椎弓根螺钉置钉技术

【骨科小技巧】胸腰椎椎弓根螺钉植入技术
操作方式
基于胸腰椎椎弓根的解剖特点，椎弓根螺钉的植入，必须位于三维空间中唯一的一个正确通道上，即按照正确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴穿过椎弓根这一狭小的骨性管道达椎体内。

腰椎椎弓根螺钉的深度一般情况下为40-50mm，侧位X线片不超过前后径的80%为宜，腰椎椎弓根螺钉的直径最常用的为6.5mm。

胸椎椎弓根螺钉进针点常为横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进针点,从T1-T12椎弓根内倾角度递减，上胸椎螺钉与矢状面呈10°-20°内倾角，中下胸椎呈0-10°内倾角，水平面应与上下终板平行。

胸椎椎弓根螺钉长度一般选择35mm-40mm,螺钉直径的选择在T1-T5需要3.5-4.0mm，T6-T10需要4.0-4.5mm，T11/12需要5.5-6.5mm。

内容来源于唯医。

全脊柱椎弓根螺钉技术张文玺1 王斌2溧阳市人民医院骨科1 南京市鼓楼医院脊柱外科2一、简史boucher[1]于1959 年首先将椎弓根螺钉固定应用于腰椎的融合。

1969年Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ和Ｔｕｌｌｏｒ运用经椎弓根螺钉内固定使2例高位脊柱滑脱患者得以复位。

1970年法国和瑞士的医生开始把椎弓根螺钉用于临床,ＣｏｔｒｅｌａｎｄＤｕｂｏｕｓｓｅｔ、Ｄｉｃｋ、Ｒｏｙ—Ｃａｍｉｌｌｅ和Ｌｏｕｉｓ相继报道了临床成功的病例。

随着上世纪80年代以后椎弓根螺钉器械经过不断的改善得到广泛的接受，应用椎弓根螺钉结合植骨融合逐渐成为相关疾病的治疗金标准。

Whitecloud[2]认为，椎弓根是脊椎上最为坚强的部分，是对脊柱进行操作和制动的有效作用点。

通过椎弓根器械的正确安放，就可以免除脊柱的钩-杆系统中的固定钩或luque系统中的椎板下钢丝对腰椎管造成的医源性的狭窄。

而且与前代固定系统相比，椎弓根器械可以在获得有效固定的同时，维持脊柱的正常解剖，最大限度地保留脊柱的运动节段。

在同一器械的不同节段，可以分别进行牵开、压缩、旋转、恢复前凸以及椎体的向前和向后平移。

Vanden- berghe[3] 等在尸体研究中发现，与先前的其它器械如harrin gton、hartshill 框架及luque 技术相比，椎弓根器械的力学优点更胜一筹。

在控制各个方向的异常活动包括旋转活动方面作用明显，并且由于椎弓根器械对于三柱均有良好的稳定作用和其自身的通用性，在保持和重建腰椎生理前凸方面的作用也非常可靠。

二、基础研究1、解剖学研究a、颈、胸、腰段的椎弓根形态各异，腰段椎弓根髓腔宽均小于相应的髓腔高,故应以髓腔宽确定螺钉直径,Ｌ1、Ｌ2髓腔宽不足其高的1/2。

Ebraheim.测量认为椎弓根内侧至硬膜囊间距离，椎弓根至邻近上下神经根的距离分别为1.5、5.3、1.5mm，神经根上下径3.8-4.6mm，神经根走行33.7-39.20，认为偏内侧偏尾侧操作应避免[4]。

复杂胸椎椎弓根钉置入的滑梯技术
常规的胸椎椎弓根钉相对易掌握，但遇到严重脊柱侧弯、结构发育异常的胸椎，进针点和角度辩识不清，很容易误置。

轻则不在椎弓根内影响把持力，重则误入椎管损伤神经。

“滑梯”技术，是大家所了解的“漏斗”技术改良，和“腹侧皮质法”也颇为类似胸椎椎弓根钉进针点选择。

可以安全准确的把椎弓根钉送入椎弓根。

技术要点：
1.显露椎体横突。

无论椎弓根如何变异，基于组胚发育特点，椎弓根和横突的位置相对恒定。

2.咬除横突背侧骨皮质，用刮勺小心掏尽横突周围、椎弓根尾端尤其是靠近椎管一侧的松质骨。

3.务必保证横突前方骨皮质完整性，这就是通往椎弓根的滑梯。

4.大致判断椎弓根方向，用钝头探子轻柔的顺着松质骨往里进入。

因为横突前方皮质完整坚硬，探子就会顺着这块皮质滑进椎弓根。

原理同电钻开椎弓根钉道的太极原理
原理就是这样，但实际操作中最重要的还是探子穿过椎弓根松质骨时的手感，以及钉子拧入椎弓根通过狭窄部的手感（feel）。

坚硬的横突前方骨皮质就像滑梯一样，承载探子和椎弓根钉进入椎弓根。

再复杂的脊柱侧凸胸椎发育异常，都可以采用滑梯技术顺着骨皮质滑入椎弓根。

类似技术在颈椎、腰椎椎弓根钉置入时都可以应用，也有不少相关报道。

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请教腰椎滑脱的椎弓根螺钉置钉的技巧看看这篇：【原创】一种参考插入椎间隙外侧部的定位棒，进行椎弓根置钉的方法：腰椎滑脱症手术时，先减压椎管或椎间孔后方内侧部，钛棒自侧隐窝外缘插入椎间隙作标志棒，参考选择进钉点和方向。

