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（2017年县医院适用版（一）适用对象。
第一诊断为真菌性角膜溃疡（ICD10码H16.808）行角膜清创术或联合结膜覆盖术（ICD9-CM3编码10.44）（二）诊断依据。
1.症状：眼红、磨痛、流泪、视力下降等症状，角膜外伤史；2.角膜溃疡病灶特征：可见菌丝苔被，伪足，卫星灶，免疫环，内皮斑，前房积脓等；3.相关眼部检查：视力、眼压、裂隙灯、角膜刮片、真菌培养、真菌药敏试验、共聚焦显微镜等。
（三）治疗方案的选择。
4.非手术治疗：全身静脉注射氟康唑氯化钠注射液，局部应用抗真菌眼药水频繁点眼，如有前房积脓需全身联合使用抗菌药物治疗；5.手术治疗：溃疡灶无缩小或继续加重者，溃疡或感染的深度小于1/2角膜厚度，可行角膜清创或联合结膜覆盖术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合真菌性角膜溃疡疾病编码（H16.808）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2天。
检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图；（4）检查视力、眼压、裂隙灯、共聚焦显微镜（根据医院条件可选）、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、真菌培养、真菌药敏试验。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据患者病情合理使用抗菌药物；2.选用抗菌药物滴眼液，根据病情调整用量；3.病情严重者全身应用抗生素。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：局麻（病人不能配合手术时可进行全麻）2.术中用耗品：缝线、一次性角膜刀3.术中用药：无4.输血：无（九）术后住院恢复4天。
1.必需复查的检查项目：视力、裂隙灯、眼前节照相。
2.术后用药：1）局部应用抗真菌药物。
严重者（如有前房积脓）需全身联合使用抗菌药物治疗；2）局部非甾体消炎药物；3）出现继发青光眼时局部或全身降眼压药物；4）抗菌药物：按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》执行，结合患者病情合理使用抗菌药物。
0.2%氟康唑注射液前房冲洗治疗真菌性角膜炎李贵刚;王娟;徐玲娟;胡维琨;胡军;张虹;李新宇【摘要】目的观察0.2%氟康唑注射液前房冲洗术对真菌性角膜炎治愈率的影响,评价0.2%氟康唑注射液前房冲洗治疗真菌性角膜炎的有效性及安全性.方法回顾性分析2012年6月至12月真菌性角膜炎患者22例(22只眼),根据是否采用0.2%氟康唑注射液前房冲洗术分为2组.对患者手术前后眼前节彩色照片、眼前节OCT、共焦激光显微镜、真菌刮片镜检结果等进行分析,以临床治愈率作为指标评价两组间疗效的差异.结果前房冲洗组患者病情比对照组重,表现为溃疡面积大,浸润深,前房积脓多.随访时间2~6个月内前房冲洗组感染控制率为100%(6/6),对照组为75%(12/16).5只眼行0.2%氟康唑注射液前房冲洗术患者术中发生虹膜表面出血,均在停止操作后自动止血,术后3 d内完全吸收,随访过程中没有发现角膜内皮失代偿等并发症.结论0.2%氟康唑注射液前房冲洗术有助于控制真菌性角膜溃疡的感染,可以作为真菌性角膜炎治疗的有效手段.【期刊名称】《临床眼科杂志》【年(卷),期】2013(021)004【总页数】3页(P341-343)【关键词】真菌性角膜炎;氟康唑注射液;前房冲洗【作者】李贵刚;王娟;徐玲娟;胡维琨;胡军;张虹;李新宇【作者单位】430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科;430030,武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科【正文语种】中文真菌性角膜炎是目前我国第一位的致盲性角膜病，由于各级医院诊治水平的参差不齐，缺乏有效的治疗药物，角膜供体来源不足等原因，是临床比较棘手的一类眼病，探索有效的治疗手段非常必要[1-4]。
真菌性角膜炎的诊疗体会摘要：目的：探讨真菌性角膜炎的诊断与治疗。
