心律失常室速和室上速的鉴别

室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。

如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。

本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。

1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。

可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。

电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。

若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。

起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。

Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。

实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。

首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。

需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。

（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。

心律失常习题及答案01.为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选( )A.外科手术B.射频消融治疗C.抗心动过速起搏器D.长期服用有效药物E.自动心脏复律除颤器02.阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选( )A.静滴利多卡因B.静注维拉帕米C.口服苯妥英钠D.静滴10%氯化钾E.口服美西律03.阵发性室上性心动过速的发生机制主要是( )A.心肌缺血B.折返机制C.高血压病D.感染性心内膜炎E.洋地黄中毒04.室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是( )A.利多卡因B.胺碘酮C.同步电复律D.人工起搏超速抑制E.压迫颈动脉窦05.经首次电除颤未消除心室颤动的最佳处理是( )A.连续以更高级别的能量进行电除颤2次B.连续以更高级别的能量进行电除颤3次C.连续以同样级别的能量进行电除颤3次D.连续以同样级别的能量进行电除颤2次E.进行2分钟心肺复苏后再次电除颤06.洋地黄治疗心房纤颤的机制主要是( )A.缩短心房有效不应期B.减慢房室传导C.抑制窦房结D.直接抑制心房纤颤E.延长心房不应期07.心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在( )A.1.0-1.9B.2.0-3.0C.3.1-3.5D.3.6-4.0E.>4.008.最有助于提示室性心动过速的依据是( )A.QRS波群宽大畸形B.心律规则C.心室夺获D.P波消失E.ST段下斜型压低09.转复长QT间期所致尖端扭转型室速( )A.肾上腺素B.利多卡因C.普罗帕酮D.硫酸镁E.胺碘酮10.女，39岁，突发心悸1小时，伴喘憋，既往有扩张性心肌病、慢性心力衰竭病史。

窦性心动过缓3年，心率50-60次/分。

查体：T 36.3℃，P 96次/分，BP 150/70mmHg，心率160次/分，律不齐，S强弱不等，双肺可闻及湿啰音。

该1患者喘憋的最可能诱因是( )A.心房颤动B.电解质紊乱C.感染D.过敏E心肌炎11.男，40岁，突发心悸伴头晕、大汗10分钟。

心律失常[单项选择题]1、对于主动性异位心律，下列哪项不正确（）A.阵发性房性心动过速B.室性期前收缩C.心室颤动D.心房颤动E.预激综合征参考答案：E[单项选择题]2、室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止室性心动过速发作应首选（）A.利多卡因B.普鲁卡因胺C.食管调搏超速抑制D.电复律E.胺碘酮参考答案：D[单项选择题]3、急性心肌梗死出现无脉性室性心动过速时，治疗首选（）A.利多卡因B.胺碘酮C.普鲁卡因胺D.索他洛尔E.电复律参考答案：E[单项选择题]4、短QT综合征唯一有效的治疗方法为（）A.基因治疗B.抗心律失常药物治疗C.导管射频消融D.置入心脏复律除颤器E.手术治疗参考答案：D[单项选择题]5、下列符合二度Ⅰ型窦房阻滞的心电图特征的是（）A.窦性PP间期逐渐延长，最后发生房搏脱漏B.P波脱漏后出现长PP间期，其长度等于其前连续两个：PP间期之和C.P波脱漏后出现长PP间期，其长度等于任何两个PP间期之和D.PP间期逐渐缩短，直至出现一次长的：PP间期，长间期短于基本PP间期的2倍E.P波脱漏后出现长PP间期，其长度等于任何两个短的。

PP间期之和参考答案：D[单项选择题]6、心律失常的治疗组合中，下列错误的是（）A.三度房室传导阻滞伴短阵室性心动过速--心内膜心室起搏B.预激综合征伴心房颤动--毛花苷C静脉注射C.频发多源性室性期前收缩成对出现或RoD.伴有严重血流动力学障碍的室性心动过速--同步直流电复律E.窦性心动过缓伴室性期前收缩--阿托品参考答案：B[单项选择题]7、下列情况为应用洋地黄的适应证的是（）A.高度房室传导阻滞，心功能Ⅳ级B.肥厚型梗阻性心肌病，心功能Ⅱ级C.预激综合征伴心房颤动及急性左心衰竭D.急性心肌梗死24小时后发生室率过快的心房颤动E.重度二尖瓣狭窄伴窦性心动过速及急性肺水肿参考答案：A[单项选择题]8、男性，48岁，心悸1小时，查体：BP60／20mmHg，神志淡漠，心电图示室性心动过速，此时应立即（）A.利多卡因静脉注射B.胺碘酮静脉注射C.维拉帕米静脉注射D.非同步直流电复律E.同步直流电复律参考答案：E参考解析：患者已发生严重的血流动力学障碍，应立即同步直流电复律。

室速和室上速的鉴别要点在临床心电图检查中，室速（Ventricular Tachycardia，VT）和室上速（Supraventricular Tachycardia，SVT）是较为常见的心律失常类型。

由于两者在心电图上表现相似，因此需要通过鉴别要点来正确地区分室速和室上速。

本文将介绍室速和室上速的鉴别要点。

一、心电图波形特点1. P波形态在心电图中，P波是判断室速和室上速的重要指标之一。

在SVT中，P波通常正常且形态规则，可以与QRS波相分离。

而在VT中，P波可能无法辨识，或者与QRS波融合在一起，使形态不规则。

2. R波宽度在室速中，QRS波宽度通常较宽（＞0.12s），象限图呈现典型的宽QRS波；而在室上速中，QRS波通常较窄（＜0.12s），象限图显示典型的窄QRS波。

3. 心室逆行传导当QRS波呈宽大畸形时，室速可以通过辨别心室逆传激动的存在来鉴别。

如果在QRS波以前出现逆行P波，且该P波与窦性P波相一致，则可能为室上速。

而在室速中，逆行P波通常无法辨认或形态不一致。

二、心电图节律特征1. 心室率在鉴别室速和室上速时，观察心室率是很重要的一点。

室速通常具有较为显著的心动过速特征，例如心室率＞100 bpm，甚至＞200 bpm。

而室上速的心室率通常不超过180 bpm。

2. 心室起搏点观察心室起搏点也有助于鉴别室速和室上速。

在室速中，心室起搏点通常位于心室下部，QRS波宽度增宽，在V1导联呈现典型的R波倒置图形。

而在室上速中，心室起搏点通常位于心室上部，QRS波形态正常。

三、心电图其他特征1. 晕厥病史观察患者的病史，尤其是晕厥病史有助于鉴别室速和室上速。

室速通常伴随心室功能异常，且尤其在临床上引起晕厥的机会较多。

而室上速一般情况下并不引起明显晕厥症状。

2. 药物反应某些药物对室速和室上速的治疗作用不同，因此观察患者是否对药物有反应也是鉴别二者的重要指标之一。

例如，Ⅰ类抗心律失常药物（如利多卡因）对室速的治疗效果明显，而对室上速的治疗效果有限。