先打开椎管，去除该节段侧隐窝和椎间孔内口增生的骨赘、部分下关节突、瘢痕组织和肥厚的黄韧带，在该处显露椎间隙，小尖刀切掉一小块该处的椎间盘纤维环，从该处向椎间隙前部轻轻击入一小号窄骨剥，稍加撬动后取出，再顺该处和该方向（椎间隙）轻轻击入一短钛棒做标志，这样再根据侧位X片上椎间隙的形状，以临时置入的标志棒作参照物置钉就变得很容易。

置钉后，钛棒插入椎间隙处，就是椎间植骨融合的安全入路。

我还用设计的一件申请过专利的套筒拉钩式螺钉导向器，代替椎板拉钩；当然，您直接用椎板拉钩也可以。

用在腰椎没有后部结构异常的病例，拉钩前端齿部抵在人字嵴上缘的关节突外侧，通过拉钩套筒内置钉。

用在腰椎后部关节突巨大骨赘的病例，可以去除骨赘后，将拉钩前端齿部抵在人字嵴上缘的关节突外缘，通过拉钩套筒内置钉。

用在有腰椎后部结构异常的病例，则需参考插入椎间隙后外侧的定位标志棒选择进钉点，将拉钩前端齿部抵在关节突外缘向进钉点开口。

当然，对脊柱手术经验不是很丰富的医生，也可以通过套筒内安置定位针，C—臂X机透视确定后，通过套筒内置钉。

这样，就避免了椎旁过多的软组织剥离损伤，减少了出血，最大程度地保护椎旁肌及方便置钉；用了这个东西，切口也不用开得那么大了；用熟练了，手术时间也就变短了。

在下乡扶贫做腰椎滑脱症（L4滑脱并椎管、神经根管狭窄）时，医生拍了些照片，贴上进一步说明，供参考：X片：MRI:L4/5关节突关节骨赘很大：L4/5关节突关节骨赘很大：去除该节段侧隐窝和椎间孔内口增生的骨赘、部分下关节突后，椎间隙内外侧部置入短钛棒作标志。

参考钛棒标志，套筒拉钩内L5左侧椎弓根后部开口：开通椎弓根（医生在病人左侧拍的照）：上L5左侧椎弓根钉（医生在病人左侧拍的照）：（医生在病人左侧拍的照）：参考钛棒标志开通L4左侧椎弓根：上L4左侧椎弓根钉（医生换到病人右侧拍的照）：切除L4右侧下关节突部分骨质后，短钛棒插入右侧侧隐窝外缘处的L4/5椎间隙中，做标志。

胸椎椎弓根置钉技术的现状及最新进展摘要：传统治疗胸椎骨折的方式存在着一定的局限性，对患者的创伤比较大，同时患者在手术之后的恢复效果也不够理想。

随着医学研究工作的不断进行，胸椎骨折伤椎椎弓根置钉的技术能够在一定程度上使得患者得到有效的康复，最终能够为患者的生命质量提升提供有效的帮助。

关键词：胸椎骨折；椎弓根钉；置钉技术；研究进展胸椎椎弓根钉置钉系统具备着较为理想的三种固定效果，同时也有着令人满意的生物力学性能，近些年来在脊柱矫形和稳定性重建方面能够让人产生令人满意的临床效果[1]。

由于人体当中的胸椎椎弓根的直径比较细小，在解剖方面的变异性比较大，同时靠近重要的血管和神经，因此会导致胸椎椎弓根置钉技术的难度和风险都在不断的增加，顾客需要对这项技术的研究进展和成果进行梳理，进一步指导临床治疗工作的开展。

一、胸椎骨折伤椎椎弓根置钉技术生物力学基础从解剖学的角度出发，椎弓根呈现出来的是椭圆的形状，周围是皮质骨，中心会有少许的松质骨存在，后部几乎都是皮质骨，这个地方是最为坚固的，也是椎体当中最为坚强的一个部分[2]。

国外有相关的医学研究者发现，螺钉置钉60%的强度是在椎弓根内，达椎体松质骨后会增加15%到20%的比例，到前方骨皮质还没有穿透的时候，又会增加16%的比例，在大多数情况下，穿透前方骨皮质会增加20%到25%。

