肺放线菌病5例临床分析并文献复习

以肺炎为主要表现的1例以色列放线菌感染及文献复习作者：冯毅李新阳王开金来源：《中国医药导报》2020年第12期[摘要] 以色列放线菌是放线菌中的一种，可引起肺慢性化脓性肉芽肿性疾病，形成单发或者多发肺部结节，引起支气管肺炎者相对少见，加之青霉素广泛应用，使得肺放线菌病病例报道减少，但其在偏远地区仍然存在，而如果不能做到早诊、早治，可能导致预后不佳，导致肺功能下降，丧失劳动力，甚至危及患者生命，因此提高对该病的认识至关重要。

然而由于该病原体引起的感染多为慢性化脓性肉芽肿性感染，多表现为结节或者含有空气漂浮征的空洞病变，影像学多无特异性，因此要做到早诊、早治，只有提高对该病的认识。

该例患者影像学表现为肺炎，更为罕见，本文通过对放线菌的基本知识、患者的基本信息、诊治经过、治疗预后、文献复习等几个方面对该病进行了深入阐述，从而增加临床医生对该病的认识。

[关键词] 肺炎;支气管充气征;以色列放线菌;感染[中图分类号] R379.1 ; ; ; ; ;[文献标识码] A ; ; ; ; ;[文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0173-04A case of Israeli actinomycete infection and literature review with pneumonia as the main manifestationFENG Yi1 ; LI Xinyang2 ; WANG Kaijin3▲1.Department of Medical Administration， Chongqing Jiangjin District Central Hospital，Chongqing ; 402260， China;2.Chongqing Jiangjin District Tanghe Town Health Center，Chongqing ; 402260， China;3.Pulmonary and Critical Care Medicine， Chongqing Jiangjin District Central Hospital， Chongqing ; 402260， China[Abstract] Israeli actinomycetes is a kind of actinomycetes， which can cause chronic suppurative granulomatous disease of the lung， forming single or multiple pulmonary nodules. It is relatively rare to cause bronchial pneumonia. In addition， the widespread application of penicillin reduces the reported cases of pulmonary actinomycosis， but it still exists in remote areas. If early diagnosis and early treatment are not possible， it may lead to to poor prognosis， lung function decline， loss of labor force， and even endanger the lives of patients， so it is crucial to raise awareness of the disease. However， the infection caused by this pathogen is mostly chronic suppurative granulomatous infection， which is mostly manifested as nodules or cavitary lesions with air floating signs， and the imaging has no specificity. Therefore， to do early diagnosis， early treatment， only to improve the awareness of the disease. The imaging manifestation of this patient is pneumonia， which is more rare. In this paper， the basic knowledge of actinomycetes， the basic information of patient， the diagnosis and treatment process， treatment prognosis， literature review and other aspects of the disease are elaborated in depth，so as to increase clinicians′ understanding of the disease.[Key words] Pneumonia; Air bronchogram; Israeli actinomycetes; Infection放線菌病是由放线菌感染引起的一类感染性疾病，其可导致多发性结节、脓肿、瘘管、广泛纤维化，首次报道肺放线菌病是1882年，由Pofick发现，没有明确的地域流行，全世界均可有发病，无年龄差异，但10岁以下少见，男性患病比例是女性2倍[1]。

肺放线菌病临床回顾性分析贾卫红;祝阿妮;高燕;党治国;杨栋才;侯飞飞;李楠;路晨阳;温鸿清;朱艳;刘志燕;卜丽娜【摘要】目的探讨肺放线菌病的临床特征、影像学表现、诊治方法及预后,提高临床诊治水平.方法收集中国知网数据库1975年3月—2017年12月报道的经病理确诊的83例肺放线菌病的临床及影像学资料.结果本组均表现为咳嗽、咳脓性痰,入院初期均误诊,误诊率100％,误诊时间3 d～8年,误诊为肺炎39例次,肺癌32例次,肺结核20例次,胸腔积液9例次,肺脓肿4例次,支气管扩张、阻塞性肺炎各3例次,炎性假瘤、结核性胸膜炎各2例次,肺结节、肺不张、肺部占位、双肺转移癌、肺化脓性炎、肺肿块、先天性心脏病、肺真菌病各1例次.后进一步完善医技检查,确诊为肺放线菌病,75例予抗生素治疗,8例行单纯手术治疗,其中78例治疗后好转,5例死亡.结论肺放线菌病缺乏典型的临床症状,选择合适的检查方法是减少误诊的关键.%Objective To investigate the clinical chracteristics, imaging findings, diagnosis and treatment methods, and prognosis of pulmonary actinomycosis, and to improve the level of clinical diagnosis and treatment.Methods The clinical and imaging data of 83 patients with pulmonary actinomycosis confirmed by pathology were searched from CNKI collected between March 1975 and December 2017 and retrospectively analyzed. Results The main clinical symptoms of all patients included cough with yellow purulent sputum. They were misdiagnosed at admission, with a misdiagnosis rate of 100％, and the duration of diagnosis was 3 d-8 years. Major misdiagnosed diseases were 39 cases of pneumonia, 32 cases of lung cancer, 20 cases of pulmonary tuberculosis. 9 cases of pleural effusion, 4 cases of lung abscess, 3 cases of bronchiectasis, and 3cases of obstructive pneumonia. In addition, there were inflammatory pseudotumor and tuberculous pleurisy in 2 cases, as well as pulmonary nodules, atelectasis, pulmonary placeholder, metastatic carcinoma of both lungs, pulmonary suppurative inflammation, lung mass, congenital heart disease, and pulmonary mycosis in 1 case, respectively. After further perfecting medical examination, diagnosis of pulmonary actinomycosis was confirmed. Seventy-five patients were treated with antibiotics, and 8 patients underwent surgery alone. Of these, the condition of 78 patients was improved after treatment and 5 patients died. Conclusion Pulmonary actinomycosis has atypical clinical symptoms, therefore, appropriate examination methods are the key to reducing misdiagnosis.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2019(032)003【总页数】4页(P1-4)【关键词】放线菌病,肺;误诊;肺炎;肺肿瘤;结核,肺【作者】贾卫红;祝阿妮;高燕;党治国;杨栋才;侯飞飞;李楠;路晨阳;温鸿清;朱艳;刘志燕;卜丽娜【作者单位】西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;宝鸡市人民医院呼吸内科, 710083 西安;宝鸡市人民医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科,710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安;西安市第三医院呼吸内科, 710083 西安【正文语种】中文【中图分类】R519.1肺放线菌病属于呼吸系统少见疾病，是由放线菌引起的肺部化脓性肉芽肿性感染性疾病[1-2]，临床发病率低，易误诊误治，甚至导致死亡。

