最全胸腰椎椎弓根置钉技术

脊柱外科打椎弓根钉是最常用的技术，可是不好掌握，。

比如在侧弯后凸旋转情况下具体椎体怎么决定进针点，倾斜角度，在有横突椎板骨折时的决策，CT扫描的意义有多大，椎弓根基底部与椎体关系变异情况，具体操作的手法诀窍等，平片阅片要点，经验教训。

在大医院可以借助术中C臂机完成，但在基层医院没有这样的条件，我下面谈谈自己的体会：1；术前应仔细阅读X线侧位片，测出椎弓根进钉角度。

可以通过CT片发现是否有椎弓根骨折，同时可以测出椎弓根进钉轴线与棘突的夹角。

2；术中暴露出乳突副突间沟（对此解剖位子很多文献有记载），以此为进钉点，结合术前测量的进钉角度打入导针后，拍片定位即可。

当然遇到骨折比较严重的进钉会比较困难，这就需要术者在工作中多摸索总结了。

经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。

文献中有多种后路确定腰椎椎弓根螺钉进钉点的方法，其共同点均以横突和关节突为定位标志，前题是横突及关节突均正常的解剖状态。

如果横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，甚至在既往手术中已被咬除，则会影响进钉点的定位，或难以定位。

人字嵴进钉法以副突嵴和峡部嵴为定位标志，位置恒定，容易显露及辨认。

对于严重增生退变的关节突关节咬除增生部分后，未发现副突嵴及峡部嵴的退变，可见到正常的人字嵴结构。

对于结构性脊柱侧弯的患者，脊柱既有侧弯、又有旋转，椎弓根的粗细、长短及方向有不同程度的变异。

我们在术前通过螺旋CT断层扫描，以计划固定的椎弓根为重点，术前认真阅读CT片，分析需要固定节段椎体的旋转方向、椎板和椎弓根长短的变化、椎弓根的粗细及方向、椎管的位置及形状、以及小关节有无增生及其程度，明确椎弓根与横突、关节突、椎板、棘突及小关节增生的骨赘等标志之间的相对关系，指导术中定位。

并将对应椎弓根的层面作标记，方便术中辨认。

确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。

【骨科小技巧】胸腰椎椎弓根螺钉植入技术
操作方式
基于胸腰椎椎弓根的解剖特点，椎弓根螺钉的植入，必须位于三维空间中唯一的一个正确通道上，即按照正确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴穿过椎弓根这一狭小的骨性管道达椎体内。

腰椎椎弓根螺钉的深度一般情况下为40-50mm，侧位X线片不超过前后径的80%为宜，腰椎椎弓根螺钉的直径最常用的为6.5mm。

胸椎椎弓根螺钉进针点常为横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点,从T1-T12椎弓根内倾角度递减，上胸椎螺钉与矢状面呈10°-20°内倾角，中下胸椎呈0-10°内倾角，水平面应与上下终板平行。

胸椎椎弓根螺钉长度一般选择35mm-40mm,螺钉直径的选择在T1-T5需要3.5-4.0mm，T6-T10需要4.0-4.5mm，T11/12需要5.5-6.5mm。

内容来源于唯医。

如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。

它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。

椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。

本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。

颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。

但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。

由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。

目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。

俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。

提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。

加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。

但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。

近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。

基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。

由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。

手术技术：钉道的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术- 丁香园随着椎弓根钉棒系统的发展，椎弓根螺钉固定已经成为胸椎术后维持胸椎稳定性的一个主要方式。

迄今为止，已经有多种技术用于临床，这些方法的主要目的是降低椎弓根螺钉的置钉难度，同时提高置钉的精度。

这些方法包括术中使用C 臂机、CT 三维重建辅助以及计算机导航等。

但是，射线暴露及其潜在的不良影响受到日益关注。

因此，安全、可重复、可靠的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉技术是一种理想的方法，这种方法能够很好地减少外科医师术中射线暴露、减少手术时间，并能简化外科医师的学习培训周期。

现有的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉方法主要集中在进钉点的选择及螺钉倾角的变化，而且，没有辅助方法来确定螺钉头倾或尾倾的程度。

考虑到椎弓根螺钉置钉选点及倾角的多样性，美国学者Fennell 等认为现有的胸椎椎弓根螺钉技术较为麻烦，不易学习和掌握。

为此，他们采用统一进钉点和螺钉轨迹的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术，并获得了较好的临床效果，其研究结果发表在最新一期的J Neurosurg Spine 杂志上。

作者对接受胸椎椎弓根螺钉固定的33 例患者的术后CT 影像资料进行了回顾性分析。

所有病例均由高年资医师A.A.B 完成，所有椎弓根螺钉的置入均在直视下完成。

椎弓根螺钉进钉点的选择为：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处（图 1.），矢状面螺钉轨迹/ 方向与椎体所在平面的生理曲线垂直，沿这一通道将螺钉直接置入。

