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第八节心血管手术麻醉常规心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规【术前准备】详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。
解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。
做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【麻醉诱导】1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。
需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【动、静脉穿刺及麻醉维持】动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。
一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。
升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。
重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。
由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。
冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。
如放自体血则按“输自体血常规”进行。
体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【体外循环运转前】记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。
准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。
及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。
第二十三篇血管外科手术的麻醉常规血管疾病主要是动脉硬化和动脉瘤，病人多数为老年患者，其中部分病人伴有高血压、心脏、呼吸系统疾病，糖尿病和肾功能不全等，给麻醉和术后处理带来很多困难。
本节重点介绍颈动脉内膜剥脱、胸、腹主动脉瘤和周围血管阻塞性疾病的麻醉常规。
一、颈动脉手术颈动脉疾病的特点1.颈动脉疾病中常见的有颈动脉粥样硬化性狭窄、多发性大动脉炎头臂型、颈动脉体瘤、颈动脉瘤和颈动静脉瘘等。
由于发病原因不同，因而外科治疗方法和麻醉处理各有特点。
2.颈动脉粥样硬化的病人年龄偏大，常伴有其它内科疾病，其中常见的有高血压、冠心病、糖尿病和COPD等。
3.适合进行颈动脉内膜剥脱手术（CEA）的病人常有严重的颈动脉狭窄，以往曾有脑卒中或TIAs反复发作的病史，伴或不伴有中枢神经系统功能障碍。
4.适合CEA手术的病人常伴有血管的阻塞性病变，其中最常见的有冠状血管和周围血管病变。
5.部分病人有颈动脉窦和颈动脉体功能不全。
术前评估1.术前评估的重点是中枢神经系统、循环系统和呼吸系统功能状况。
此外应了解病人平时血压变化情况，便于术中血压的控制。
2.部分病人同时有颈动脉和椎动脉狭窄，不能耐受头部过伸体位，对此术前应有所了解。
3.术前用药不宜过重，以免影响术后早期神经功能评估。
一般术前一日晚口服地西泮5～10 mg，手术当天肌注咪唑安定0.05 ~ 0.075 mg/kg。
术中监测1.常规监测心电图、直接动脉内测压、SpO2和PetCO2。
2.术中监测脑灌注，常用的有颈动脉远端压力（即动脉阻断远端压力），有条件还可选择EEG、体干诱发电位、脑局部血流量和颈内静脉血氧饱和度监测等。
常用的脑保护措施1.保证氧供和脑灌注：维持血压（收缩压>160mmHg），调节通气（PaCO2 35mmHg）。