肺放线菌病---患者5次反复住院，多种抗生素反复治疗一位46岁的男性患者，职业律师。

他因「反复咳嗽咳痰1年半」于2018年6月24日第5次入住深圳市人民医院。

患者在1年半前出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白粘痰，带少许血丝。

其后反复多次住院，胸部CT显示，作为反复出现的斑片、实变影，内有液化及气体。

反复多种抗生素治疗有效，但症状及影像学反复加重。

患者起病以来，精神尚可，曾有间断食欲欠佳及体重下降，目前体重已恢复至起病前状态。

这位患者有鉴赏古董的爱好，起病前曾至江西鉴赏出土文物。

既往有长期大量吸烟史。

12月9号，《呼吸界》直播了一期疑难病例讨论，通过这例疑难病例，我们可以总结出5个「反复」特点：1、反复咳嗽1年余2、反复住院5次3、反复多种抗生素治疗4、肺部反复出现的斑片、实变影，内有液化及气体5、反复治疗，疗程1年左右为什么一个咳嗽竟然导致如此复杂的治疗过程？究竟什么原因引起的呢？这要先从下图这个细菌说起。

放线菌这个细菌常寄生于人体口腔黏膜、牙龈、扁桃体、结肠等处。

当机体抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支气管内引起病变，再侵入肺实质，亦可由于食管病变向纵隔蔓延，或腹部感染穿过膈肌波及胸膜和肺，在肺部引起化脓性肺炎，并经叶间隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨，形成窦道。

也可侵入血循环，引起全身播散。

患者患病期间不同时间的胸部影像学2017-2-82017-6-152017-9-52018-6-6这种细菌引发的肺部疾病多为缓慢起病。

开始有低热或不规则发热、咳嗽，咳出少量黏液痰。

随着病变的进展，肺部形成多发性脓肿时，则症状加重。

可出现高热、剧咳、大量黏液脓性痰，且痰中带血或大咯血，伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻。

病变延及胸膜可引起剧烈胸痛，侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成，经常排出混有菌块的脓液。

