急性有机磷农药中毒的急救与护理

急性有机磷农药中毒的急救与护理杨一丹（湖南省永州职业技术学院09级护理四班，湖南永州 425006）【摘要】主要探讨急性有机磷农药中毒的急救与护理，如何采取有效的急救措施，严密观察患者的病情变化，密切监测其生命体征的变化，早期合理足量使用阿托品，同时安排心理护理，可提高患者的治愈率。

【关键词】急性有机磷农药中毒；急救；护理急性有机磷农药中毒是临床上常见的急诊，有机磷农药是农业生产应用最为广泛的一类高效杀虫剂，具有品种多，杀虫力强，杀虫谱广，残留量低等特点，但其毒性强，有机磷农药多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。

临床统计看，有机磷农药中毒占急性中毒的首位。

有机磷农药通过消化道、呼吸道及完整的皮肤黏膜吸收进入体内，进入血液后迅速分布至全身各组织器官，并与蛋白紧密结合，其主要病理作用是有机磷与ChE结合后形成难以水解的磷酸化中毒酶，从而是ChE 失去乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在神经元突触间积聚，造成乙酰胆碱能神经系统发生生理功能紊乱，从而产生一系列中毒症状和体征。

而临床表现复杂多样，若抢救不及时或治疗不当，病死率较高。

因此，熟悉有机磷农药中毒的发病机制及其临床表现对于判断病情轻重及其治疗方案至关重要。

在抢救过程中，护理人员最先接触病人，认真细致全面的观察病情与护理，及时向医生提供准确信息，密切配合抢救工作，是抢救成功的关键。

1.急救原则1.1 迅速清除毒物，限制毒物吸收迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物在其阶段必须及时的更换患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。

因几乎所用的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉，避免通过皮肤再吸收。

眼部污染可用0.9%氯化钠注射液连续冲洗。

1.2 洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键最有效的洗胃是口服毒剂30分钟内，但服毒后危重昏迷病人即使超过24小时仍应洗胃。

对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。

常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾[1]。

1.3 解毒剂的应用应建立有效静脉通道，解毒剂应用原则为早期、足量、联合、中服用药。

1.4对症治疗有机磷中毒主要致死原因有水肿、休克、心脏损害，特别是中枢性呼吸衰竭和急性水肿，因此应加强对重要脏器的监护，保持护理道通畅，吸氧或使用机械辅助呼吸，发现病情变化及时处理。

2.治疗方案及其护理2.1 明确中毒的途径护理人员在接触病人时，首先询问患者或其家属，了解其中毒的品种、剂量、中毒途径及具体中毒时间。

同时观察典型的症状和体征，判断中毒程度。

2.2 洗胃护理洗胃最佳时间是中毒的2小时内。

有机磷农药中毒首先在有效时间内及时迅速反复彻底的洗胃，此举对提高抢救成功率起着相当重要的作用。

洗胃不彻底，可使毒物不断的吸收，病情加重，甚至死亡。

常用的洗胃方法：（1）口服洗胃催吐法适用于轻度清醒者。

（2）插管洗胃法适用于中、重度中毒者。

（3）剖腹胃造瘘洗胃法适用于深度昏迷者。

因此，患者入院时，在判断好其中毒程度后护理人员应及时准确的插入胃管，在插胃管时，注意取出口腔内异物及义齿，插入深度一般为从发际至剑突55cm；行电动吸入，洗胃至洗胃夜澄清无味为止。

同时观察洗出胃夜的颜色、气味，要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。

常用的洗胃溶液：（1）多采用微温清水（32～38℃）、2%碳酸氢钠溶液。

（2）敌百虫中毒者忌碱性液体，可用1：5000高锰酸钾溶液。

值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸镁50～100毫升，昏迷者可用硫酸钠或用肥皂水灌肠，促使毒物排出。

每次灌入量不宜超过500m1。

灌入量过多可引起急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收；或者因过多灌洗液不能排出引发呕吐，造成洗胃液误吸入呼吸道，并发肺部感染并发症。

在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化，如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应立即停止洗胃，并及时通报医生；在洗胃时，应左右旋转胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。

凡呼吸停止、心脏停搏者，应先行心肺复苏，再行洗胃术。

洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。

洗胃后可经胃管内注入硫酸镁或甘露醇导泻，避免毒物再吸收；或注入药用炭片，能有效地从消化道中吸附毒物，使毒物不进入血液循环，而成消化道排出，避免出现病情反复。

口服毒物时间过长（超过6h以上者），可酌情采用血液透析治疗。

2.3 解毒剂及阿托品的应用于观察对中毒病人立即建立静脉通路，早期合理应用阿托品是提高有机磷农药中毒抢救成功的关键。

遵医嘱静注阿托品和解磷定。

早期足量地使用阿托品，并尽快达到阿托品化。

2.3.1 阿托品首次剂量：轻度中毒1～3毫克、中度中毒3～10毫克、重度中毒10～20毫克，肌注或静注。

在密切观察下，间隔15～30分钟可重复一次，直到阿托品化，以后随病情随时给予小剂量阿托品，以维持轻度阿托品化。

此外，对口服中毒者，阿托品化一般维持24小时，阿托品化主要表现为：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快。