2.降低脑代谢和氧耗（全麻降低40%）。
3.术中转流。
4.维持阻断远端平均动脉压50mmHg。
麻醉方法和术中管理1.颈丛阻滞包括深丛和浅丛阻滞。
麻醉相关的十大问题麻醉是手术治疗过程中不可或缺的医疗操作，麻醉技术更是保证麻醉效果的基本前提。
近年来，尽管麻醉技术越来越成熟，但麻醉风险依然存在，临床中因麻醉引起的急性肺水肿、急性肺栓塞、急性喉痉挛等并发症并不罕见，这也成为了当前麻醉科亟待解决的主要问题。
1 急性肺水肿定义：肺毛细血管中的液体渗入至肺组织，导致肺气体弥散出现异常，其基本的生理变化是体液自肺毛细血管的渗出速率大于肺淋巴管能吸收的速率，导致大量渗出液汇集在肺间质与肺泡中。
病因：静水压上升，肺血管通透性提高，血浆胶体渗透压降低，组织间液负压，淋巴回流障碍，气道梗阻，过敏反应，败血症等。
临床症状：心率、呼吸频率加快，无色或粉红色泡沫痰；听诊时双肺细捻发音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律；颈动脉压升高，肝充血。
处理方法：①分析造成肺水肿的主要原因，并予以对症治疗。
②吸入100%纯氧，患者取头高位，可降低肺血管压力，提高功能残气量；机械通气联合呼气末正压通气，可明显增强肺功能。
③予以阿片类药物、利尿剂治疗，必要时使用血管扩张药。
④建立并完善监测机制，为进一步提供指导，如：进行中心静脉压与肺动脉楔压的监测。
2 急性肺栓塞定义：栓子阻塞肺动脉与其分支，导致右心室后负荷加大，左心室排血量减少，随后出现低血压降低、缺氧、晕厥、猝死等不良情况。
病因：深静脉血栓，心脏病，癌栓，创伤，妊娠或分娩，肥胖，长期卧床，近期手术，血栓栓塞史，空气栓塞等。
临床症状：与栓子的大小、血流受阻情况、原发病严重程度等有关。
轻度者无症状或症状轻微；中度者主要表现为忽然胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、发绀、冒汗、昏厥；重度者可出现血压降低、心跳停止、心源性休克、猝死。
部分患者会出现心脏功能与心音的异常变化，听诊肺部有湿罗音、胸膜摩擦音，胸腔积液。
X线检查常可见肺野的片状阴影，肺动脉扩张、膨出。
处理方法：①吸入100%纯氧；②镇痛，可静注哌替啶或罂粟碱。
③对症治疗：心衰者予以西地兰，6~8h/次；休克者可予以多巴胺或间羟胺等血管活性药物。
第18章心血管手术的麻醉一、选择题A型题1．缩窄性心包炎的主要病理生理改变是A．血压过低B．心腔被过度充盈C．心脏充盈不满意D．心动过速E．中心静脉压过高2．缩窄性心包炎较合适的诱导用药是A．地西泮B．硫喷妥钠C．氯胺酮D．异丙酚E．氟烷3．缩窄性心包炎麻醉的难点在于以下何者A．循环功能脆弱，储备功能差B．呼吸功能损害C．低蛋白血症及全身情况差D．易发生心衰肺水肿E．易发生心脏激惹4．下述何种麻醉诱导药物更符合缩窄性心包炎的病理生理改变A．硫喷妥钠B．地西泮C．异丙酚D．氯胺酮E．咪达唑仑5．下述麻醉维持方法更适合缩窄性心包炎的是A．恩氟烷吸入B．异氟烷＋氧化亚氮吸入C．大剂量芬太尼麻醉D．异丙酚＋异氟烷麻醉E．吸入麻醉＋小剂量芬太尼6．以下何者是缩窄性心包炎时肺功能损害的主要原因A．肺循环癖血B．腹水C．胸水D．小气道改变E．肺与纵隔胸膜粘连7．严重紫紺性心脏病患儿出现蹲踞是由于A．氧饱和度过低B．心脏前负荷过重C．呼吸困难D．脑血管痉挛E．心脏后负荷过重8．哪条不是体外循环预充液的常见成分A．乳酸盐林格平衡液B．5 %葡萄糖C．50%葡萄糖D．0.45%氯化钠溶液E．血浆代用品或血液9．紫紺性心脏病术中出现低氧血症的主要原因A．心衰加重B．通气不足C．支气管痉挛D．外周血管阻力过高E．右室流出道痉挛或外周血管阻力降低10．目前认为心肌保护效果更好．也方便手术的心肌保护方法是A．低温晶体液B．低温氧合血C．常温氧合血D．不阻断主动脉E．心肌预缺血＋低温晶体液11．下述主动脉瓣关闭不全的血流动力学改变哪项是正确的A．增加心率可减少反流而增加心输出量B．减慢心率可减少反流，增加SVC．最常发生心肌缺血和心绞痛D．LVEDV明显增加EF明显下降E．麻醉中应降低体循环阻力，减少反流12．