瘘管周围组织有色素沉着。

瘘管口愈合后在其附近可出现瘘管。

如纵隔受累，可致呼吸或吞咽困难，严重者可导致死亡。

可有肺脓肿及胸腔积液体征。

㊃267㊃国际呼吸杂志2020年5月第40卷第10期I n t JR e s p i r,M a y2020,V o l.40,N o.10㊃论著㊃肺放线菌病一例并文献复习张丽艳1邵艳梅2程兆忠2张雪娟11青岛大学附属医院全科医学科266000;2青岛大学附属医院呼吸与危重医学科266000通信作者:张雪娟,E m a i l d z h a n g x u e@126c o mʌ摘要ɔ目的提高临床医师对肺放线菌病的认识,强调及早获取组织病理学证据(如支气管镜下活检)对肺放线菌病的诊断意义㊂方法报道1例支气管镜下肺盲检诊断的肺放线菌病㊂以 肺放线菌病 为检索式检索中国知网数据库;检索时间从2000年1月至2019年6月㊂结果共检索到196篇文献,筛选其中具有比较完整临床资料的国内个案54例,加上本文报道的1例,共55例㊂男39例(709%)㊁女16例(291%),男女比例约为24ʒ1,年龄范围为20~77岁,临床多表现为咳嗽㊁咳痰㊁痰中带血㊁发热㊁胸痛等,多累及单肺叶,影像学无特异表现,初诊误诊率高达745%,可通过支气管镜检查㊁肺活检明确诊断㊂大剂量青霉素冲击治疗为目前首选方案㊂55例患者的治愈率为756%,较既往报道有所下降㊂结论肺放线菌病临床罕见,临床表现㊁实验室检查无明显特异性,误诊率极高,确诊主要依靠组织病理学证据,早期确诊有利于患者恢复㊂二十一世纪治愈率下降可能与机体耐药相关㊂ʌ关键词ɔ放线菌病;支气管镜;早期诊断;治疗D O I103760c m a j c n131368-20190925-01334P u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e wZ h a n g L i y a n1S h a oY a n m e i2C h e n g Z h a o z h o n g2Z h a n g X u e j u a n11D e p a r t m e n to f G e n e r a l M e d i c i n e t h e A f f i l i a t e d H o s p i t a lo f Q i n g d a o U n i v e r s i t y Q i n g d a o266000C h i n a2D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n dC r i t i c a lC a r e M e d i c i n e t h eA f f i l i a t e d H o s p i t a lo f Q i n g d a oU n i v e r s i t y Q i n g d a o266000C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r Z h a n g X u e j u a n E m a i l d z h a n g x u e@126c o mʌA b s t r a c tɔO b j e c t i v e T o i m p r o v e c l i n i c i a n s'u n d e r s t a n d i n g o f p u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s a n de m p h a s i z e t h ee a r l y d i a g n o s i so fh i s t o p a t h o l o g i c a le v i d e n c e s u c ha sb r o n c h o s c o p i cb i o p s yf o rp u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s M e t h o d s Ac a s eo f p u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i sd i a g n o s e db yp u l m o n a r yb l i n de x a m i n a t i o nu n d e rb r o nc h o s c o p e w a sr e p o r t e d"P u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s"w a su s e da sas e a r c h i n g m e t h o d t o r e t r i e v eC N K Id a t a b a s e f r o mJ a n u a r y2000t oJ u n e2019R e s u l t s At o t a l o f196a r t i c l e s w e r er e t r i e v e d a n d54d o m e s t i cc a s e s w i t h r e l a t i v e l y c o m p l e t ec l i n i c a ld a t a w e r es c r e e n e d a d d e d t h e c a s e r e p o r t e d i n t h i s a r t i c l e a t o t a l o f55c a s e sw e r e r e p o r t e d i n t h i s p a p e r T h e r ew e r e39m a l e s709%a n d16f e m a l e s291%m a l e t o f e m a l e r a t i ow a s a b o u t24ʒ1a n d t h ea g e r a n g ew a s20-77y e a r s o l d C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s a r e c o u g h s p u t u m p h l e g m w i t hb l o o d f e v e rc h e s t p a i n e t c a c c u m u l a t i n g s i n g l e l u n g l o b e n os p e c i f i c i m a g i n g m a n i f e s t a t i o n s t h em i sd i a g n o s i sr a t eo f i n i t i a l d i a g n o s i s a s h i g h a s745% w h i c h c a nb e c o n f i r m e db y b r o n c h o s c o p y a n d l u n g b i o p s yH i g h-d o s e p e n i c i l l i n s h o c k t h