肺放线菌病新案例分析

放线菌病(Actinonycosis)【病原及流行病学】：放线菌为革兰氏阳性、非抗酸性丝状菌，菌丝细长无隔，直径O．5～O．8μm，有分枝，菌丝24h后断裂成链球或链杆状。

该菌培养比较困难，厌氧或微需氧。

初次分离加5％CO可促进其生长，血琼脂平板上37℃ 4～6d可长出灰白或淡2黄色微小圆形菌落(直径<1mm)，不溶血，过氧化氢酶试验阴性。

在含糖肉汤中长成球形小团。

能分解葡萄糖，产酸不产气，不形成吲哚。

在患者病灶组织和瘘管流出的脓样物质巾，可找到肉眼可见的黄色硫黄状小颗粒，称为硫黄样颗粒(sulfur granule)。

它是放线菌在组织巾形成的菌落。

将硫黄样颗粒制成压片或组织切片，在显微镜下可见颗粒呈菊花状，核心部分由分枝的菌丝交织组成。

周围部分长丝排列成放线状，菌丝末端有胶质样物质组成的鞘包围，且膨大成棒状体，部分呈革兰氏阴性。

病理标本经苏木精伊红染色，中央部为紫色，末端膨大部为红色。

放线菌属(Actinomyces)的黏性放线杆菌(A．viscosus)和受损大麦放线菌(A．horde．ovulneris)是从犬上分离到的最常见菌属。

黏性放线杆菌和麦尔放线菌(A．meyeri)已经从感染猫中分离到。

厌氧性放线菌是口咽的正常菌群，已经从犬的牙齿斑点中分离到黏性放线杆菌、受损大麦放线菌、衣氏放线菌(A．israelii)、牛放线菌(A.bovis)、内氏放线菌(A.naeslundii)。

