室速的诊断及鉴别诊断

阵发性室上性心动过速包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。

多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。

情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。

【入院评估】一、病史采集要点1．现病史（1）详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。

主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。

（2）心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

（3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。

（4）目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。

3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。

4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。

二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。

2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。

三、诊断与鉴别诊断要点1．诊断要点（1）各种年龄均可发病，多见于年轻人。

不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。

（2）多为突然发作、突然中止。

如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。

发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。

（3）体征心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。

室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。

迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。

方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。

结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。

因而，准确诊断直接影响治疗效果。

结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。

关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。

主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。

病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。

心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。

1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。

1.3电解质水平如低血钾。

1.4使用影响心室复极的药物。

2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。

2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。

2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。

3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。

室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。

主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。

阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。

其特点是突然发作突然停止。

发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。

发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。

有时当医生赶到，病人已终止发作了。

心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。

多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。

室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。

室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。

室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。

诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。

室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。

（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。

（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。

（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。

室性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介室性心动过速应该做哪些检查，常用的室性心动过速检查项目有哪些。

以及室性心动过速如何诊断鉴别，室性心动过速易混淆疾病等方面内容。

*室性心动过速常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、脉率*一、检查1、体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。

有基础心脏病或心率200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。

2、辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。

发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。

心脏超声能明确心脏基础疾病。

①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽。

②T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。

③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多形室速。

④信访率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获心电图是诊断室性心动过速的重要受，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别，比较困难，必须综合临床病史，体检、心电图、对治疗措施的反应等仔细加以区别。

3、心电生理检查：心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。

若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H)，通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。

室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值(因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传)。

由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。

心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。

*以上是对于室性心动过速应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看室性心动过速应该如何鉴别诊断，室性心动过速易混淆疾病。

室性心动过速室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。

室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。

多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。

尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群的主波方向向相反方向逆转一次。

按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学障碍。

持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人已有意识丧失，需紧急电复律。

【入院评估】一、病史采集要点1．现病史详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。

主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。

心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。

目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。

3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。

4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。

二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。

2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。

三、诊断与鉴别诊断要点（一）诊断要点1.临床表现症状包括心悸，呼吸困难，心绞痛，头晕，接近晕厥或晕厥。

（2）体征包括颈静脉搏动，不规则的巨A波，S1强弱不等，低血压或心力衰竭的表现。

2.心电图特征连续发生的3个或以上的室性早搏为室速。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。

室性心动过速与室上性心动过速1.诊断主要依据临床症状和心电图表现。

2.病情危重指标无器质性心脏病的室速，特别是非持续性室速一般预后良好。

器质性心脏病患者的室速，特别是持续性室速和尖端扭转型室速预后不良，是猝死发生的常见原因之一；频发、快速、复杂或伴有血流动力学异常的室速预后较差；严重器质性心脏病者的室速和某些原发不稳定性患者发生的室速预后更差，可导致患者死亡。

3.鉴别诊断(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别。

1)支持室上性心动过速伴差异性传导的表现有：①增强迷走神经紧张度可使心动过速减慢或终止。

②起始有提早的P波。

③RP间期（100ms。

④P，和QRS速率和节律的关系提示心室激动取决于心房冲动的发放。

⑤导联QRS波群呈rSR和rSR型。

⑥长一短周期顺序。

2)支持室性心动过速的表现有：①室性融合波。

②心室夺获波。

③房室分离或室房阻滞。

④P波和QRS速率和节律关系提示心房激动来自窦房结或室房逆传。

⑤QRS为右束支阻滞图形时QRS140ms。

⑥QRS呈左束支图形时，QRS160ms。

⑦胸前导联正向同向性。

⑧极度电轴左偏（90。

—180°)。

⑨左束支阻滞加上电轴右偏。

⑩心动过速时的宽QRS图形不同于窦性心律时存在的束支阻滞时的QRS波。

-心动过速QRS为左束支阻滞图形时，自Vi的QRS起点至S最低点70ms；S波粗钝。

(2)阵发性室性心动过速与心室扑动的鉴别。

心室扑动的频率较阵发性室性心动过速快，且前者QRS波群与ST-T不能分开，而后者可以分开。

(3)预激综合征并发心房颤动与室性心动过速的鉴别。

见心房颤动的鉴别【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。

2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。

3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。

室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。

鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。

【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。

【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。

图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。

全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。