e r a p y i s t h e p r e f e r r e d t r e a t m e n t a t p r e s e n t T h e c u r e r a t e o f55p a t i e n t sw a s756% w h i c hw a s l o w e r t h a n t h a t r e p o r t e db e f o r e C o n c l u s i o n s A c t i n o m y c o s i s i s r a r e i n c l i n i ca n dh a sn oob v i o u ss p ec i f i c i t y i nc l i n i c a l m a n i f e s t a t i o na n dl a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n T h er a t eo fm i s d i a g n o s i si s v e r y h i g h T h e d i a g n o s i s m a i n l y d e p e n d s o n h i s t o p a t h o l o g i c a le v i d e n c e E a r l yd i a g n o s i s i sbe n ef i c i a l t o t h e r e c o v e r y o f p a t i e n t s T h ed e c r e a s eo f c u r e r a t em a y b e r e l a t e d t od r u gr e s i s t a n c e i n t h e21s t c e n t u r yʌK e y w o r d sɔ A c t i n o m y c o s i s B r o n c h o s c o p e E a r l y d i g n o s i s T h e r a p yD O I103760c m a j c n131368-20190925-01334Copyright©博看网. All Rights Reserved.肺放线菌病是由放线菌感染引起的慢性化脓性肉芽肿性炎㊂近年来广谱抗生素的滥用㊁免疫抑制剂的大量应用㊁各种体内合成材料置入㊁肿瘤放化疗技术的广泛应用等促使放线菌机会感染上升㊂随着气管镜技术㊁C T 引导下经皮肺穿刺㊁病理学检查等的运用及成熟,更多的放线菌病被识别,肺放线菌病的个案报道呈上升趋势㊂本文报道1例支气管镜下肺盲检确诊的肺放线菌病患者,总结诊断及治疗经验,提高早期获取病理证据对诊断肺放线菌病的认识㊂同时进行文献回顾,就肺放线菌病的临床表现㊁影像学改变㊁病理诊断及治疗进行文献复习,以提高对该病的认识㊂图2 65岁男性肺放线菌病患者支气管镜下表现 A :左主支气管镜下表现;B :左肺上叶支气管部分黏膜皱襞聚集;C :左肺上叶支气管管腔内分泌物图3 65岁男性肺放线菌病患者左肺上叶前段活检组织特殊染色 A :六胺银染色(+) ˑ400;B :P A S 染色(+) ˑ400;C :抗酸染色(-) ˑ1001 病例资料患者男性,65岁,保安,以发热㊁咳嗽起病,随后出现咳黄痰及少量痰中带血,多次外院治疗(具体用药不详)后仍反复咳嗽㊁痰中带血,遂至青岛大学附属医院就诊㊂查体:浅表淋巴结未触及肿大;双肺呼吸音粗,左上肺可闻及少量湿性啰音㊂既往高血压病史1年,规律服药,血压控制良好㊂行胸部C T 增强扫描提示左上肺片状高密度影,肿瘤不除外;纵隔内多发肿大淋巴结(图1)㊂支气管镜下可见左肺上叶支气管腔内部分黏膜皱襞聚集,管腔内可见黄色分泌物(图2)㊂组织病理:涂片内未发现恶性肿瘤细胞,内见大量中性粒细胞(左肺上叶灌洗液涂片)㊂支气管黏膜呈慢性活动性炎,见少量菌团样物(左肺上叶前段盲检)㊂特殊染色(图3):六胺银(+),P A S (+),抗酸(-),见少量菌丝,形态倾向于放线菌㊂诊断为 肺放线菌病,建议当地医院治疗㊂当地医院治疗半个月后患者仍感咳嗽㊁偶有黄痰,余无不适,为进一步就诊入院㊂患者入院后给予青霉素800万I U/次,每8h1次静滴㊂图1 65岁男性肺放线菌病患者胸部增强C T (2019年1月29日)示左肺上叶占位 A :纵隔窗可见病灶内低密度暗区;B :肺窗呈片状高密度影患者入院青霉素治疗第6天后出现反复发热,体温最高39ħ,伴畏寒㊁寒战㊂血常规结果示白细胞㊁中性粒细胞不高,全血C 反应蛋白(C r e a c t i v epr o t e i n ,C R P )㊁降钙素原升高,血培养㊁多次痰㊃367㊃国际呼吸杂志2020年5月第40卷第10期 I n t JR e s p i r ,M a y 2020,V o l .40,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.培养阴性㊂复查胸部C T 平扫(图4):左肺上叶片状高密度影,较前病灶内新发多发气泡;纵隔内多发肿大淋巴结㊂患者复查C T 较前好转,余检查暂不支持混合感染,因患者外院使用过青霉素,不排外青霉素批号不同所致的药物热,给予试验性停用青霉素观察36h ,患者未再发热,遂更换抗生素为头孢曲松(商品名:罗氏芬)4g /次,1次/d静滴抗感染治疗㊂随后行胸部C T (图5)引导下经皮肺穿刺活检,组织病理:肺组织呈慢性炎,间质纤维组织增生,肺泡上皮增生,可见少量菌落(左肺上叶穿刺活检)㊂结合特殊染色结果及病史,形态符合放线菌感染㊂特殊染色结果同前㊂活检组织培养出中间普雷沃菌,加用奥硝唑抗感染㊂患者体温正常,再次复查胸部C T 平扫(图6):左肺上叶片状高密度影较前缩小,纵隔内多发肿大淋巴结㊂遂好转出院,嘱其口服阿莫西林胶囊0 5g/次,3次/d,定期门诊随访㊂图4 65岁男性肺放线菌病患者胸部C T 平扫(2019年2月25日)示左肺上叶占位较前缩小,病灶内可见新发气泡 A :纵隔窗;B :肺窗图5 65岁男性肺放线菌病患者经皮肺穿刺胸部C T 平扫(2019年3月4日)示左肺上叶占位较2019年2月25日未见明显缩小 A :纵隔窗;B :肺窗图6 65岁男性肺放线菌病患者胸部C T 平扫(2019年3月10日)示左肺上叶占位较2019年3月4日有所吸收A :纵隔窗;B :肺窗2 文献复习以 肺放线菌病 为检索式检索中国知网数据库,检索时间从2000年1月至2019年6月,共检索到196篇文献,筛选其中具有完整临床资料的国内个案54例,加上本文报道的1例,共55例㊂2 1 一般情况及临床表现 55例患者中男39例(70 9%)㊁女16例(29 1%),男女比例约为2 4ʒ1;年龄(50 47ʃ12 38)岁,年龄范围20~77岁㊂患者表现为咳嗽50例(90 9%)㊁咳痰44例(80 0%)㊁痰中带血20例(36 4%)㊁咯血12例(21 8%)㊁胸痛11例(20 0%)㊁呼吸困难5例(9 1%)㊁发热23例(41 8%)[其中低热5例(9 1%)]㊁肺不张7例(12 7%)㊁支气管扩张2例(3 6%)㊁胸腔积液7例(12 7%)等㊂多数患者起病原因不明,其中1例为外伤引起,2例为支气管异物所致㊂部分患者有口腔卫生不良㊁假牙㊁误吸㊁糖尿病等个人史㊂2 2 