黏性放线杆菌、受损大麦放线菌和齿垢放线菌(A.denticolens)也已经从正常猫的齿龈中分离到。

这些口腔中内源性腐生菌通常不致病，但如果把放线菌接种到伴随有其他细菌感染的组织中，将会发展成放线菌病。

放线菌正常寄居在人和动物的口腔、上呼吸道和胃肠道，主要为内源性感染。

当动物机体防御机能被破坏，放线菌呵经损伤的皮肤、黏膜或吸入胸腔引起感染。

外界物体或带刺的草刺伤皮肤或黏膜后，使局部发炎坏死，氧气减少，为放线菌无氧繁殖创造了条件。

肺放线菌病的ＣＴ影像表现ＣＴｉｍａｇｉｎｇｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｃｔｉｎｏｍｙｃｏｓｉｓ俞㊀丽ꎬ陶敏敏ꎬ高芙蓉ꎬ汪黎明中国人民武装警察部队海警总队医院放射科㊀浙江㊀嘉兴㊀３１４０００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀分析肺放线菌病的ＣＴ表现特点ꎬ以提高本病的诊断准确率ꎮ方法㊀回顾性分析我院２０１４年３月~２０１８年１２月经病理证实的５例肺放线菌病患者的临床表现及ＣＴ表现特点ꎬ其中１例行平扫检查ꎬ４例在平扫基础上行增强扫描ꎮ３例行ＣＴ引导下经皮穿刺活检确诊ꎬ２例经手术治疗ꎮ结果㊀４例患者病灶位于右肺下叶ꎬ１例病灶位于左肺上叶ꎻ４例病灶位于胸膜下ꎬ大多与胸膜粘连ꎮ行增强扫描后ꎬ病灶呈明显环形强化ꎬ内见空洞影和气泡影ꎮ结论㊀肺放线菌病的影像学表现具有一定的特点ꎬ仔细观察病灶的影像表现ꎬ并结合临床ꎬ提高对本病的认识ꎮʌ关键词ɔ㊀肺放线菌ꎻ体层摄影术ꎬ螺旋计算机中图分类号:Ｒ３７９.１ꎻＲ８１４.４２㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)０６￣１１０８￣０２㊀㊀放线菌是由放线菌属中某些种属引起的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病ꎬ致病的有衣氏(以色列)放线菌ꎬ其对人致病性较强ꎬ以局部扩散ꎬ化脓或肉芽肿性炎症ꎬ多发脓肿和窦道瘘管为特征[１]ꎬ而牛放线菌引起者较少ꎬ侵犯皮肤多见ꎬ好发于面颈交界处ꎬ开始为结节ꎬ以后形成脓肿小瘘管ꎬ极少侵犯肺及消化道[２]ꎮ本文通过回顾性分析５例肺放线菌病患者的临床资料ꎬ总结其ＣＴ影像特点ꎬ以提高放射科医师对本病的诊断准确率ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料回顾性分析我院２０１４年３月~２０１８年１２月诊治的５例肺放线菌病患者的临床资料ꎬ均为男性ꎬ年龄５０~５６岁ꎬ病程７天~４个月之间ꎬ所有患者均有咳嗽㊁咳黄痰㊁部分痰中带血ꎬ２例患者有吸烟史㊁饮酒史ꎮ１.２㊀检查方法采用ＧＥ１６排ＣＴ扫描ꎬ层厚７ｍｍꎬ螺距０.６２５ꎬ１２０ｋＶꎬ２５０ｍＡꎮ增强扫描使用非离子型碘佛醇对比剂ꎬ７０~１００ｍｌꎬ高压注射器经前臂浅静脉注射ꎬ扫描延迟时间分别是２６ｓ㊁６０ｓ㊁１２０ｓꎮ２㊀结果２.１㊀影像表现１)发病部位:病灶位于右下肺４例ꎬ其中１例为跨叶间裂生长(图１)ꎬ左上肺叶１例ꎬ病灶大多位于作者简介:俞丽(１９７９￣)ꎬ女ꎬ浙江绍兴人ꎬ毕业于温州医学院医学影像专业ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像诊断工作肺叶外周胸膜下ꎻ２)病灶形态:５例患者均为单发病灶ꎬ呈结节灶或肿块影ꎬ肿块边界大多模糊ꎬ边缘不规则ꎬ与邻近胸膜关系密切(图２)ꎻ３)病灶密度:ＣＴ表现呈软组织密度影ꎬ肿块内密度不均匀ꎬ出现小空洞ꎬ病灶边缘呈磨玻璃样改变ꎬ经增强后病灶呈明显环形异常强化ꎬ其内坏死区不强化ꎬ周围炎性反应区呈轻度异常强化(图３)ꎻ４)胸膜改变:４例均位于肺叶外胸膜下区ꎬ与胸膜关系密切ꎬ并致相邻胸膜反应性增厚ꎬ但无１例胸膜及肋骨侵犯ꎮ２.