下述冠心病病人的病情估计哪项最重要A．年龄B．病程C．是否合并高血压D．肺功能E．射血分数13．冠心病病人术前治疗的主要目的是：A．减少心肌氧耗，改善心肌氧供B．控制心衰，改善肺功能C．增加心肌收缩性，改善左室功能D．加强营养，改善全身状况E．控制各类严重心律失常14．冠脉搭桥术麻醉最忌发生下述何者A．急性左心衰B．心肌缺血C．脑血管意外D．严重心律紊乱E．心肌梗死15．下述麻醉诱导哪种最适合于冠脉搭桥病人A．地西泮0. 5 mg/ kg．芬太尼2 μg/kg．琥珀胆碱2mg/kgB．硫喷妥钠6～8 mg/ kg．芬太尼2 μg/kg．琥珀胆碱2mg/kgC．咪达唑仑0.3mg/kg．氯胺酮2mg/kg．琥珀胆碱2mg/kgD．异丙酚1. 5mg/kg．芬太尼2 μg/kg,．维库溴铵0．lmg/kgE．咪达唑仑0.15～0. 25mg/kg．芬太尼5～10 μg/kg．哌库溴铵0．15mg/kg16．缩窄性心包炎最常见的症状和体征是A．阵发性夜间呼吸窘迫B．肺水肿C．颅内压升高D．血尿常规明显异常E．疲乏．呼吸困难17．有关缩窄性心包炎病人的麻醉，下列哪种说法正确A．术中病人应采取头低位B．氯胺酮增快心率，增加心肌耗氧量，应慎用C．此类病人术中失血较多，应注意输血D．极危重病人应在清醒表面麻醉下插管较安全E．应尽快剪开心包扩大显露面积18．非紫绀性先心病小儿最理想的诱导入睡方法是：A．静注芬太尼和本可松B．先给氯胺酮肌注，行基础麻醉C．先吸低浓度恩氟烷D．先静注芬太尼，再吸入异氟烷E．氧化亚氮或七氟烷吸入麻醉19．能生存的最小二尖瓣口面积是A．2.6 cm2B．1.1～1.5 cm2C．1.0 cm2D．0.3～0.4 cm2E．0.1～0.2 cm220．手术后易发生“石头心”的疾病是A．二尖瓣狭窄B．二尖瓣关闭不全C．主动脉瓣狭窄D．主动脉瓣关闭不全E．主动脉瓣狭窄并关闭不全21．心率收缩压乘积（RPP）可用来反映心肌耗氧情况。
麻醉过程中的风险和并发症：患者可能面临的麻醉相关风险以及麻醉医生如何管理和减少这些风险麻醉是许多手术和医疗程序中必不可少的一部分，它使患者在无痛的状态下进行治疗。
尽管麻醉在医疗中起到重要的作用，但它也带来了一些潜在的风险和并发症。
在本文中，我们将探讨患者在麻醉过程中可能面临的风险，并介绍麻醉医生如何管理和减少这些风险。
一、麻醉过程中的风险和并发症在麻醉过程中，虽然麻醉技术和监测设备都非常先进，但仍存在一些风险和并发症。
以下是一些常见的麻醉过程中可能发生的风险和并发症：1.反应性过敏：在麻醉过程中，患者可能对使用的麻醉药物或其他药物产生过敏反应，这被称为反应性过敏。
过敏反应是人体免疫系统对某一物质过度反应的结果，对麻醉药物的过敏反应可能会引起一系列不适症状，包括皮肤发红、荨麻疹、呼吸困难、低血压等。
2.呼吸系统问题：麻醉药物的主要作用之一是抑制中枢神经系统，其中包括呼吸中枢，这意味着在麻醉状态下，麻醉药物可以抑制人体的呼吸功能。
当麻醉药物影响呼吸中枢时，呼吸频率和深度可能会减少，导致血氧饱和度下降，这可能会威胁患者的生命。
3.循环系统问题：在麻醉诱导和维持的过程中，麻醉药物可以引起多种循环系统的变化，包括心脏的收缩力、心律和血压的变化。
麻醉药物可能会减弱心脏的收缩力，导致心脏泵血能力下降，这可能会导致心脏产生的血量减少，从而影响全身的血液供应；某些麻醉药物还可能引起心律的改变，如心率的减慢或不规则心律；麻醉药物还可能导致血压下降，即低血压，低血压可能是由于麻醉药物引起的外周血管扩张或心输出量的减少所致，低血压可能会导致血液供应不足，影响组织和器官的正常功能。
4.神经系统问题：长时间的麻醉或手术过程确实可能增加患者出现神经系统并发症的风险，这些并发症可能涉及神经损伤、肌骨疼痛和中风等。
在长时间的麻醉或手术中，患者处于不自然的姿势或长时间固定在手术床上，这可能导致神经压力、牵拉或损伤；此外，手术期间使用的麻醉药物和镇痛药物也可能对神经系统产生影响；有些麻醉药物或药物组合可能会增加神经并发症的风险。