实验室检查 23例患者行血常规及C R P 检查,其中血常规及C R P 升高者9例,余患者未说明血常规情况,E S R 加快11例,14例患者行肿瘤标志物检查均阴性㊂2 3 影像学检查 55例患者均行肺C T 检查,病灶位于左肺上叶7例(12 7%),左肺下叶13例(23 6%),左肋膈角1例(1 8%),左侧胸腔2例(3 6%),右肺上叶14例(25 6%),左肺中叶4例(7 3%),右肺下叶12例(21 8%),右肺门1例(1 8%),双肺1例(1 8%)㊂大多表现为磨玻璃影㊁条索㊁斑片渗出㊁实性团块影,6例患者C T 呈边缘毛刺等恶性表现,7例可见单侧胸腔积液,1例表现为双肺播散型小结节影㊂7例伴肺不张,2例伴支气管扩张表现㊂2 4 病理学检查及诊断 55例患者中初诊误诊率高达74 5%(41/55),其中误诊为肺癌14例㊁肺癌伴转移1例㊁肺炎11例㊁肺脓肿2例㊁肺结核11例㊁支气管扩张2例,仅25 5%(14/55)患者初诊确诊㊂38例行支气管镜穿刺活检,大多表现为慢性炎症㊁黏膜充血肿胀㊁肉芽肿,1例呈坏死表现㊁4例可见新生物㊁1例腺体鳞化㊁4例管腔狭窄㊁3例管腔可见血液溢出㊁2例可见支气管异物㊁1例未检出病原菌,其中以支气管镜确诊19例㊂16例行C T 引导下肺穿刺活检,其中确诊13例;15例以手术后病理确诊;2例以痰检出硫磺颗粒确诊;2例以胸水培养确诊;1例以血培养确诊;1例以咳出物病理检查确诊;1例患者未确诊仅经验性治疗㊂患者从首次就诊到确诊10d 至15年不等㊂2 5 治疗及预后 55例患者中大多患者使用大剂量青霉素单药治疗,1440~2400万单位/d,给药㊃467㊃国际呼吸杂志2020年5月第40卷第10期 I n t JR e s p i r ,M a y 2020,V o l .40,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.方式为静脉滴注,静脉治疗时间6d至8周不等㊂9例患者起始联合治疗,9例患者为手术后未行抗生素治疗㊂出院后口服抗生素序贯治疗2周至2年不等㊂55例患者中45例患者有明确预后记录,其中34例患者达治愈,治愈率为756%(34/45); 10例患者未治愈,其中6例病灶缩小但未完全吸收,2例遗留咳嗽㊁咳痰症状,2例症状反复;1例患者死亡㊂3讨论放线菌为放线菌属革兰阳性兼性厌氧无芽孢丝状菌,是人体正常菌群,人与人或人与动物之间无传染性[1]㊂当酗酒㊁创伤㊁近期手术㊁使用类固醇激素㊁人类免疫缺陷病毒感染㊁白血病化疗㊁糖尿病等危险因素或肺部基础疾病如慢性支气管炎㊁支气管扩张㊁肺气肿存在时,机体防御机制受损,放线菌感染风险增加[2-4]㊂E i j a Könön e n和W a d e[1]的研究认为放线菌感染可发生于身体的各个部位,常见为颜面部(口腔为主)㊁胃肠道㊁胸部㊁泌尿生殖系统,以以色列放线菌多见㊂其病程呈急性㊁亚急性或慢性[5],可促使组织坏死纤维化,形成窦道㊁瘘管,甚至引起脓胸㊁乳房软组织感染㊁中枢神经系统感染㊁骨髓炎㊂Z h a n g等[6]对中国大陆145例原发性肺放线菌病的回顾性分析显示男性比女性易感,与当前文献复习结果相符,临床症状表现多样,如发热㊁咳嗽㊁咳痰㊁胸痛㊁咯血㊁痰中带血等,但无明显特异性㊂放线菌感染时白细胞㊁中性粒细胞㊁E S R反应性升高,甚至引起贫血[7]㊂本研究中血常规(白细胞㊁中性粒细胞)升高患者比例不高,即使出现发热,血常规仍有反应正常病例,可能与病菌暂未入血相关㊂有研究表明,放线菌病存在潜在的免疫抑制[8]㊂同时放线菌感染的影像学表现无明显特异性[9],X线胸片最常见的为持续肺部阴影,有模仿恶性肿瘤㊁结核㊁肺脓肿㊁支气管扩张等疾病的影像学表现㊂不乏有放线菌病被误诊为肺癌㊁肺结核㊁曲霉菌感染的报道[10-12],致使患者延误诊治,造成躯体及精神创伤㊂鉴于放线菌感染的特点,临床诊断困难,目前诊断主要有赖于组织病理学证据[13-14],支气管镜技术的临床运用对近肺门处占位活检有独到优势,积极早期镜下穿刺活检获取病理学证据对及早识别肺放线菌病有诊断意义㊂对于肺外周的占位性质不明的病变,现也有C T引导下经皮肺穿刺活检术可协助临床明确诊断㊂本文文献复习显示以支气管镜确诊的患者中初次病原菌检出率高达947%;C T引导下的肺穿刺活检确诊率也高达867%㊂本例患者在病因尚不明确的情况下,早期支气管镜介入+病变右上肺叶盲检+组织病理学检查,找到放线菌,早期明确诊断为患者治疗抢占了先机㊂此外放线菌H E染色时,可见圆形或椭圆形嗜碱性团块组织中存在嗜酸性 棒状 末端的 硫磺颗粒 ,该颗粒不只特异性存在于放线菌病中,也可见于其他疾病,如诺卡氏菌病㊁葡萄孢菌病,可作为早期初筛检查㊂因放线菌为兼性厌氧菌,标本暴露空气中超过20m i n,培养结果假阴性率高,病原体鉴定成功率不到50%[8,15]㊂近年来新一代的测序技术不断发展,16S r R N A基因测序广泛应用于细菌分子鉴定,D N A热序列可快速提供序列信息;P C R㊁基质辅助激光离子化飞行时间质谱分析技术也逐步应用于鉴定[16-17]㊂加拿大安大略省厌氧菌临床分离株的药敏研究显示纳入研究的放线菌属对青霉素无耐药性[18]㊂随后S t e i n i n g e r和W i l l i n g e r[19]回顾性分析392株放线菌的耐药情况后认为,放线菌对β-内酰胺类(包括或不包括β-内酰胺酶制剂)㊁四环素类㊁万古霉素㊁碳青霉烯类敏感,且敏感性几乎无太大差别;对甲硝唑的耐药基本一致,应避免使用㊂青霉素仍为临床首选药物,大剂量青霉素(1800~ 2400万I U)静脉滴注治疗2~6周后,改为青霉素或阿莫西林口服6~12个月[2,20]㊂本研究案例中青霉素静脉使用剂量与此相仿,静脉用药时间及后续口服抗生素序贯治疗时间稍有不同㊂目前对放线菌病疗程无明确规定,也无数据显示长期使用抗生素会增加治愈率[15],现不少学者建议放线菌病治疗时间应个体化调整㊂有研究认为在患者临床和影像学表现完全消失1~2个月后,可考虑终止治疗[6]㊂青霉素过敏时可选用米诺环素㊁克林霉素㊁强力霉素㊁红霉素(孕妇安全可用)等㊂对于严重感染,给予升级抗生素㊁碳青霉烯类或一些新型抗生素(如替吉环素)不失为恰当的选择[19]㊂如有反复使用青霉素且批号不同时,要注意药物热的可能性,可与本例患者一般停药观察36h,排除其他混合感染可能时,更换抗生素或口服阿莫西林㊂本例患者入院后支气管镜下肺盲检组织病理见少量菌团样物,特染进一步证实为放线菌,未培养出其他菌种㊂3月4日C T引导下肺穿刺活检组织病理㊁特染依旧支持肺放线菌病诊断,虽此次组织培养出中间普雷沃菌,但该菌一般不致病,药敏提示对一般低级别抗生素都敏感,在患者已使用罗氏芬的情况下不考虑存在致病性,对疾病进展无明显影响,且后续随访未再检出该菌,不考虑混合感染㊂㊃567㊃国际呼吸杂志2020年5月第40卷第10期I n t JR e s p i r,M a y2020,V o l.40,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.