２㊀病理表现粘膜组织伴肉芽组织增生ꎬ炎细胞浸润ꎬ见较多渗出㊁坏死组织和大量菌丝ꎮＰＡＳ(＋)ꎬ六胺银(＋)ꎮ３㊀讨论㊀㊀放线菌是革兰阳性的原核生物类群ꎬ以菌丝体呈放射状态著称ꎬ肺放线菌病男性青壮年多见ꎬ与酗酒ꎬ口腔卫生不良ꎬ长期吸烟ꎬ有创操作ꎬ体内异物及一些药物的大量应用等其危险因素有关ꎬ肺放线菌病患者的主要症状是咳嗽ꎬ胸痛ꎬ咳痰ꎬ痰中带血丝ꎬ体温升高等ꎬ起病时间较长ꎬ咳黄色颗粒样物ꎬ称为硫磺颗粒ꎬ是放线菌在组织中形成的菌落ꎮ本病的确诊需要依靠病理学检查ꎬ在病变组织中发现放线菌菌丝及硫磺颗粒是确诊本病的依据[３]ꎮ肺放线菌病的ＣＴ表现ꎬ根据肺放线菌病的病变发展㊁病理特点并结合相关文献总结如下:１)病变早期常表现为外周肺组织的斑片状ꎬ片状肺部炎性浸润改变ꎬ多发结节状不规则高密度影ꎬ边界多为模糊ꎬ周围可见磨玻璃影(晕征)ꎻ２)中晚期病变呈８０１１医学影像学杂志２０２０年第３０卷第６期㊀ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ.３０Ｎｏ.６２０２０图１㊀右肺放线菌病ꎮ图１Ａ冠状位病灶形态不规则ꎬ跨叶间裂生长ꎮ图１Ｂ矢状位病灶形态不规则ꎬ跨叶间裂生长㊀图２㊀右肺放线菌病ꎮ图２Ａ肺窗平扫ꎬ病灶位于胸膜下区ꎬ呈类球形ꎬ单发ꎮ图２Ｂ纵隔窗ꎬ病灶与胸膜关系密切ꎬ其内见空泡影㊀图３㊀右肺放线菌病ꎮ图３Ａ增强动脉期ꎬ病灶呈中度环形强化ꎬ坏死区无强化ꎬ并见小类圆形气体影ꎮ图３Ｂ增强静脉期ꎬ病灶呈环形薄壁强化ꎬ并见小类圆形气体影团块状伴实变ꎬ内部可见多发斑片状低密度区形成[４￣５]ꎬ可合并周围支气管扩张ꎬ典型者可见中心空洞并液体及小类圆形气体影ꎬ气体分布与重力无关且悬浮存在ꎬ不形成气液平面ꎬ称为 空洞￣悬浮气泡 征象ꎻ３)病灶呈大范围的实变可以跨叶并扩散入相邻近的肺叶[６]ꎻ４)病灶常与邻近的胸膜粘连ꎬ并致邻近胸膜局限性增厚ꎬ同侧少量胸腔积液ꎬ部分可侵犯肋骨ꎻ５)病灶经增强后呈薄状环形强化ꎬ其内液化坏死区无强化ꎬ强化模式与肺部炎性病变强化大致相仿ꎮ肺放线菌需与以下疾病相鉴别:１)肺脓肿:肺脓肿空洞多为厚壁ꎬ可见液平ꎬ可累及多个肺段ꎬ但少见跨叶间裂改变ꎬ无 空洞￣悬浮气泡 征象ꎻ２)肺癌:病灶有分叶ꎬ毛刺ꎬ血管集束征ꎬ胸膜凹陷征ꎬ癌性空洞壁常有壁结节ꎻ３)浸润型肺结核:肺结核常伴有钙化ꎬ引流支气管征ꎬ空洞内壁光整ꎬ病灶周围有卫星灶ꎬ增强后无强化或轻度强化ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ肺放线菌病ＣＴ表现有一定的特点ꎬ并密切结合临床ꎬ必要时行纤支镜或ＣＴ引导下穿刺活检检查可减少不必要的外科手术ꎬ减少患者痛苦ꎮ参考文献:[１]柴晓明ꎬ杨秀荣.肺放线菌病的ＣＴ诊断及误诊分析[Ｊ].中华放射学杂志ꎬ２０１３ꎬ４７(６):５０９￣５１２.[２]崔书安ꎬ徐宝亮ꎬ仲伟英..肺放线菌病１例[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２００２ꎬ１２(４):２５７￣２５７.[３]王自强ꎬ顾海霞ꎬ张海燕.肺放线菌病的ＣＴ表现[Ｊ].医学综述ꎬ２０１４ꎬ２０(９):１７１６￣１７１７.[４]ＫｉｍＴＳꎬＨａｎＪꎬＫｏｈＷＪꎬｅｔａｌ.Ｔｈｏｒａｃｉｃａｃｔｉｎｏｍｙｃｏｓｉｓ:ＣＴｆｅａ￣ｔｕｒｅｓｗｉｔｈｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ[Ｊ].ＡＪＲꎬ２００６ꎬ１８６(２):２２５￣２３１.[５]陈刚ꎬ张林ꎬ叶宏飞.肺放线菌病的诊断与治疗１１例报告[Ｊ].中国医科大学学报ꎬ２００５ꎬ３４(２):１８７￣１８９. [６]张金娥ꎬ赵振军ꎬ何辉ꎬ等.胸部放线菌病的影像学特征[Ｊ].中国医学影像技术ꎬ２００９ꎬ２５(６):１０１５￣１０１７.(收稿日期:２０１９￣０３￣２０)９０１１医学影像学杂志２０２０年第３０卷第６期㊀ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ.３０Ｎｏ.６２０２０。

