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第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。
解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。
做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。
需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。
一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。
升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。
重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。
由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。
冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。
如放自体血则按“输自体血常规”进行。
体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。
准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。
及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
麻醉相关的十大问题麻醉是手术治疗过程中不可或缺的医疗操作，麻醉技术更是保证麻醉效果的基本前提。
近年来，尽管麻醉技术越来越成熟，但麻醉风险依然存在，临床中因麻醉引起的急性肺水肿、急性肺栓塞、急性喉痉挛等并发症并不罕见，这也成为了当前麻醉科亟待解决的主要问题。
1 急性肺水肿定义：肺毛细血管中的液体渗入至肺组织，导致肺气体弥散出现异常，其基本的生理变化是体液自肺毛细血管的渗出速率大于肺淋巴管能吸收的速率，导致大量渗出液汇集在肺间质与肺泡中。
病因：静水压上升，肺血管通透性提高，血浆胶体渗透压降低，组织间液负压，淋巴回流障碍，气道梗阻，过敏反应，败血症等。
临床症状：心率、呼吸频率加快，无色或粉红色泡沫痰；听诊时双肺细捻发音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律；颈动脉压升高，肝充血。
处理方法：①分析造成肺水肿的主要原因，并予以对症治疗。
②吸入100%纯氧，患者取头高位，可降低肺血管压力，提高功能残气量；机械通气联合呼气末正压通气，可明显增强肺功能。
③予以阿片类药物、利尿剂治疗，必要时使用血管扩张药。
④建立并完善监测机制，为进一步提供指导，如：进行中心静脉压与肺动脉楔压的监测。
2 急性肺栓塞定义：栓子阻塞肺动脉与其分支，导致右心室后负荷加大，左心室排血量减少，随后出现低血压降低、缺氧、晕厥、猝死等不良情况。
病因：深静脉血栓，心脏病，癌栓，创伤，妊娠或分娩，肥胖，长期卧床，近期手术，血栓栓塞史，空气栓塞等。
临床症状：与栓子的大小、血流受阻情况、原发病严重程度等有关。
轻度者无症状或症状轻微；中度者主要表现为忽然胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、发绀、冒汗、昏厥；重度者可出现血压降低、心跳停止、心源性休克、猝死。
部分患者会出现心脏功能与心音的异常变化，听诊肺部有湿罗音、胸膜摩擦音，胸腔积液。
X线检查常可见肺野的片状阴影，肺动脉扩张、膨出。
处理方法：①吸入100%纯氧；②镇痛，可静注哌替啶或罂粟碱。
③对症治疗：心衰者予以西地兰，6~8h/次；休克者可予以多巴胺或间羟胺等血管活性药物。