考虑到合并其他厌氧菌可能,经验性使用奥硝唑,提高菌种覆盖面㊂由于放线菌的局部侵袭特性,临床上出现广泛病变㊁脓胸㊁窦道或瘘管形成㊁纵隔侵犯等时,可借助外科手段切除,术后继续抗生素治疗,手术效果佳者可适当缩短疗程[5,21]㊂放线菌病预后良好,大多数患者及早诊断治疗后可以痊愈,但在免疫抑制的患者中罹患侵袭性放线菌病可作为预后不良的标志[22]㊂本研究中患者治愈率为756%,较既往报道有所下降,少数患者存在遗留症状㊁反复发作㊁病灶吸收不良等情况,不除外与机体菌株耐药性相关,有待药敏实验证实㊂综上所述,肺放线菌病临床罕见,误诊率及漏诊率极高,需要临床医师警惕放线菌感染可能,尽早找到组织病理学或病原学证据,及早治疗㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 Könön e nE W a d eWG A c t i n o m y c e s a n d r e l a t e d o r g a n i s m s i nh u m a n i n f e c t i o n s J C l i n M i c r o b i o lR e v2015282419-442D O I101128C M R 00100-142 D i n g X S u n G F e i G e t a l P u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i sd i a g n o se db y t r a n s b r o n c h o s c o p i cl u n g b i o p s y ac a s er e p o r ta n d l i t e r a t u r e r e v i e w J E x p T h e r M e d20181632554-2558D O I103892e t m 201864833 R a d uC C C a m a r a s a n A P o d i l aC M e ta l S u d d e nd e a t ho f at e e n a g e r c a u s e db y a c t i n o m y c e s i s r a e l i i a c a s e r e p o r t J I r a nJP u b l i cH e a l t h20184791413-14184 E s c h a p a s s eE H u s s e n e tC B e r g e r o n A e ta l R e s p i r a t o r yi n f e c t i o n s c a u s e d b y s l o w-g r o w i n g b a c t e r i a N o c a r d i aA c t i n o m y c e s R h o d o c o c c u s J R e v M a l R e s p i r2017346661-671D O I101016j r m r2017020045 T i p p e t t E G o y a l N G u y S e t a l A c t i n o m y c e s s p pb l o o d s t r e a ma n dd e e p v e i n t h r o m b u s i n f ec t i o n s i n p e o p l ew h oi n j e c t d r u g s J I n f e c t i o n2019473479-482D O I101007s15010-018-1246-x6 Z h a n g M Z h a n g X Y C h e n Y B P r i m a r y p u l m o n a r ya c t i n o m y c o s i s a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f145c a s e s i nm a i n l a n dC h i n a J I n t JT u b e r cL u n g D i s2017217825-831D O I105588i j t l d1607737 W o n g V K T u r m e z e iT D W e s t o n V C A c t i n o m y c o s i s JB M J2011343d6099D O I101136b m j d60998 P a u l oC O J o r dãoS C o r r e i a-P i n t oJ e ta l A c t i n o m y c o s i s al u r k i n g t h r e a t a r e p o r t o f11c a s e s a n d l i t e r a t u r e r e v i e w JR e vS o cB r a s M e d T r o p2*******-13D O I1015900037-8682-0215-20179韩淑华曹丹丹黄见玲等肺放线菌病2例及文献复习J 国际呼吸杂志20193910752-757D O I103760c m a ji s s n1673-436X 201910007H a nS H C a o D D H u a n g J L e ta l T w o c a s e sr e p o r to fp u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e J G u oJ iH uX i Z aZ h i20193910752-757D O I103760c m aj i s s n1673-436X 20191000710 G r z y w a-C e l ińs k a A E m e r y k-M a k s y m i u k J S z m y g i n-M i l a n o w s k a K e t a l P u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s-t h e g r e a ti m i t a t o r J A n n A g r i cE n v i r o n M e d2017252211-212D O I1026444a a e m7565211 G l i g aS D e v a u x M G o s s e t W o i m a n t M e ta l A c t i n o m y c e sg r a e v e n i t z i i p u l m o n a r y a b s c e s s m i m i c k i n g t u b e r c u l o s i si nah e a l t h yy o u n g m a n J C a nR e s p i r J2014216e75-e77D O I101155201484148012 B o oY L H o w K N P e r e i r aD S e t a l P u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i sm a s q u e r a d i n g a sl u n g c a n c e r a c a