阿托品化相对恒定的指标：口干、皮肤干燥、血压140/90mmHg，心率：90—100次/分，体温37.3—37.5度；阿托品化相对不恒定的指标：瞳孔扩大、颜面潮红、肺部湿啰音。

若患者出现瞳孔散大、烦躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔缩小、流涎、出汗考虑为阿托品剂量不足或中毒反跳。

反跳的症状反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。

反跳治疗一旦发生反跳，应立即重新“阿托品化”，并维持足够时间。

均应及时报告医生。

阿托品化的过程中，a）观察瞳孔的大小是判断阿托品化的主要指标。

若瞳孔扩大不明显考虑为脑水肿，给予脱水剂并加大阿托品剂量。

b）同时观察面色和皮肤粘膜的变化。

面色从灰暗到潮红，皮肤四肢又湿冷到干燥，口腔内无分泌物。

在观察的同时检测体温的变化，阿托品化时：体温一般在37—38度之间，无需特殊处理，但若提问升高至39度以上，予以物理降温，并将阿托品减量。

C）心率的变化：阿托品化时心率可达100-120次/min，若心率》130次/min考虑阿托品过量。

2.3.2 特效抗毒药的应用国内外所采用的抗毒药均为抗胆硷能药和复能剂两大类。

近年来正在推广应用复方AOIP抗毒药（解磷注射液）。

解磷注射液首次肌注剂量：轻度中毒1/2～1支；中度中毒1～2支；重度中毒2～3支。

对中度和重度患者，需间隔15～30分钟重复首量的一半剂量，并分别加氯磷定0.5～1.0克和1～1.5克。

病人清醒后停用复方解磷注射液，用阿托品或复能剂对症治疗。

2.3.3 复能剂：推荐氯磷定，首次剂量：轻度中毒0.8克、中度中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。

根据病人胆碱酯酶活力（CHE）（纸片法）、肌颤，可间隔0.5～1.0小时重复一次，直到症状消失和CHE稳定在正常值50%～60%以上。

以后间隔不同时间测CHE，观察病情和指导复能剂的使用。

对呼吸肌麻痹者，可间隔1小时肌注1克，重复3次后，可间隔2小时，肌注1次，直到自主呼吸出现。

一日量，暂以10克为限。

复能剂中毒也是一个医源性合并症，但较阿托品中毒少见，多见于短时间内大量静脉注射复能剂。

复能剂过量或中毒可抑制胆碱酯酶活性，同时可抑制呼吸中枢，易被误诊为反跳而导致病情复杂化，严重者也可引起呼吸衰竭而死亡。

（一）复能剂中毒临床表现注射复能剂后患者出现头痛、复视、血压升高并随用药变动，升降迅速，呼吸抑制比较突然，其前有严重胸闷不畅感，肌颤多在血压升高和呼吸抑制之后，少见昏迷。

（二）复能剂中毒的治疗发生复能剂中毒应立即停药，给予补液利尿以利药物排泄，输新鲜血和应用维生素C，必要时采用人工呼吸，并积极防治心搏骤停。

2.3 血液灌流的护理若经常规中毒抢救效果不明显时，同时并出现意志障碍及昏迷，应及时安排血液灌流，需立即建立血液透析通路，在确定穿刺成功后同时血流量充分时，连接灌流器，在此阶段血透护理人员因加强巡视，防止管路出现扭曲、移位、脱出等，观察管路有无凝血，并及时报告医生。

并密切观察其生命体征的变化（T 、P、 R、 BP）及尿量的变化，并做好记录供临床医生参考。

：（1）密切观察患者的神志、瞳孔、面色、BP、P、R、T、SPO2、尿量，灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，因此，应补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌流。

（2）密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血可能，可用鱼精蛋白对抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。

（3）密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。

（4）密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁病人可遵嘱适当使用镇静剂。

（5）观察病人肢端颜色及皮温，适当调高室温，加盖被保暖。

（6）定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。

2.4 心理护理在临床中有不少患者因一时的冲动而自服有机磷农药，对于这些患者因加强心理疏导，给予关心，并与患者家属沟通好，避免精神刺激患者，减轻患者心理负担，合理安排患者的日常生活，并鼓励患者积极参加社交活动，培养健康的兴趣爱好，帮助患者恢复内心的平衡，勇敢的面对现实，树立重新生活的信心。

对于在农业生产中中毒的患者因加强宣教工作，加强对自身的保护，如戴口罩和穿长衣裤喷洒农药。

在与患者沟通中，护士要主动、热情、大方、充满信心和自信，学会良好的沟通交流技巧，护士只有在不断加强自身专业知识同时学习心理学知识，这样可更好的达到预期的护理效果[2]。

3.护理要点总结3．1 病情观察定时观察生命体征观察神志状态、瞳孔大小及肺部罗音、尿量及呼吸困难发绀情况，全血胆碱酯酶活力测定结果，以便及时了解治疗护理效果，写出病情报告。

密切观察病情，每5～15min 测一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人肌力的情况。

中间型综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死[3]，最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。