护理质量督导记录

开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。

工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。

护理质量督导记录表摘要：1.护理质量督导记录表的概述2.护理质量督导记录表的内容3.护理质量督导记录表的作用4.如何填写护理质量督导记录表5.护理质量督导记录表的注意事项正文：一、护理质量督导记录表的概述护理质量督导记录表是医疗机构用来监督和评价护理服务质量的一种重要工具，通过对护理工作的各个环节进行全面、系统、客观的记录，以确保护理质量的稳定和持续改进。

二、护理质量督导记录表的内容护理质量督导记录表主要包括以下几个部分：患者基本信息、护理操作项目、护理操作时间、护理操作人员、护理操作结果及评价、护理质量问题及整改措施等。

这些内容旨在全面记录患者的护理过程，为护理质量的评价和改进提供依据。

三、护理质量督导记录表的作用1.评价护理质量：通过对护理操作的记录和评价，能够全面了解护理质量的现状，为进一步改进护理服务提供依据。

2.保障患者安全：护理质量督导记录表可以详细记录患者的护理过程，有助于及时发现和解决护理质量问题，保障患者的安全。

3.提高护理工作效率：通过对护理操作时间的记录，可以分析护理工作的效率，为提高工作效率提供参考。

4.促进护理人员成长：通过对护理操作结果的评价和问题的记录，可以为护理人员提供反馈，帮助他们提高护理技能，促进职业成长。

四、如何填写护理质量督导记录表1.仔细阅读表格内容，了解各项指标的含义和要求。

2.按照表格的要求，准确填写患者基本信息和护理操作项目。

3.在护理操作时间内，详细记录护理操作的过程和结果。

4.对护理操作结果进行评价，并提出质量问题和整改措施。

5.注意保持表格的整洁和规范，避免错漏填写。

五、护理质量督导记录表的注意事项1.确保信息的准确性：在填写护理质量督导记录表时，要确保患者信息和护理操作记录的准确性，以免影响护理质量的评价。

2.保持客观公正：在评价护理操作结果时，要遵循客观公正的原则，避免主观臆断。

一级指控护理文书书写质量督导记录单摘要：1.一级指控护理文书书写质量督导记录单的概述2.一级指控护理文书书写质量督导记录单的内容3.一级指控护理文书书写质量督导记录单的作用4.一级指控护理文书书写质量督导记录单的填写要求5.一级指控护理文书书写质量督导记录单的实际应用正文：一、一级指控护理文书书写质量督导记录单的概述一级指控护理文书书写质量督导记录单，是医疗护理机构用于监督和管理护理文书书写质量的一种记录表格。

通过这一记录单，可以对护理文书的规范性、完整性、准确性等进行有效评估，从而提高护理文书的质量，确保患者安全。

二、一级指控护理文书书写质量督导记录单的内容一级指控护理文书书写质量督导记录单主要包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病历号等基本信息。

2.护理文书名称：需要记录的具体护理文书名称，如护理记录单、医嘱单、体温单等。

3.检查内容：对护理文书的规范性、完整性、准确性等进行详细检查的内容。

4.检查结果：对检查内容进行评估的结果，包括合格、不合格等。

5.检查人员及日期：对护理文书进行检查的人员姓名和检查日期。

三、一级指控护理文书书写质量督导记录单的作用一级指控护理文书书写质量督导记录单在医疗护理工作中具有重要作用，主要表现在以下几个方面：1.提高护理文书质量：通过对护理文书的检查，可以及时发现书写不规范、不完整、不准确等问题，并及时进行整改，从而提高护理文书的整体质量。

2.保障患者安全：护理文书是医护人员对患者病情、护理措施等方面的记录，质量的好坏直接关系到患者的安全。

通过一级指控护理文书书写质量督导记录单，可以确保护理文书的准确性和可靠性，降低医疗差错发生的风险。

3.提高医护人员素质：通过对护理文书的检查，可以促使医护人员提高自身业务素质，更加重视护理文书的书写，提高整体护理水平。

四、一级指控护理文书书写质量督导记录单的填写要求在填写一级指控护理文书书写质量督导记录单时，应注意以下几点：1.认真核对基本信息，确保准确无误。

一级指控护理文书书写质量督导记录单【实用版】目录1.介绍一级指控护理文书书写质量督导记录单2.一级指控护理文书书写质量督导记录单的内容3.一级指控护理文书书写质量督导记录单的作用4.如何提高一级指控护理文书书写质量督导记录单的质量正文一、介绍一级指控护理文书书写质量督导记录单一级指控护理文书书写质量督导记录单是护理工作中常用的一种文书，主要用于指导和监督护理文书的书写质量，以确保护理工作的质量和安全。

二、一级指控护理文书书写质量督导记录单的内容一级指控护理文书书写质量督导记录单主要包括以下几个方面的内容：1.护理文书的基本信息：包括文书名称、书写日期、患者信息等。

2.护理文书的书写质量：包括书写格式、内容完整性、逻辑清晰度等。

3.护理文书的审核情况：包括审核人员、审核日期、审核意见等。

4.护理文书的整改情况：包括整改措施、整改日期、整改结果等。

三、一级指控护理文书书写质量督导记录单的作用一级指控护理文书书写质量督导记录单在护理工作中起着重要的作用，主要包括以下几个方面：1.指导护理文书的书写：通过记录单的内容，指导护理人员按照标准和规范书写护理文书。