血管外科手术患者的健康指导（一）血管外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？（1）严格备皮：备皮范围广，范围为患侧腹股沟手术备皮范围加同侧整个下肢，包括足趾。
若需要植皮时，还要做好供皮区的皮肤护理。
（2）抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20～30 cm，以促进静脉、淋巴回流，防止静脉、淋巴淤积，并降低静脉压，从而减轻患肢水肿与疼痛。
（3）避免腹内压增高。
（4）患者平卧位时若患侧肢体疼痛难忍，患者可坐起，将下肢垂于床沿，患肢疼痛会减轻。
因为患肢有严重供血不足，单纯依靠血液循环动力已经不能满足人体需求，需要借助重力作用。
入手术室前患者家属应该做哪些准备？对于行动不便的患者，需要患者家属协助患者过床。
具体可参照手术前健康指导相关章节。
（二）血管外科手术患者术中健康指导血管外科手术常见的麻醉方式有哪些？血管外科常见的麻醉方式为全身麻醉、硬膜外麻醉和局部浸润麻醉。
（1）全身麻醉：适用于躯干部或四肢大血管及较复杂的手术，包括其他不合作或不能耐受、配合手术的患者。
常见于以下手术方式：①涉及颈静脉或颈动脉的手术，如颈动脉内膜剥脱术、颈动脉体瘤切除术等；②下肢动脉探查、动静脉吻合术等；③各部位大血管瘤的切除术等。
（2）硬膜外麻醉：适用于下肢外周血管的手术，如下肢大隐静脉高位结扎术、大隐静脉剥脱术等。
（3）局部浸润麻醉：适用于浅表的外周血管的手术，如动-静脉造瘘术等。
血管外科常见的手术体位有哪些？血管外科常见的手术体位为平卧位，再依据不同的手术方式进行调整。
（1）颈部手术肩下垫肩枕，头部后仰且偏向健侧，充分暴露术野，颈下用小圆枕支撑，不可悬空。
（2）行动-静脉造瘘术时，患侧上肢消毒后，外展放置于铺好的无菌器械桌上。
常见的血管缝线有哪些？（1）蚕丝缝线：不可吸收，但容易发生降解，过一段时间后会失去张力，且与以后的假性动脉瘤形成有关，现在基本不用于血管吻合。
（2）编制的聚酯缝线：如涤纶线、Merslene线等。
麻醉专业主治医师资格考试习题心脏及大血管手术的麻醉
占1%）共20题其中A1型（50%）10题，A2型（30%）6题，B1型（10%）2题，X型（10%）2题。
A1型题
1．下列哪种情况不需要术前安装起搏器（E）P278 A．完全性房室传导阻滞
B．心率低于40次/分
C．停搏期≥0.3 s
D．病窦综合征
E．预激综合征
2．下列关于慢性缩窄性心包炎的病理生理改变描述正确的是（A）P279
A．心肌收缩力减少，动静脉血氧差增大
B．左室舒张末期容积增大，压力增高
C．循环时间延长，总循环血容量增多，但血细胞比容减小
D．病人常有呼吸困难，呼末二氧化碳增高
E．可通过加快心率或增加每搏量来提高心排血量
3．下列有关急性心脏填塞手术的麻醉处理不妥的是（D）P279 A．可注射大剂量阿托品以保持或加强原代偿机制
B．应紧急施行心包穿刺减压。
三基培训考试麻醉科学心脏及大血管手术的麻醉(总分：61.00，做题时间：60分钟)一、选择题 (总题数：58，分数：58.00)1.典型法洛四联征属于哪种分流（）（分数：1.00）A.左向右分流B.右向左分流√C.左向、右向分流同时存在D.肺内分流E.无分流解析：2.发绀性心脏病术中出现低氧血症的最常见原因是（）（分数：1.00）A.通气不足B.麻醉期间肺通气/血流（V/Q）比例失调，引起肺内分流C.支气管痉挛D.外周血管阻力过高E.右室流出道痉挛或外周血管阻力降低√解析：3.体外循环复温时血温与水温温差应为（）（分数：1.00）A.10℃B.＜10℃√C.＜15℃D.＜20℃E.20℃解析：4.缩窄性心包炎的主要病理生理改变是（）（分数：1.00）A.舒张受限，心脏充盈不足√B.心动过速C.中心静脉压过高D.心脏后负荷过重E.心脏前负荷过重解析：5.机械通气对心血管影响正确的是（）（分数：1.00）A.右心后负荷降低B.右心前负荷降低√C.左心前负荷增加D.左心后负荷增加E.心排出量增加解析：6.通过心脏前负荷的增加，改善心搏出量的根本原因是由于（）（分数：1.00）A.心脏扩大B.通过Frank-Starling机制增加心肌收缩力√C.心肌肥厚D.