方法：对23例真菌性角膜炎患者的病例进行整理和分析。
结果：治愈19例，占83%，好转4例，占13%，无效1例，占4%。
结论：详细询问病史，及早行涂片镜检，氟康唑多途径给药辅以角膜营养，取得比较好的疗效。
关键词：角膜炎；真菌；诊疗【中图分类号】r772.21【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0185-01真菌性角膜炎是一种由致病菌引起的致盲率极高的感染性角膜病。
真菌性角膜炎在临床上起病相对缓慢、病程迁延不易早期诊断而且容易误诊，常因诊断不及时和治疗不当而造成角膜穿孔失明，严重时导致眼球摘除。
自20世纪以来随着发病率的逐年增高，危险性也越来越受重视。
在我国常见的致病菌主要是镰孢菌属、曲霉菌属、青霉菌属、念珠菌属、酵母菌等[1]。
发病情况南方多于北方，夏秋农忙季节较多，农民占多数。
1资料与方法1.1临床资料：本组23例，男16例、女7例，年龄16-58岁，均为单眼发病，其中农民20例、城市居民3例，发病前曾有较明显的植物性外伤18例，戴角膜接触镜者2例，3例原因不明。
1.2眼部情况：右眼15例、左眼8例患眼视力：光感至0.1不等。
临床表现：所有病例均有一定程度的眼痛、畏光、异物感、流泪等刺激症状，角膜呈灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌抗原抗体反应形成免疫环，有的可见“伪足”或“卫星灶”，其表面的坏死组织无粘性易于刮除。
角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有粘稠的前房积脓。
1.3临床诊断：根据角膜外伤史，结合角膜病灶的特征，作出初步诊断，确诊需要实验室检查。
作者采用涂片法，具体操作是表面麻醉后，用无菌园刀片刮除角膜表面的坏死组织后刮取溃疡边缘和底部的坏事组织，将刮取组织经10%koh涂片在显微镜下检查真菌菌丝或/和孢子，阳性即可诊断真菌感染。
对镜检阴性者结合角膜外伤史，典型的临床症状及抗真菌药物治疗有效可帮助诊断。
眼科学主治医师分类模拟题2019年(5)(总分100, 做题时间90分钟)A1型题1.匐行性角膜溃疡的病原体______• A.单疱病毒• B.肺炎双球菌• C.绿脓杆菌• D.衣原体• E.淋球菌SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:B肺炎双球菌性角膜溃疡不太大，约3～5mm，向一个方向进行，故称匐行性(Serpiginous)角膜溃疡。
2.细菌性角膜炎中首选万古霉素的病原体有______• A.耐甲氧西林葡萄球菌• B.链球菌• C.淋球菌• D.肺炎双球菌属• E.绿脓杆菌SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:A3.最常见的前部角膜营养不良是______•**营养不良B.地图-点状-指纹状营养不良• C.格子状营养不良• D.中央云雾状营养不良• E.大泡性角膜病变SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:BMeesmann营养不良为角膜上皮内囊肿，罕见；格子状营养不良、中央云雾状营养不良为角膜基质营养不良，大泡性角膜病变发生于角膜内皮层。
4.以下为色素沉着于角膜内皮层的是______•**梭形色素沉着•**环•**环•**线**线SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:AKrukenberg梭形色素沉着在角膜内皮层有棕色素素沉着，呈纵形纺锤状，多见于老年人。
色素来自变性的虹膜，由于房水热对流而形成纺锤状；Fleischer 环：为圆锥角膜的一种体征，在角膜圆锥基底上皮细胞中含铁血黄素，呈棕黄色环；K-F环：肝豆状核变性患者角膜后强性层有棕黄色环：Stocker线：翼状胬肉头端前沿角膜上有棕黄色线；Ferry线：抗青光眼手术的滤枕角膜缘处弧形棕色细线。
5.板层角膜移植的禁忌证______• A.顽固性角膜溃疡• B.角膜穿通伤• C.复发性胬肉• D.角膜缘肿瘤• E.沙眼性角膜混浊SSS_SIMPLE_SINA B C D E分值: 2答案:B板层角膜移植适用于未损伤后强性层的病变。