中西医结合实践技能病例分析1、急性上呼吸道感染（伤风）A定义：局限在鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜急性炎症。

80%由病毒引起。

B病机：外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃。

C诊断：发热，鼻塞，咳嗽，流涕。

淋巴细胞增高。

病毒分离可确诊。

D鉴别诊断：1）过敏性鼻炎：喷嚏频频，鼻涕多，呈清水样。

鼻腔水肿苍白。

分泌物中较多嗜酸粒细胞。

2）流行性感冒：明显流行性，起病急，全身中毒症状为主，畏寒，高热，头痛，全身酸痛，乏力。

呼吸道症状轻微。

E：西医治疗：1）抗病毒治疗：金刚烷胺2）对症治疗：发热，阿司匹林。

流涕，扑尔敏。

咳嗽，克咳敏。

咽痛，声嘶，雾化或华素片。

有感染者，头孢急性上呼吸道感染：【感冒】（1）风寒束表证——辛温解表——荆防败毒散（荆川桔防独草，羌前柴苓枳）（2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散（荷梗莲根叶似伞，豆花芥穗甘如牛）（3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮（银花连豆花朴鼻香）（4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮（参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐，干葛木香甘桔茯，气虚外感最相宜）（5）阴虚感冒症——滋阴解表——加减葳蕤汤（玉竹桔薇荷枣草豉葱）2|急性气管支气管炎（咳嗽）A病机：肺卫受邪，肺气壅遏不宣，清肃失司，气道不利，肺气上逆发为咳嗽。

B诊断：起病初期有上感症状，继而咳嗽咳痰。

痰由少到多。

听诊双肺呼吸音正常或有啰音，咳嗽后消失。

C西医治疗：1）休息，保暖，饮水2）止咳：克咳敏3）祛痰：必嗽平，沐舒坦4）平喘：博利康尼5）细菌感染者，头孢6）雾化，稀释痰液，局部抗炎。

D中医治疗以宣肺化痰止咳为主，兼以疏散外邪。

E 中医症型：1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳。

——三拗汤合止嗽散加减（麻黄，杏仁，甘草+陈梗芥前去百草苑）2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺化痰。

——桑菊饮加减（荷花根，翘桔杏，桑国）3）燥热伤肺证——疏风润燥，清肺止咳。

——桑杏汤加减（沙贝母栀豉桑杏梨皮）4）凉燥伤肺证——轻宣凉燥，润肺止咳。

原发性苏黎世放线菌感染1例报告并文献复习摘要】放线菌病是指放线菌引起的人畜共患性疾病，主要表现为慢性、化脓性、肉芽肿性疾病，病程表现为慢性，部分表现为亚急性，由于其为口腔黏膜正常菌群，多通过口腔黏膜突破导致发病，因此多发生在面颊部、颈部，占所有患者中的60%，肺部、腹部、皮下局部均可发病，但相对罕见，其中皮下局部发病报道较少，本例患者表现为腋窝下包块，最终通过抽出分泌物培养、涂片、鉴定为苏黎世放线菌。

【关键词】放线菌；腋窝脓肿；苏黎世放线菌【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）14-0067-021.资料与方法患者，胡某峰，男，23岁，因“右侧腋窝包块伴红肿疼痛5天”到重庆市某镇医院就诊，给予输注左氧氟沙星治疗5天，症状无减轻，右侧腋窝疼痛加重，右上肢活动受限。