s e r e p o r t J M e d J M a l a y s i a2017724246-24713 R a v i n d r a N S a d a s h i v a N M a h a d e v a n A e t a l C e n t r a ln e r v o u s s y s t e m a c t i n o m y c o s i s-a c l i n i c o r a d i o l o g i c a n dh i s t o p a t h o l o g i ca n a l y s i s J W o r l d N e u r o s u r g2018116e362-e370D O I101016j w n e u20180420514梁丽李静孙元亮等肺曲霉菌合并肺放线菌感染一例J 国际呼吸杂志201939221737-1740D O I103760c m aj i s s n1673-436X 201922012L i a n g L L i J S u nY L e t a l Ac a s eo f p u l m o n a r y a s p e r g i l l u sc o m p l i c a t e dw i t h p u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i s J G u oJ iH uX iZ aZ h i201939221737-1740D O I103760c m a j i s s n1673-436X 20192201215 H i m e j i D H a r a S K a w a g u c h i T e t a l P u l m o n a r ya c t i n o m y c e s g r a e v e n i t z i i i n f e c t i o nd i a g n o s e db y b r o nc h o s c o p yu s i n g e n d o b r o n c h i a l u l t r a s o n o g r a p h y w i t ha g u i d e s h e a t h JI n t e r n M e d201857172547-2551D O I102169i n t e r n a l m e d i c i n e9799-1716 D e V r e e s e K V e r h a e g e n J I d e n t i f i c a t i o n o f c o r y n e f o r mA c t i n o m y c e sn e u i ib y MA L D I-T O F M S5c a s er e p o r t sa n dr e v i e wo f l i t e r a t u r e J A c t aC l i nB e l g2013683210-214D O I102143A C B322417 M o r i n a g a Y Y a n a g i h a r a K B r o a d-r a n g e P C R i n t h ei d e n t i f i c a t i o no f b a c t e r i a l a n d f u n g a l p a t h o g e n s f r o m p o s i t i v eb l o o dc u l t u r e b o t t l e s a s e q u e n c i n g a p p r o a c h J M e t h od sM o lB i o l2015123765-72D O I101007978-1-4939-1776-1_718 M a r c h a n d-A u s t i n A R a w t eP T o y eB e ta l A n t i m i c r o b i a ls u s c e p t i b i l i t y o f c l i n i c a li s o l a t e s o f a n a e r o b i c b a c t e r i a i n O n t a r i o2010-2011J A n a e r o b e201428120-125D O I101016j a n a e r o b e20140501519S t e i n i n g e r C W i l l i n g e r B R e s i s t a n c e p a t t e r n s i n c l i n i c a li s o l a t e so f p a t h o g e n i cA c t i n o m y c e ss p e c i e s J JA n t i m i c r o bC h e m o t h e r2016712422-427D O I101093j a c d k v34720 P a p a k o n s t a n t i n o u N A V l a c h o u G V o u r l a k o u C e t a lP u l m o n a r y a c t i n o m y c o s i sm a s q u e r a d i n g a s l u n g c a n c e r k e e pi t i nm i n d J A N ZJ S u r g2019897-8966-968D O I101111a n s1439721 V a l o u r F Sénéc h a l A D u p i e u x C e t a l A c t i n o m y c o s i se t i o l o g y c l i n i c a lf e a t u r e s d i ag n o s i s t r e a t m e n t a n dm a n a g e m e n t J I n f e c tD r u g R e s i s t20147183-197D O I102147I D R S3960122 P i e r r e I Z a r r o u kV N o u s s a i r L e t a l I n v a s i v e a c t i n o m y c o s i ss u r r o g a t em a r k e r o f a p o o r p r o g n o s i s i n i mm u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s J I n t J I n f e c tD i s2*******-79D O I101016ji j i d201406012收稿日期2019-09-25㊃667㊃国际呼吸杂志2020年5月第40卷第10期I n t JR e s p i r,M a y2020,V o l.40,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