心率增快E.心脏排血阻力下降解析：7.下列有关心脏病人术中处理，不恰当的是（）（分数：1.00）A.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞可引起阿-斯综合征发作，术中需放置临时起搏器√B.二尖瓣脱垂的主要危险是频发室性早搏和阵发性室性心动过速C.预激综合征麻醉处理重点是防治心律失常D.Q-T间期延长综合征麻醉期间应防止使交感神经过度兴奋的因素E.安置永久起搏器的病人，术中尽量不用电灼，或选用双极电灼器解析：8.体外循环停机后，主动脉与桡动脉差可能会有较大差异，相关叙述中不正确的是（）（分数：1.00）A.外周阻力增大之故B.主动脉压明显高于桡动脉压C.上臂无创测压与主动脉更为接近D.缩血管药物加重这种差别E.吸入纯氧有助于减少这种差别√解析：9.体外循环的基本原理是（）（分数：1.00）A.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体动脉系统√B.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体静脉系统C.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体静脉系统D.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺氧合后泵入人体动脉系统E.将血液从人体静脉系统引出体外，单经人工心脏后泵入人体动脉系统解析：10.长期应用β-受体阻滞剂的心脏病病人，术前突然停药会引起（）（分数：1.00）A.哮喘发作B.可加剧心绞痛或诱发心肌梗死√C.严重心动过缓D.低血糖E.低血压解析：11.监测心肌缺血最敏感和准确的是（）（分数：1.00）A.心电图监测B.心肌酶谱C.食管二维超声心动图√D.中心静脉压E.肺动脉压楔压解析：12.体外循环麻醉时，监测病人全血激活凝固时间（ACT），病人生理值和体外循环转机前值分别应为（）（分数：1.00）A.＜130秒，＞480秒√B.＜200,秒＞300秒C.＜15秒，＞100秒D.＜300秒，＞800秒E.＜45秒，＞240秒解析：13.对于无高血压的冠心病人行不停跳冠脉搭桥术，手术过程中平均动脉压不应低于（）（分数：1.00）A.40 mmHgB.50 mmHgC.60 mmHg √D.80 mmHgE.90 mmHg解析：14.下列有关先天性心脏病病人麻醉注意点的叙述，不正确的是（）（分数：1.00）A.法四病人静脉注射时微小的气泡可能导致比一般病人严重的后果B.先天性心脏病病人均需给予充分的麻醉前用药，使患者安静√C.为防止脱水，术前禁饮时间不宜太久D.法四病人血压下降时可用小剂量新福林静注E.左向右分流型先心病人吸入麻醉诱导加快，而用静脉麻醉药时易过量解析：15.下述主动脉瓣关闭不全的血流动力学改变，正确的是（）（分数：1.00）A.适当增加心率可减少反流而增加心输出量√B.减慢心率可减少反流，增加SVC.最常发生心肌缺血和心绞痛D.LVEDV明显增加EF明显下降E.麻醉中应增加体循环阻力，才能提升动脉压解析：16.对于先天性心脏病患者的术前评估，以下哪一个影响不考虑（）（分数：1.00）A.直接由于心脏畸形所致的原发性血流动力学的影响B.发绀程度C.心脏扩大和肥厚的程度D.对肺血管床的继发性影响E.心电图的继发改变√解析：17.心脏病人术前高危征象不包括（）（分数：1.00）A.X线片示心胸比例＞0.7B.肺动脉压/体动脉压＞0.91C.冠心病病人再次行CABG手术D.6个月内发生过心肌梗死E.慢性房颤病人√解析：18.心室肌的前负荷是指（）（分数：1.00）A.收缩末期容积B.舒张末期容积√C.等容收缩期容积D.等容舒张期容积E.心室肌收缩所遇到的阻力解析：19.缩窄性心包炎病人的麻醉前准备，正确的是（）（分数：1.00）A.静脉补充白蛋白和血浆B.尽量抽尽胸水C.给予利尿药，控制右心衰竭症状√D.尽量抽尽腹水E.给予洋地黄化解析：20.法洛四联症患儿麻醉Bp 86/42 mmHg，FiO2 0.60，SpO2 87％。