这种情况说明，加用未进入到椎体松质骨的椎弓根短螺钉置钉性，并且螺钉仅仅局限于追光灯内，既能够达到复位固定，也能够达到矫形的目的，同时这样的一种处理方式也能够避免影响双锥内骨折块的复位情况[3]。

国外曾经有相关的医学研究者报道，在牛腰椎模型上进行六钉置钉和四钉置钉的生物力学对比试验，在试验的过程当中，发现使用六钉置钉有着比较明显的优势，在轴向的承载能力方面能够增加160%，在抗屈能力也会增加48%，同时在抗扭转能力方面会增加38%[4]。

这样的一个实验能够有效的说明，在骨折椎置入螺钉的时候至少能够推动抗应力的增加。

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法的研究进展本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期随着颈椎外科技术的进步以及对颈椎局部解剖学研究的不断深入，颈椎后路置钉技术得到快速的发展。

目前颈椎后路置钉方法众多，常见的有侧块螺钉、椎弓根螺钉、椎板及棘突螺钉。

相对比于各种置钉方法，颈椎后路椎弓根螺钉固定系统三维固定效果更为可靠，早在1997年Jones等[1]的椎弓根生物力学的研究证实了颈椎后路椎弓根螺钉更加稳定、牢固，且得到许多国内外骨科学者的认同。

之后的许多相关研究均旨在提高颈椎椎弓根螺钉植入的准确性，对椎弓根置钉技术的解剖学、生物力学及临床应用效果的相关研究也逐渐增多[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。

当前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

数字化导航技术的出现，改变传统的置钉方式的习惯，使复杂部位的置钉成为可能[14,15,16,17]。

国内学者根据导航原理设计出了不同的导板辅助置钉装置[18,19,20,21]。

但众多置钉方法中，哪种方法置钉准确率高，哪种方法更容易掌握成为目前临床医生关注的重点。

因此，我们以'下颈椎' 、'颈椎' 、'椎弓根螺钉' 、'解剖' 、'生物力学' 、'置钉'为中文关键词在万方、CNKI中文数据库进行检索，并以'lower cervical spine' 、'cervical spine' 、'pedicle screw' 、'anatomic' 、'screw fixation'为英文关键词在PubMed、Web of Science、Cochrane Library数据库进行检索，重点筛选从1990年1月至2016年1月近16年的相关文献。

共检索到文献1 317篇，其中中文文献451篇、英文文献866篇。

唯医精读｜骨水泥强化椎弓根螺钉技术在脊柱疾病中的应用技巧，骨科医生必备！内容导读Content guide随着人口老龄化社会的到来，脊柱退变性疾病常与骨质疏松症合并存在。

在骨质疏松症患者中，椎弓根螺钉的松动、拔出、断裂等问题对脊柱外科医生是严峻的挑战，因此，骨水泥强化椎弓根螺钉技术应运而生。

图182岁女性骨质疏松症患者使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术本期唯医精读，我们邀请到中山大学孙逸仙纪念医院叶伟医生，为大家讲解骨水泥强化椎弓根螺钉技术在脊柱疾病中的应用技巧。

音频课程2022 · Audio Course叶伟骨科菁英会脊柱专业委员中山大学孙逸仙纪念医院点击收听学习笔记2022 · Study Notes#骨水泥强化椎弓根螺钉技术的历史及主要方式1994年，骨水泥强化椎弓根螺钉技术最早应用于退变性脊柱侧弯患者的内固定手术中，其主要是通过在已经成型的椎弓根钉道中，注射骨水泥后植入椎弓根螺钉来实现，即我们常说的骨水泥预填充传统椎弓根螺钉技术；2000年，文献则报道了为骨水泥强化技术而设计的中空并带有侧孔的椎弓根螺钉，这类螺钉植入后，可直接通过螺钉中空部分将骨水泥注入椎体中，这是我们目前应用最广泛的骨水泥强化椎弓根螺钉技术，即骨水泥强化空心椎弓根螺钉技术。

图2 两种骨水泥强化螺钉技术的应用#骨水泥强化椎弓根螺钉技术的的适应证•重度骨质疏松症合并脊柱退变性疾病需要减压内固定手术；•脊柱内固定翻修手术；•脊柱侧后凸畸形矫正等长节段脊柱内固定手术。

老年人的长节段脊柱内固定手术中，以头端及尾端的螺钉发生松动的机率较高，常选择性地强化头尾两端的几对螺钉，特别是头端涉及胸腰交界段的时候，以起到预防拔钉及预防PJK的作用。

图385岁女性患者，腰椎DXA T值-3.9使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术图482岁男性患者，脊柱内固定术后松动翻修手术中使用骨水泥强化椎弓根螺钉技术#骨水泥强化椎弓根螺钉技术应用的风险•最常见的风险：骨水泥渗漏，导致脊髓压迫而引起神经症状；•若置钉位置不佳时，翻修手术相对较为困难；•骨水泥的异物反应等。