肺放线菌病一例并文献复习的临床误诊分析【摘要】目的：总结肺放线菌病的临床特点，分析临床常见的误诊原因，提高临床医师对肺放线菌病的认识，减少误诊率。

方法：报道1例肺放线菌病患者的临床资料、治疗及随访情况。

以“肺放线菌病”为关键词在中国医院知识数据库(CHKD) 检索2018年1月前发表的文献，总结2018年前国内报道病例进行分析其临床特点、影像学特征、治疗及转归情况，了解常被误诊的疾病。

结果：检出140例资料相对完整的病例。

其中男性103例，女性37例，年龄为11岁至75岁。

临床表现多样，咳嗽（93.5%）、咳痰（76.4%）、咯血（62.1%）最为常见。

胸部CT表现各异，以肿块影最多见。

46%被误诊为肺癌。

因误诊而手术治疗的病例65例，死亡病例2例。

结论：肺放线菌病的临床表现与影像学均不典型，早期诊断相对困难，极易误诊为肺癌或肺结核、肺炎等。

【关键词】肺放线菌病误诊Misdiagnosed pulmonary actinomycosis as lung cancer:1 case and literature reviewWang Ruiying，Cheng Mengyu , Xu Jianying. Department of Respiratory and Critical care medicine，Shanxi Academy of Medical Sciences，Shanxi Dayi Hospital，Taiyuan，030032，China
.Corresponding author:Xu Jianying，Email:***************【Abstract】Objective: The clinical characteristics of Pulmonary actinomycosis were summarized to analyze the misdiagnosed causes,improve the understanding of disease and reduce its misdiagnostic rate.Method: The clinical data, treatment and follow-up of oneconfirmed pulmonary actinomycosis were reported. We retrieve the literature published before January 2018 in the Chinese hospital knowledge database (CHKD) with the keyword " pulmonary actinomycosis ", and summarize to analyze their clinical characteristics, imaging features, treatment and outcomes, so as to understand the frequently misdiagnosed diseases.Result: 140 cases with relatively complete data were detected. Among them 103 were males and 37 were females, aged from 11 to 75. Cough (93.5%), sputum (76.4%), hemoptysis (62.1%) were the most common. Chest CT had various manifestations, most of the mass shadow. 46% were misdiagnosed with lung cancer. There were 65 cases of surgicaltreatment due to misdiagnosis and 2 cases of death.Conclusion: The clinical manifestations and imaging findings of pulmonary actinomycosis are not typical, and the early diagnosis is relatively difficult, and it is easy to be misdiagnosed as lung cancer, tuberculosis, pneumonia, etc.【Key words】P ulmonary actinomycosis，misdiagnosis肺放线菌病是慢性肉芽肿病变，是一种罕见但非常重要、可以治愈的疾病，常与肺结核、支气管肺癌等其他肺部疾病相混淆，但是临床医师对放线菌病认识不足，导致诊断延误或误诊。