眼科常见疾病的鉴别诊断（上）⽩内障专科⾮先天性⽩内障【鉴别诊断】：1. 糖尿病性⽩内障：患者有糖尿病病史，⽩内障发⽣较早，进展较快，容易成熟。
眼科检查除⽩内障外眼底常常伴有微⾎管瘤，出⾎或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。
2. 并发性⽩内障：是指眼部炎症或退⾏性病变（虹膜炎、视⽹膜⾊素变性、⾼度近视、青光眼及眼部⼿术史等）引起的⽩内障。
在裂隙灯下能见到后囊膜下⽪质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、绿⾊颗粒。
或⽩内障成核型混浊。
该患者与此不符，可排除。
3. 先天性⽩内障：多见于⼉童，往往有家族遗传病史，发病时间⼀般早于年龄相关性⽩内障，可能伴发眼部其他异常。
晶体混浊为特征性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可排除。
4. 外伤性⽩内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体混浊外常可见到前房出⾎，⾓膜或巩膜裂⼝或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。
5. 药物性⽩内障：长期服药史或化学性药品接触史。
与此类相关的常见药物有⽪质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。
先天性⽩内障【鉴别诊断】：1. Coats病：多发⽣于6岁以上男性⼉童少年，病程较长，发展较慢。
视⽹膜⾎管⼴泛异常扩张，常伴有⾎管瘤，视⽹膜下形成⼤⽚⽩⾊渗出，常伴有出⾎和胆固醇结晶，进⽽继发视⽹膜脱离⽽呈⽩⾊瞳孔，该患者与此不符，可排除。
2. 早产⼉视⽹膜病变：多发⽣于接受过持续⾼浓度氧⽓治疗的早产⼉，常在⽣后2－6周双眼发病，晚期玻璃体内⾎管增⽣，结缔组织形成，牵引视⽹膜形成皱褶，重则晶体后可见机化膜，该患者与此不符，可排除。
3. 原始玻璃体增⽣症：本病为眼部先天异常，见于⾜⽉产婴⼉，90％以上为单眼发病，表现为晶体后⾯有较厚的灰⽩⾊结缔组织并伴新⽣⾎管，多伴有⼩眼球，浅前房，瞳孔异常等，该患者与此不符，可排除。
斜弱视专科恒定性外斜视外斜视⾓较恒定，斜视⾓较⼤，各诊断眼位斜视⾓相等。
查视力恢复情况等。
结果２０例患者均成功行前房穿刺冲洗联合角膜移植手术并保存眼球，其中１１只眼（１１例真菌性角膜溃疡）接受了穿透性角膜移植，９只眼（４例细菌性角膜溃疡，５例真菌性角膜溃疡）行板层角膜移植。
１１例接受穿透性角膜移植的患者中１０例采用角膜中期保存液保存供体角膜，另１０例患者采用甘油脱水冷冻保存供体角膜（图１）。
一、角膜刮片、培养及共焦显微镜检查结果１．角膜刮片：１６例诊断为真菌性角膜炎患者中１５例（９４％）角膜刮片查见菌丝，角膜刮片真菌培养１３例（８１％）阳性，其中９例为镰刀菌，４例为曲霉菌。
４例诊断为细菌性角膜炎患者中ｌ例（２５％）角膜刮片查见革兰阴性杆菌；细菌培养３例（７５％）阳性，均为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。
２．细菌和真菌培养：１６例诊断为真菌性角膜炎的患者于手术中取下的角膜片真菌培养１４例（８８％）阳性，其中１０例为镰刀菌，４例为曲霉菌，角膜片细菌培养２例（诊断为真菌性角膜炎的患者）阳性，分别为葡萄球菌哑种和表皮葡萄球菌；诊断为细菌性角膜炎的患者角膜片细菌培养均为阴性。
３．共焦显微镜检查：１６例诊断为真菌性角膜炎的患者中１２例行共焦显微镜检查，１０例（８３％）查见菌丝伴有大量炎性细胞浸润；４例细菌性角膜炎患者的共焦显微镜检菌丝均为阴性，查见大量炎性细胞浸润。
二、围手术期并发症１．术中并发症：１ｌ例患者手术过程中出现虹膜出血，手术过程中未行特殊处理，形成前房后无活动性出血。
手术中未出现暴发性脉络膜出血或眼内容物脱出者。
２．术后并发症：８例患者发生部分虹膜后粘连，５例粘连范围小于３个钟点位，３例大于３个钟点位；４例患者出现一过性眼压高，给予前房放液和局部应用０．５％噻吗洛尔眼液后逐渐缓解，手术后１个月未发现继发青光眼持续眼压高的患者。
５例患者手术后前房内见２—５ｍｉｌｌ积血，给予全身应用注射用血凝酶ｌＵ肌肉注射１次，半卧位，３—７ｄ后４例患者积血吸收，１例患者行前房冲洗后积血清除。
