右心房、股一股转流)：用于弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术。
2. 升主动脉瘤麻醉处理(1) 监测。
病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，须行左桡动脉或股动脉部位监测血压。
高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。
在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防瘤体不慎破裂。
鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。
(2) 降温与复温。
升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。
如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。
(3) 涉及到冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，要严密观察心电图的变化。
3. 主动脉弓部手术麻醉处理(1) 监测。
如果无名动脉或左锁骨下动脉未被累及，可选择左、右桡动脉穿刺置管；如果均已累及，须同时行股动脉置管监测血压边口果对动脉压力有任何怀疑，检查主动脉根部压力作对照。
选择性采取必要的脑监测措施。
(2) 多数病例需要采取深低温停循环和选择性局部脑灌注技术，须将鼻咽温度降至15～22°C，取头低位和头部冰帽，使用必要的脑保护药物，避免使用含糖溶液等。
4. 胸降主动脉瘤麻醉处理(1) 监测：阻断近端主动脉时可能累及左锁骨下动脉，用右桡动脉或肱动脉置管监测阻断处以上的血压，同时监测阻断部位以下的血压(股动脉或足背动脉置管)。
对心功能欠佳者，可放置Swan-GanZ导管。
注意尿量，尤其对涉及肾动脉手术者。
(2) 单肺通气：为便于外科术野显露、肺保护、提高手术的安全性，通常采用双腔气管插管行单肺通气，尽管左侧双腔管容易操作、到位率高，但建议使用右侧双腔管，因为瘤体常常压迫左主支气管。
手术结束时在充分吸痰后可将双腔管换成单腔气管导管，以利于术后呼吸管理。
(3)主动脉阻断：主动脉阻断所引起的病理生理改变与许多因素有关，包括阻断水平、心功能状态、阻断近端和远端的侧支循环血容量、交感神经系统活性及麻醉药物和技术等。
①阻断近段血压显著增高，远端明显低血压，阻断远端的平均动脉压仅为近端的10%～20%。
阻断的位置越高，血流动力学波动越大，对生理干扰也大。
可导致急性左心衰竭、灾难性脑血管意外(脑动脉瘤破裂)、肾血流量和脊髓血流量下降及内脏器官缺血。
②高位阻断时由于动脉血管床的急剧减少，外周血管阻力急剧升高，同时肝、脾等内脏器官血供减少，体内儿茶酚胺升高，导致肝、脾等内脏储血池收缩，血容量重新分布，由阻断远端转移到阻断近端。
③处理措施。
由于胸主动脉阻断是对循环系统稳定的最大挑战，应减轻后负荷、维持正常的前负荷、保证冠状动脉血供。
为保证阻断远端脏器的灌注，应维持阻断近端较高水平的平均动脉压。
(4) 主动脉开放①主动脉开放引起的血流动力学改变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。
以低血压最常见，原因有阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或绝对低血容量、外周阻力的突然下降等，从缺血组织中冲洗出来的乳酸、氧自由蒸、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子的毒性等。
②处理措施包括补足血容量、纠正酸中毒，暂时停止麻醉和停用扩血管药物，必要时给予缩血管药物，使血压回升至一定水平.缓慢开放主动脉。
如果出现严重低血压，可用手指夹闭主动脉、重新阻断，再补充更多血容量。
(5) 重要器官的保护措施脊髓保护措施①限制阻断时间。
②低温。
③保持远端灌注。
④脑脊液引流。
⑤药物，如巴比妥类药、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂和镁离子等。
⑥加强脊髓缺血的监护。
脑保护措施①低温。
②限制深低温停循环时问。
在12～15℃时脑部停循环的安全时间仅30～45min。
③选择性脑逆行灌注。
④选择性脑正行灌注。
通过右腋动脉或左颈总动脉插管，以10～15ml/(min·kg)的流量向脑部供血，维持灌注压在40～60mmHg。
⑤药物，如硫喷妥钠、丙泊酚、糖皮质激素、钙通道阻断药、氧自由基清除剂、镁离子和利多卡因等。
肾脏保护措施①低温②选择性肾脏动脉灌注③药物，如甘露醇、襻利尿药、多巴胺[3～5ug/(kg · min)〕等。
第二节肺动脉内膜剥脱术的麻醉【概述】肺动脉内膜剥脱术是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的最有效手段。
慢性栓塞性肺动脉高压是由于肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压(平均肺动脉压≥25mmHg)。
可由急性肺动脉栓塞演变而成，也可因下肢静脉血栓等反复栓塞肺动脉所致。
1. 慢性肺栓塞导致右心室压力负荷增加，右心室显著扩张、肥厚，右心室收缩功能减低。
2. 右心室扩大造成三尖瓣瓣环扩大，三尖瓣反流，有效右心室排血量减少。
3. 扩张的右心室使室间隔左移，致使左心室舒张功能受损，左心排血量减低。
4. 肺动脉血栓内膜剥脱术在深低温间断停循环下进行。
在血栓起始部位的肺动脉内膜和中层之间剥离到亚肺段水平。
5. 手术可引起再灌注肺损伤、神经系统并发症和反应性肺动脉高压.。
【麻醉处理】麻醉处理的基本原则是维护右心功能、改善肺的气体交换和氧合功能、降低肺动脉压力及肺血管阻力、避免增加肺动脉压及损害右心功能的因素。
同时注意脑及肺的保护。
1. 麻醉诱导及维持。
以依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼类药物复合诱导，应特别警惕药物对循环的影响。
2. 监测。
常规监测ECG、桡动脉压及中心静脉压。
大部分情况下需要放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉压、连续心排血量(CCO)和混合静脉血氧饱和度(SvO2)等，以便更全面地观察病人的血流动力学指标及氧供耗情况。
TEE在术中可用以评价右心功能。
3. 体外循环。
预充以胶体液(血浆和血浆代用品)为主。
手术需要在深低温停循环或深低温低流量下完成。
4. 由于病人术前就有右心功能不全，术中尤其是停体外循环后一般须使用正性肌力药。
5. 联合使用肺血管扩张药，降低肺动脉压，改善右心后负荷。
6. 积极纠正缺氧和酸中毒，术中适当过度通气，维持PaCO2<35mmHg。
7. 脑保护。
肺动脉栓塞范围广泛者，需要在深低温低流量或深低温停循环下施行手术，易导致脑损伤。
建议尽量缩短停循环或低流量时间，停循环的时间不宜过长，以20～25min为宜。
恢复流量灌注期间使静脉血氧饱和度达75%以上。
8. 肺保护措施(1) 限制液体入量，体外循环预充液中增加胶体含量，复温时超滤和利尿，停机后输人血浆或人清蛋白。
(2) 机械呼吸时用PEEP。
严重肺出血的病人，有时机械呼吸难以适应机体气体交换和氧合的需要，须改用手控通气。
手控通气时采取大潮气量，高气道压(40～50cmH2O)，在吸气末停顿，以增加吸气时间使气体较好氧合和交换。
术后机械呼吸应使SaO2>95%，PaCO2<35mmHg。
早期须吸入高浓度氧(80%～100%)，同时给予PEEP 5～10cmH2O。
(3) 必要时纤维支气管镜吸引。