2.监督护理文书的质量：通过记录单的审核和整改情况，监督护理文书的质量，确保护理工作的质量和安全。

3.提高护理文书的书写质量：通过对护理文书的书写质量进行督导，不断提高护理文书的书写质量。

四、如何提高一级指控护理文书书写质量督导记录单的质量要提高一级指控护理文书书写质量督导记录单的质量，需要从以下几个方面入手：1.提高护理人员的书写能力：通过培训和教育，提高护理人员的书写能力和素质。

2.加强护理文书的审核：通过严格的审核制度，确保护理文书的质量。

3.建立护理文书的书写规范：通过制定护理文书的书写规范，指导护理人员书写护理文书。

护理质量督导记录日期：XXXX年XX月XX日被督导单位：XX医院XX科室督导员：XX护理督导员一、督导目的本次护理质量督导的目的是评估被督导科室在护理工作中的执行情况，发现问题和不足，并提出改进意见和建议，以提高护理质量和服务水平。

二、督导内容1.护理规范和制度执行情况对被督导科室的护理规范和制度执行情况进行了全面的检查。

观察了临床护理文书的填写情况，包括护理记录、护理计划、护理评估等。

发现大部分文书内容齐全、准确，但部分填写不规范，存在记录不完整、不清晰等问题。

2.典型病例护理情况抽查了被督导科室的典型病例，对护理过程进行了详细观察和评估。

发现在一些病例中，护士在病情评估、护理干预和护理措施执行等方面存在一定的不足，例如部分护理措施不规范、操作不熟练等。

3.护理沟通与协作情况观察了科室内护士之间的沟通与协作情况，了解了护士之间的配合和团队合作程度。

发现科室内部分护士之间的沟通不畅，信息传递存在一定问题，导致工作效率降低和病人需求得不到及时满足。

三、督导结果根据本次督导的观察和评估，被督导科室在护理质量方面存在一些问题和不足。

其中主要包括：1.护理文书填写不规范部分护理文书存在填写不完整、不规范等问题，影响了信息的准确性和连贯性。

建议科室护士加强护理文书的培训和规范化管理，并鼓励护士认真填写每一项内容。

2.护理措施执行不规范部分护理措施在执行过程中存在不规范、操作不熟练等问题，需要护士加强相关操作技能的培训和训练，并要求严格按照护理操作规程执行。

3.护理沟通与协作不畅科室内部分护士之间的沟通不畅，信息传递存在一定问题。

建议科室加强护士之间的沟通培训，促进沟通的畅通和信息的准确传递。

四、改进措施和建议1.加强护理文书的规范化管理，要求护士严格按照要求填写每一项内容。

2.建立健全的护理操作规程和操作技能培训计划，加强对护士的技能培训和考核。

3.开展护士之间的沟通培训和团队合作训练，提高沟通效率和团队合作水平。

护理质量安全管理督导记录
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交护理部，逾期视为不合格。

本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理质量安全管理督导记录
本检查表一式两份，原件交科室落实整改，并反馈至检查人；
复印件留检查部门存档、分析、总结、整改。

护理部督查记录范文时间：2024年12月10日地点：XX医院护理部督查人员：XXX、XXX、XXX被督查人员：护理部全体员工督查目的：督促护理部全体员工严格执行相关操作流程和规章制度，提高护理质量和服务质量，确保患者的安全和满意度。

一、督查内容1.工作纪律和文明行为2.护理操作技能和专业知识3.护理记录和病史资料填写4.患者安全和隐私保护5.患者满意度和沟通技巧二、督查记录1.工作纪律和文明行为护理部全体员工在工作纪律和文明行为方面表现良好。

他们准时到岗上班，着装整洁，佩戴工作牌，举止文明，态度友好。

工作期间，员工之间保持良好的协作和沟通，没有出现内部矛盾和冲突。

2.护理操作技能和专业知识在护理操作技能和专业知识方面，护理部员工整体表现出色。

他们严格按照操作流程和规章制度，进行各项护理操作。

护理人员正确穿戴手术衣、手套等防护用品，保证操作无菌。

各类护理器械使用正确，操作规范，严格遵守操作步骤，有效减少发生操作错误的几率。

3.护理记录和病史资料填写护理部员工在护理记录和病史资料填写方面有待改进。

部分员工存在护理记录不准确、内容不完整的情况。

督查组提醒员工，护理记录是评估患者病情和护理效果的重要依据，必须准确记录患者的病情变化、护理操作和反应情况，确保信息的真实性和完整性。

4.患者安全和隐私保护护理部员工对患者安全和隐私保护的意识较强。

他们在患者换床、翻身、给药等操作中，注意检查病人身体状况，避免操作过程中的意外伤害。

同时，护士在患者隐私保护方面也做得不错，避免在不必要的情况下暴露患者隐私，严格遵守患者信息保密规定。

5.患者满意度和沟通技巧部分护理部员工的沟通技巧较差，需要进一步加强。

他们在与患者交流时语速过快，用语不够简洁明了，未能完全理解患者的需求和意见。

督查组建议护理部加强员工的沟通技巧培训，提高患者满意度。

三、督查建议从此次督查中可以看出，护理部的整体工作纪律和文明行为良好，护理操作技能和专业知识水平较高，但也存在一些问题，如护理记录和病史资料填写方面需要加强、患者沟通技巧有待提高等。