外科学课件腹部损伤

诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察期间的处理:
– 积极补充血容量，并防治休克 – 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹 腔感染 – 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察期间的“三不”
– 不随便搬动患者 – 不注射止痛剂 – 不给饮食
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
腹部损伤的处理 • 原则
– 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术
– 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓 急，首先处理对生命威胁最大的损伤
• 麻醉：气管插管全身麻醉 • 切口
– 正中切口适用于大多数情况 – 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查 腹腔
腹部损伤的处理
• 腹腔探查
– 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除 血凝块，迅速查明出血来源
十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索 • 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及
右睾丸放射 • 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现
十二指肠损伤
• 临床特点
损伤控制在腹部损伤中的应用
• “损伤控制性手术” （damage control
surgery, DCS）适应证的选择应考虑 以下三个方面：
腹部损伤的类型 创伤的部位 患者的病理生理变化等
损伤控制在腹部损伤中的应用
腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶
段：首先，简洁复苏后快速止血和控 制腹腔感染；其次，对病人进行重症 监护和复苏，纠正生理功能的紊乱； 第三，实施确定性手术，包括探查和 修复、细致止血、修复血管、恢复胃 肠道的连续性和闭合腹腔等。
脾脏中央型破裂
脾脏被膜下破裂
脾脏真性破裂
脾被膜下血肿
脾破裂
• 脾损伤Ⅳ级分级法
Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾
裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米
Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累
及，或脾段血管受累
Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受
诊断困难时的处理
• 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
– 目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和 哪一类器官损伤 – 观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受 损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查 – 禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内 广泛粘连和躁动不能合作者
诊断困难时的处理
• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片
临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或
腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。
• 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，
临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反 跳痛和肌紧张。
诊
断
• 开放性损伤的诊断
– 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项 • 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 • 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损
累
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
脾破裂
• 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二
非手术处理适应证：
– 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤
脾破裂
手术指征：
– 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） – 合并有其它器官损伤
腹部损伤
分
腹 部 损 伤
类
开放性损伤：穿 透 伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损
闭合性损伤
注 医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部 手术所致
病
因
• 开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀
刺、枪弹、弹片。 常见受损器官：肝、小肠、胃、结肠、大 血管。
• 闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰
撞、冲击、挤压。 常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系 膜。
手术方式：
– 保脾手术 – 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活 组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 – 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网 膜囊内行自体移植
肝破裂
• 黄志强肝外伤分级法
– Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm
– Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级
分支
– Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总
– 伴尿路损伤者常有血尿
– 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶
前区伴有波动感的隆起
腹膜后血肿
• 治疗
– 积极防治休克和感染
– 剖腹探查中需探查血肿的情况
• 后腹膜破损者 • 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时
• 后腹膜无破损，但血肿位臵位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬
之间
– 探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填
胰腺损伤
• 手术治疗
– 手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处 理合并伤 – 手术方法 • 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 • 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 • 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝
合、远端切除 • 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近 端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合
结肠破裂
• 特点
– 结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差 – 结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出 现晚而严重
• 处理原则
– 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病 人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半 结肠） – 大部分病人采取肠造口术或肠外臵术，3～4月 后关闭瘘口
直肠破裂
• 直肠上段破裂
急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头）
胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察内容：
– 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 – 每30分钟检查一次腹部体征 – 每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct – 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术
– 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者 – 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血 – 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者 – 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者
胰腺损伤
• 特点
– 发病率低：1％～2％ – 早期易漏诊 – 常并发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％
– 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 – 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 – 全身情况有恶化趋势 – 膈下有游离气体表现 – 红细胞计数进行性下降
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
– 血压由稳定转为不稳定甚至下降
– 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠
内容物
– 胃肠出血
– 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化
塞
损伤控制在腹部损伤中的应用
• 1993年，Rotondo在对腹部严重性创伤
研究的基础上，提出了损伤控制 （damage control, DC）的理念。损伤 控制性处理是指以暂时的或简单的方式， 不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤， 如出血和腹腔的污染等，使之不再进一 步发展，从而有利于复苏和后期确定性 手术的进行。
腹部闭合性损伤的诊断
• 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者
– 早期出现休克征象者 – 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 – 明显腹膜刺激征 – 气腹表现 – 腹部出现移动性浊音 – 便血、呕血或尿血 – 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血
腹部闭合性损伤的诊断
• 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然
管或其一级分支合并伤
肝包膜下血肿
肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断
肝实质内血肿
肝破裂
• 手术治疗
– 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 – 处理原则：
• 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手
术治疗
• 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定
治疗方案
肝破裂
• 手术方法
胃损伤
• 临床特点
– 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物
胃损伤
• 手术治疗
– 手术探查要彻底：应包括后壁的探查
– 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合
– 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除
– 腹内某一器官有多处破裂
– 腹内一个以上器官受到损伤
– 除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤
– 腹部以外损伤累及腹内器官
诊断困难时的处理
• 诊断困难时的处理方法
– 辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔 灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查； 必要时行选择性血管造影 – 严密观察病情变化 – 剖腹探查
– 腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、 有序的探查 – 探查顺序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指肠 球部、空肠、回肠、大肠及系膜胃后壁、胰 腺十二指肠二、三、四段
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腹部损伤的处理
• 术中处理原则
– 先处理出血性损伤，后处理穿破性 损伤 – 对于穿破性损伤，先处理污染重的 损伤，后处理污染轻的损伤
腹部损伤的处理
• 下列情况需放置引流
– 肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； – 空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；
– 有较大裸露创面继续渗出者