为进一步诊治，于2018年5月21日到我院就诊，以“右侧腋窝脓肿”收入院。

入院查体：T 37.3℃,P 90次/分,R20次/分,BP：137/90mmHg。

急性痛苦表情，步入病房,右侧腋窝皮肤红肿，皮温高，皮下扪及一包块，约5.0x3.0cm，质中，无明显波动感，明显压痛。

体表包块彩超提示：右侧腋窝皮下低至无回声区，考虑脓肿。

胸片示：双肺纹理增多增粗。

血常规：WBC15.44x109/L，N0.79.44L。

在全麻下行了右侧腋窝脓肿切开引流术，术中见：右侧腋窝皮下脓腔，约5.0x3.0x3.0cm，脓腔内有分隔，且切开过程发现包块坚硬，切开困难，切开后有颗粒样物质流出，脓液立即行快速现场评价(raPID on～site evaluation,ROSE)检查，将分泌物送微生物室细菌培养及涂片（电话沟通怀疑放线菌病）。

术后诊断：右侧腋窝脓肿。

因疑诊腋窝下放线菌病，在引流同时，根据《热病～桑福德抗微生物指南》及《ABX指南：感染性疾病的诊断及治疗》予以替卡西林钠3.2g ivdriP q8h抗感染、补液、维持水电解质平衡等对症治疗，术后观察2天，患者手术切口生长良好，无脓液渗出，术后第3天微生物室报告：分泌物培养出放线菌(图1、图2)，并送检重庆医科大学附属第一医院行质普分析提示苏黎世放线菌，经静脉抗感染5天后好转出院，并制定了6个月口服阿莫西林克拉维酸钾方案。

66岁的张大妈是一位退休工人。

2003年，张大妈出现发热、咳嗽，被诊断为右中叶肺炎，经抗生素治疗后痊愈。

打那以后，老人反复出现上述症状。

去年6月，老人病情加重，住进了解放军总医院第一附属医院呼吸科。

该科主任文仲光教授临床经验丰富，他认为老人不是单纯的肺炎。

为确诊，老人接受了无痛苦支气管镜检查，病理报告显示老人患的是临床上极为少见的支气管肺放线菌病。

张大妈从躺到检查床上到完全清醒，前后不到15分钟。

问老人感觉难受吗？张大妈笑眯眯地说：“啥感觉也没有，睡了一觉。

”据了解，张大妈是该院采用无痛苦支气管镜检查新技术诊疗的第43位病人。

文主任说，支气管肺放线菌病在临床上比较少见，目前国内报告仅有10余例。

由于其症状与肺炎相似，常常容易被误诊。

但只要做一个纤维支气管镜活检就可以确诊，而且治疗也不困难，普通的青霉素就很有效。

当初由于张大妈害怕难受而拒绝做纤维支气管镜检查，结果遭受了4年多病痛的折磨。

不愿做检查是因为怕痛在医院，像张大妈这样的病人并不少见，呼吸道或肺部不适，医生建议做一个纤维支气管镜检查，但病人往往因害怕而不愿意做，结果导致误诊、误治，有的甚至造成难以挽回的严重后果。

纤维支气管镜检查是诊断和治疗呼吸道和肺部疾病的一种先进手段，临床适用于支气管肺癌、内膜结核、淀粉样变、支气管内异物及咳血的诊断。

通过纤维支气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗术、支气管镜引导下纵隔淋巴结活检等手段，可对一些肺部疾病进行病理和病因诊断。

同时，经纤维支气管镜还可冷冻切除支气管内肿瘤、息肉及瘢痕性狭窄等良性病变。

目前，多数医院在做这项检查时采用局部黏膜麻醉的方法，麻醉效果较差，检查治疗过程中病人易出现咳嗽、憋气等不适，比较痛苦，从而使许多病人心存恐惧而拒绝这项检查。

新技术可以让病人无痛苦近年来，国内外一些大的医院开展了无痛苦纤维支气管镜检查。

检查前先进行上呼吸道黏膜局部麻醉，然后由麻醉医师将丙泊酚或异丙酚静脉注射，使病人在无知觉、无痛苦的状态下接受检查，避免了过去因患者不能耐受而导致的诊疗中断。