图 1. 进钉点：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处。

显露成功后，以高速磨钻去除标识好的进钉点处骨皮质，参照术前CT 扫描结果，以专用开路器沿椎弓根方向开路，直至适当深度，以头端为球形的椎弓根探子确认通道安全后，选择合适规格的椎弓根螺钉置入。

术中无需使用椎弓根标记（markers），先进行穿刺进针10-15mm、而后探查、最后确定螺钉通道的常用做法是没有必要的，而且会增加手术时间。

颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。

自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。

今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。

孔内有脊神经及血管通过。

腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。

椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。

脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。

浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。

多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。

通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。

椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。

在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。

早读快准稳置入腰椎椎弓根螺钉，方法技巧全面解析！一枚准确无误的椎弓根螺钉的置入取决于若干个参数：进钉点、进钉角度、螺钉直径、进钉深度、医生的操作水平。

但如何根据不同患者，采用最合适的方法精确的置入腰椎椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的话题。

今天早读将从进钉点的部位、方法技巧等进行全面的讲解，值得学习借鉴！术前准备1）椎弓根螺钉的直径和长度测量；2）连接棒的直径选择；3）定向和万向螺钉的选择；4）内-内置钉还是外-内置钉。

（1）椎弓根螺钉的直径和长度测量①长度不长于测量的长度；②椎弓根螺钉的直径小于测量直径的80%。

（2）连接棒的直径选择①常见的连接棒的直径为5.5mm或者6.0mm；②连接棒的硬度和半径的立方成正比；③对于骨折和真性滑脱以及侧弯等最好选择6.0mm的连接棒。

（3）定向和万向螺钉的选择①定向螺钉矫正畸形的能力优于万向螺钉；②定向螺钉在拧入螺钉的过程中不会出现偏轴现象；③万向螺钉对椎体骨质的保护优于定向螺钉；④万向螺钉保护脊柱的曲度；⑤多个螺钉的时候万向螺钉更容易上棒。

（4）置钉方式的选择①椎体椎弓根的直径满足临床需要，椎弓根螺钉最好完全在椎弓根内进入椎体，就是内-内置钉；②椎体椎弓根的直径细小，选择内-内置钉的方式，会导致椎弓根的破裂，可以选择先在椎弓根外侧开口，然后再椎弓根外侧壁进入的置钉方式。

腰椎椎弓根螺钉步骤1）显露螺钉开口的位置；2）开口：进钉点的选择；3）开路：初级钉道准备；4）钉道四周及头端；5）透视（正侧位）；6）攻丝扩充钉道：7）拧入螺丝。

（1）暴露螺钉开口的位置1）常规显露（腰4、5）①大多数医生熟悉的经典显露方法；②腰4椎弓根显露开口位置即可，保护多裂肌以及支配多裂肌的神经；③腰3、4关节突关节囊不要暴露；④腰4椎体的椎弓根螺钉开口要靠外，进钉点选择人字棘外上方（蓝色标记）。

2）腰椎关节突关节3）多裂肌显露①肌间隙进入，创伤小；②不损伤多裂肌；③如果不融合，仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支；④需要融合的患者，最头端的仅仅显露开口位置，保护关节突关节和支配多裂肌的脊神经后支。

颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。

由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。

01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。

胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。

内外侧选择关节突关节外缘。

文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。

即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。

但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。

胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。

文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。

T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。

T6，10 横突中上1/3再偏上些。

T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。

本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。

02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。

C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。

C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。

侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。

进针点不是一个点，是一片区域。

03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。

需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。

手感很重要。

椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。

还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。

可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。

颈、胸、腰、骶，最全的椎弓根螺钉打法汇总一、颈椎解剖特点进针点•C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm垂直线交点•C3-6侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点•C7 侧块背面中上1/4水平线与中点垂直线交点稍偏上角度•C2 矢状面内倾30度，水平面上倾20度•C3-6 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行•C7 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行螺钉直径（mm）: 3.5皮质骨螺钉进钉深度（mm）：18-20，进钉不超过80%经验总结：二、胸椎解剖特点：进针点：上关节突外缘垂线与横突中点水平线的交点角度：•矢状面角度：T1： 25度T2：20度T3：15度T4-T9：10度T10：5度T11-T12：0度•水平面角度：与终板平行螺钉直径（mm）: T1-5: 3.5-4 T6-10: 4-5 T11-12: 5.5-6.5进钉深度（mm）：35-40（椎弓根到椎体前缘40-42，进钉不超过80%）三、腰椎解剖特点：进针点：•方法一：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点•方法二：人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。

角度：•矢状面角度：L1-3：5-10度L4-5：10-15度•水平面角度：L1-4：与终板平L5：下倾10度（L5椎体后倾）螺钉直径（mm）: 6.5进钉深度（mm）：40-45（不超过80%）四、骶椎解剖特点进针点： S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线交点。

角度：•矢状面角度：内倾25度•水平面角度：头倾25-30度，瞄向骶骨岬螺钉直径（mm）: 6.5-7.0进钉深度（mm）：30-35经验总结：1. 易损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节2. 除特殊情况，一般不进行S2固定3. 骶骨骨质少，以软骨下骨固定强度最高置钉要点：确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。